肝破裂護(hù)理查房時間：2013年9月3日星期日地點：病房及護(hù)士辦公室主查人：曹魯梅記錄人：王青參加人數(shù)：12人病人姓名：洪建平住院號：491933診斷：肝腫瘤破裂出血查房內(nèi)容：曹魯梅：大家好！近期我科收治一例飲酒后跌倒致使肝挫裂傷、肝腫瘤破裂傷的患者,入院時我們有年輕護(hù)士提出質(zhì)疑，肝臟這么容易外傷么，是不是很嚴(yán)重？帶著這樣的問題，我們來為了更加快速有效的救治此類病人，我們打算利用今天的時間進(jìn)行肝破裂傷病人的護(hù)理查房，主要目的有三：了解掌握本病，能針對性做好術(shù)前護(hù)理、病情觀察方面掌握本病術(shù)后護(hù)理及觀察要點健康教育、食療及其心理護(hù)理了解腹腔穿刺相關(guān)知識（全體護(hù)士到病人床邊，護(hù)理體檢，主要了解病人一般情況、切口、引流等情況）曹魯梅：洪建平你好，現(xiàn)在是手術(shù)第7天，您現(xiàn)在感覺怎么樣了，昨晚睡得好嗎？病人：比前幾天好多了，活動也有點力氣了，謝謝你們護(hù)士小姐啊，你們幫我撿回一條命。曹魯梅：這是我們應(yīng)當(dāng)做的，看到您現(xiàn)在恢復(fù)得這么好，我們更高興。現(xiàn)胃口如何，昨天吃了些哪些東西，吃了幾次？病人：胃口很好，不敢多吃，就吃些稀飯、爛面條、小混沌，吃了5-6次，你們告訴我要少食多餐，不敢多吃曹魯梅：早晨下床活動了吧，我來看看您切口情況，不錯，沒有液體滲出，現(xiàn)在還有一根引流管在身上，活動時要注意點。我看了我們夜班同事記量的引流量都是正常的，您不要太擔(dān)心。舌頭伸出來讓我看看（順于搭脈）病人：你們護(hù)士都很負(fù)責(zé)任，我很放心，就是活動時感覺管子靠近傷口地方還是有點痛。曹魯梅：我能理解，是的，過幾天引流管拔掉就好了，你要加油啊。對了，我們教你按壓腿部足三里、血海、涌泉等穴緩解疼痛感，您感覺效果怎么樣？病人：效果是有的，有時候會忘掉，還是那么好，一直在幫我按摩止痛，我最怕打針了。曹魯梅：我們會一如既往的，您安心休息，過會我再來看您。返回護(hù)士辦公室。曹魯梅：我們剛才看了病人目前的一般情況，現(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士史月萍簡要介紹病史。史月萍：患者洪建平，男，34歲，南京人，本科文化，自由職業(yè)者，已婚，育一女，適齡婚育，配偶及女兒體健，自費，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好。既往有“甲型肝炎”病史，小時候發(fā)現(xiàn)有“青霉素'、“柴胡”過敏史，使用后表現(xiàn)為全身皮膚發(fā)紅?；颊?月25日晚飲酒后跌倒出現(xiàn)上腹部疼痛，進(jìn)行性加重，放射至雙側(cè)肩背，伴腹瀉，無發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐。認(rèn)為是急性胃腸炎，自行服用止瀉藥。26日腹痛不減，遂至本院急診就診，就診時腹腔抽出暗紅色液體，急查腹部B超示：肝占位伴腹腔積液，原發(fā)性肝癌破裂出血可能；兩對半提示乙型肝炎。腹腔內(nèi)探查見中等量液暗區(qū)；膽囊毛糙；胰腺、脾臟未見明顯異常。遂由急診收住入院。入院時：患者神志清，急性面容，右上腹痛明顯，右腹股溝區(qū)穿刺處敷料外觀干燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，證屬氣滯血瘀。納食少，夜寐一般。入院后醫(yī)生下達(dá)病危通知，積極.完善相關(guān)檢查，即刻在全麻下行急診手術(shù)治療。手術(shù)名稱為：剖腹探查+肝右葉腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)積血約800ml，肝臟呈肝硬化改變，右側(cè)腹腔粘連，肝右后葉腫瘤（第丑段、部分V段），大小約8X7X6cm，表面破裂出血，脾臟輕度腫大，胃、膽囊、胰腺、大小腸、盆腔未見明顯異常。術(shù)中診斷：右肝癌伴破裂出血。手術(shù)行右肝腫瘤切除術(shù)（第丑段+部分V段）。術(shù)程順利。術(shù)后予頭孢唑肟、奧硝唑預(yù)防感染，蘭索拉唑抑酸及醋酸去氨加壓素止血、護(hù)肝、補(bǔ)液、對癥支持治療，注意觀察生命體征、雙套管沖洗及引流情況。8月27日停心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度，停雙套管持續(xù)沖洗，予其霧化吸入，8月28日予其停保留導(dǎo)尿管，目前治療天興、天晴甘美保肝，補(bǔ)液治療，半流質(zhì)飲食。介紹完畢。曹魯梅：剛才史月萍匯報了病史，大家看看還有什么需要補(bǔ)充么？馬菁：患者是自由職業(yè)者，說沒有時間去體檢，有近兩年沒有體檢了，而且她知道自己小時候得過甲肝，兩對半結(jié)果顯示乙肝，最近兩年還是頻繁應(yīng)酬，幾乎每天都要喝酒，而且每次必醉，說明他的健康意識不夠。曹魯梅：馬菁補(bǔ)充很好，是的，急、慢性肝炎一肝硬化一肝癌就是肝癌三部曲，慢性肝炎還可不經(jīng)過肝硬變階段直接導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。這個病例聽起來很復(fù)雜，實際上這就是我們外科常見的急腹癥之一-內(nèi)臟破裂出血。曹魯梅：首先我們來共同學(xué)習(xí)下肝破裂相關(guān)知識。張文靜：肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，占各種腹部損傷中約占12%--20%，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。原有肝硬化與慢性病變時發(fā)生率更高。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。癥狀和體征肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后.血液有時可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血（即膽道出血）。B超檢查是診斷肝破裂的首選方法。病理生理肝外傷的病理分類：肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整；中央型裂傷治療：（一）手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏還是建立通暢的引流。（二）非手術(shù)治療的指征:入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷為輕度（I?II度）。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點：曹魯梅：張文靜說得很完善，我補(bǔ)充一下，這是肝臟相關(guān)的急腹癥，還有脾、腎臟，常見的受損內(nèi)臟依次為：脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率低。本病例在醫(yī)療診斷中首要的就是創(chuàng)傷性休克，右肝癌伴破裂出血，肝挫裂傷。我們先就這些診斷提出一些相應(yīng)的護(hù)理診斷吧？各位誰先來？好，請王青先來。還有誰要補(bǔ)充的？還有要補(bǔ)充的嗎？好，我們總結(jié)一下我們提出的這些護(hù)理診斷有：1、 疼痛與腹部損傷有關(guān)。2、 體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血，滲出有關(guān)。3、 焦慮與恐懼與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)。4、 有受傷的危險與煩躁不安有關(guān)。5、 潛在并發(fā)癥腹腔感染、腹腔膿腫和出血6、 個人應(yīng)對能力失調(diào)與缺乏相關(guān)的應(yīng)對知識、方法及疾病相關(guān)保健知識有關(guān)。7、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。8、 組織灌注量改變與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致心肺腦腎及外周組織血流減少有關(guān)。9、 預(yù)感性悲哀與擔(dān)心疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)曹魯梅：針對這些護(hù)理診斷，我們將對應(yīng)采取哪些護(hù)理措施呢？我們從分術(shù)前和術(shù)后分別來談。有誰先談一下？崔琪：術(shù)前心理護(hù)理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài)，怕手術(shù)影響以后工作及生活等，增加心理壓力。護(hù)士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感，以自信的語言介紹病情及成功救治的病例，給患者以安全感;進(jìn)行護(hù)理操作時，動作輕柔，技術(shù)熟練取得患者的信任，使其積極配合治療和護(hù)理工作。同時講明手術(shù)的必要性和緊迫性，使其順利配合麻醉及手術(shù)。曹魯梅:還有要補(bǔ)充的嗎？仔細(xì)考慮一下，這是一位需要做手術(shù)治療的患者，那么我們是不是應(yīng)當(dāng)作一些相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備?應(yīng)該做哪些呢？蔡暉：術(shù)前準(zhǔn)備:在補(bǔ)液抗休克的同時，每30-60分鐘測量生命體征一次，尤其患者更換體位時,要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，這個病人入院后我們即刻給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度，并立即囑患者禁食，迅速進(jìn)行備皮、備血、胃腸減壓、備胃管，協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物、備血,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等，盡量縮短就診全手術(shù)的。曹魯梅：好，蔡老師補(bǔ)充得很完善，是蔡老師進(jìn)行的術(shù)前準(zhǔn)備，也為病人爭取了時間，也充分體現(xiàn)出一個高年資的業(yè)務(wù)素質(zhì)，因為她對這個疾病非常了解。下面再來談?wù)勑g(shù)后護(hù)理吧。哪位想說一下？柏安秀：1.病人安置病人手術(shù)結(jié)束回到病室后，給予平臥位，囑其頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。保持胃腸減壓管、膈下雙套管、保留導(dǎo)尿管、鎮(zhèn)痛泵、中心靜脈導(dǎo)管等各引流管通暢，標(biāo)識在位，以免混淆。6小時后、待血壓脈搏平穩(wěn)后改為低半臥位，切口用腹帶加壓包扎加腹帶，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又有利于呼吸及引流。鼓勵病人勤翻身多活動，為其為其按壓足三里、血海、涌泉等穴促進(jìn)下肢血運，預(yù)防腸粘連。鼓勵患者咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。遵醫(yī)囑予以霧化吸入治療。做好急救準(zhǔn)備:備齊各種急救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車等，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志的變化，并準(zhǔn)確記錄，準(zhǔn)確記錄液體的出入量,如有異常及時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生治療。吸氧:術(shù)后間斷低流量吸氧，保持呼吸道通暢,有利于增加肝細(xì)胞血氧含量，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。腸外營養(yǎng)的護(hù)理曹魯梅：是的，術(shù)后各種引流管的護(hù)理，引流管包括胃腸減壓、腹腔外引流、腹腔沖洗管、保留導(dǎo)尿管、深靜脈置管等，尤其是（1）胃腸減壓要妥善固定，防止脫落和曲折。保持通暢可避免腸脹氣,減輕腹壁脹力，有利靜脈血回流,使門靜脈的血量增加，提高肝臟營養(yǎng)物質(zhì)和氧的供應(yīng)量，有利于肝臟和創(chuàng)口愈合。（2）腹腔引流管減少腹腔感染、膽汁性腹膜炎。充分有效的腹腔外引流,并保持引流通暢，是促進(jìn)傷口愈合、防止術(shù)后并發(fā)殘余膿腫的重要措施。腹腔引流管既起治療作用，又是觀察病情變化的有效措施。（3）深靜脈置管，穿刺處每周更換1?2次敷料，輸液完畢正壓封管。妥善固定，避免脫出。這是病人禁食期間進(jìn)行腸外營養(yǎng)的重要保證。大家有沒有補(bǔ)充？黃福霞：還有術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理，如再出血、肺部感染、膈下膿腫、膽?zhàn)?，還要觀察術(shù)后常見不適的護(hù)理：比如疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹曹魯梅：黃老師講得很詳細(xì)，這些都是我們普外科常見的問題，再次我們不過多贅述。這次我們更加強(qiáng)調(diào)的是天人合一的整體護(hù)理觀，其中包括生活護(hù)理、治療處置、心理護(hù)理和教育指導(dǎo)。針對這個病人，我們還應(yīng)做些什么？請董老師跟我們說說，這方面也是我們董老師一直做得非常好的典范。董艷萍：1、 術(shù)后心理護(hù)理:外傷性肝破裂患者術(shù)后身體虛弱，對于術(shù)后正常的機(jī)體反應(yīng),如吸收熱、疼痛、腹脹等認(rèn)識不足不敢咳嗽、翻身,不敢床上活動;部分患者自感肝臟已破損,對今后的生活自理能力、工作能力等產(chǎn)生悲觀認(rèn)識。這個病人是急診手術(shù)，術(shù)中未進(jìn)行預(yù)防性化療，肝癌的轉(zhuǎn)移速度很對，一般不超過3年，預(yù)后不容樂觀，針對這些我們要進(jìn)行耐心細(xì)致的安慰解釋工作，消除其顧慮，經(jīng)常到患者床邊詢問,仔細(xì)傾聽患者的不適癥狀，及時檢查，并給予相應(yīng)處理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:術(shù)后一般需要臥床休息5?15d,適當(dāng)增加活動量,但避免過早離床活動，防止誘發(fā)活動性出血。術(shù)后一般采取半坐臥位,有利于呼吸及胸膜腔引流，減少毒性物質(zhì)的吸收，防止膈下膿腫的發(fā)生;加強(qiáng)口腔護(hù)理。為預(yù)防長期臥床患者的深靜脈血栓。鼓勵病人臥床期間進(jìn)行肢體主動和被動運動，如每小時10次的自主伸屈活動，或被動按摩肌肉、屈腿伸腿等，促進(jìn)靜脈血回流防治血栓形成。避免就坐，坐時避免蹺腳，臥床是膝下墊小枕。以免妨礙血液循環(huán)。曹魯梅：董老師說得很詳細(xì)。病人在禁食期間一直由靜脈補(bǔ)給能量、水及電解質(zhì)，現(xiàn)在可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食低脂肪、高蛋白、高維生素等高熱量飲食，以促進(jìn)受傷肝細(xì)胞的恢復(fù)和再生。如何有針對性進(jìn)行辨證施膳，請蔡老師給我們歸納一下。蔡暉：病人現(xiàn)舌苔黃膩，脈弦，屬于濕熱蘊結(jié)型，可經(jīng)常食用三筍一一萵筍、竹筍、蘆筍，因其保肝防癌作用明顯，推薦四個食療方：1、 平菇、猴頭菇各60克，瘦豬肉或烏雞各200克，加竹筍600克切成片，用文火燉熟，以起清熱解毒利濕之功。2、 鮮蘆筍煮熟后涼拌著吃，早晨或是睡前各食用1次；也可用蘆筍根每天5?10克，用水煎湯代茶飲用，3個月為1個療程，中途不能間斷。桃仁米粥組成：桃仁20克，粳米50克。用法：桃仁洗凈，搗碎，置鍋中，加清水1000毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮30分鐘，分次食用，有活血化瘀之功。香薷白茅根飲組成，香薷20克，鮮白茅根30克。用法：香薷、鮮白茅根分別洗凈，置入鍋中，加清水500毫升，急火煮開5分鐘，文火煮20分鐘，濾渣取汁，分次飲用。起到，清熱利濕解毒作用。豆豉薏仁飲組成：淡豆豉10克，薏苡仁10克，或者茯苓10克，冬瓜子10克用法：分別洗凈，同置鍋中，加清水500毫升，急火煮開5分鐘，文火煮30分鐘，濾渣取汁，分次食用。功效，清熱利濕，健脾和胃?？偨Y(jié)：外傷性肝破裂常伴有休克的發(fā)生，休克是危及生命的常見癥狀，情況緊急，在休克的搶救過程中，護(hù)理工作占有極其重要的地位。搶救肝破裂患者時我們護(hù)理人員應(yīng)沉著冷靜，分秒必爭，有條不紊地配合醫(yī)生做好各項搶救及護(hù)理工作，要有急診的意識、敏捷的思維和豐富的?？浦R，對病情變化要有預(yù)見性。只有早期診斷和及時搶救才能提高治愈率，降低病死率，術(shù)前搶救失血性休克最為關(guān)鍵，急診手術(shù)是治療肝破裂的主要方法，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并緊急處理術(shù)后并發(fā)癥特別是出血和感染，是術(shù)后護(hù)理的重點。同時要做好患者圍手術(shù)期的心理護(hù)理，給予患者心理上的安慰，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,以達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)和改善預(yù)后的目的。下面我們再延伸學(xué)習(xí)下診斷性腹腔穿刺：診斷性腹腔穿刺是協(xié)助診斷急腹癥的最常用的方法，簡便、快捷，易掌握，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上操作方法：病人向穿刺側(cè)臥位，在局麻下，選擇臍和骼前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交作為穿刺點，緩慢進(jìn)針，刺穿腹腔后有突破感，隨即抽吸一般來說，只要腹腔內(nèi)有200ml液體，腹腔穿刺即可呈陽性。對穿刺液的一般分析肝、脾、腹內(nèi)血管破裂，后腹膜血腫破入腹腔，抽出液為不凝血，涂片鏡檢為大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，無膿細(xì)胞，且通過血液顏色及外傷部位可判定受傷器官。若左季肋區(qū)外傷，抽