運(yùn)輸安全系統(tǒng)分析第一節(jié)概述鐵路運(yùn)輸安全系統(tǒng)分析是使用系統(tǒng)工程的原理和方法，辨別、分析鐵路運(yùn)輸生產(chǎn)中存在的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)實(shí)際需要對(duì)其進(jìn)行定性、定量描述的技術(shù)方法。其目的是為了保證鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)安全運(yùn)行，查明系統(tǒng)中的危險(xiǎn)因素，以便采取相應(yīng)措施控制危險(xiǎn)。

安全系統(tǒng)分析的內(nèi)容1）對(duì)可能出現(xiàn)的初始的、誘發(fā)的及直接引起事故的各種危險(xiǎn)因素及其相互關(guān)系進(jìn)行調(diào)查和分析。2）對(duì)與系統(tǒng)有關(guān)的環(huán)境條件、設(shè)備、人員及其他有關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和分析。3）對(duì)能夠利用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備、規(guī)程、工藝或材料控制或根除某種特殊危險(xiǎn)因素的措施進(jìn)行分析。4）對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素的控制措施及實(shí)施這些措施的方法進(jìn)行調(diào)查和分析。5）對(duì)不能根除的危險(xiǎn)因素失去控制或減少控制可能出現(xiàn)的后果進(jìn)行調(diào)查和分析。6）對(duì)危險(xiǎn)因素一旦失去控制，為防止傷害和損害的安全防護(hù)措施進(jìn)行調(diào)查分析。對(duì)系統(tǒng)中的安全隱患進(jìn)行分析對(duì)系統(tǒng)中各要素及其關(guān)系進(jìn)行分析對(duì)消除隱患的措施進(jìn)行分析對(duì)減少隱患發(fā)生概率的措施進(jìn)行分析對(duì)事故的安全防護(hù)措施進(jìn)行分析

鐵路運(yùn)輸安全系統(tǒng)分析方法有許多種，其中得到廣泛應(yīng)用的安全系統(tǒng)分析方法主要有以下幾種：（1）統(tǒng)計(jì)圖表分析（StatisticFigureAnalysis，SFA）（2）因果分析圖（Cause-ConsequenceAnalysis，CCA）（3）安全檢查表（SafetyCheckList，SCL）（4）預(yù)先危險(xiǎn)性分析（PreliminaryHazardAnalysis，PHA）（5）故障模式及影響分析（FailureModelandEffectsAnalysis，F(xiàn)MEA）（6）事件樹(shù)分析（EventTreeAnalysis，ETA）（7）事故樹(shù)分析（FaultTreeAnalysis，F(xiàn)TA）第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)圖表分析法比重圖2004年我國(guó)各種駕駛員類(lèi)型的事故構(gòu)成第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)圖表分析法趨勢(shì)圖1980-1999年我國(guó)道路交通事故發(fā)生情況我國(guó)1986-2001年道路交通事故萬(wàn)車(chē)死亡率第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)圖表分析法直方圖第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)圖表分析法圓圖法道路交通事故原因分析圖第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)圖表分析法特點(diǎn)與使用范圍定量分析方法（能夠給出具體數(shù)值）適合于統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)發(fā)生事故的情況和發(fā)生規(guī)律第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)魚(yú)骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚(yú)骨，也稱(chēng)為“魚(yú)骨圖”或者“魚(yú)刺圖”。問(wèn)題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”。是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，是一種透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法頭腦風(fēng)暴法（BrainStorming—BS）：一種通過(guò)集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問(wèn)題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。

BS四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車(chē)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）魚(yú)骨圖作用魚(yú)骨圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問(wèn)題潛在的根本原因；它使我們問(wèn)自己：?jiǎn)栴}為什么會(huì)發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問(wèn)題的原因，而不是問(wèn)題的癥狀；能夠集中于問(wèn)題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問(wèn)題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)；以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題；辨識(shí)導(dǎo)致問(wèn)題或情況的所有原因，并從中找到根本原因；分析導(dǎo)致問(wèn)題的各原因之間相互的關(guān)系；采取整改措施，正確行動(dòng)。第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）實(shí)例第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）特性

大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因主骨大魚(yú)骨中魚(yú)骨小魚(yú)骨魚(yú)頭架構(gòu)第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）制作步驟（1）確定所分析的問(wèn)題簡(jiǎn)單的說(shuō)特性就是“結(jié)果”，首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解分析目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問(wèn)題，并就此達(dá)成一致意見(jiàn)。１結(jié)果第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）制作步驟（2）特性和主骨主骨用粗線(xiàn)畫(huà)，加箭頭標(biāo)志。１２結(jié)果主骨１第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）制作步驟（3）大骨和要因大骨上分類(lèi)書(shū)寫(xiě)3～6個(gè)要因，可用四方框圈起來(lái)３第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）制作步驟（4）中骨、小骨、孫骨中骨「事實(shí)」（中原因）；小骨要圍繞「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)（小原因）；孫骨要更進(jìn)一步來(lái)追查「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)（細(xì)原因）；孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）實(shí)例解釋第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)因果分析圖法（魚(yú)刺圖或者特性因素圖）案例分析（7.23甬溫事故）事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)介：多次雷擊，采集電路電源保險(xiǎn)絲熔斷，導(dǎo)致區(qū)間一直顯示無(wú)車(chē)占用；同時(shí)區(qū)間軌道電路故障導(dǎo)致D3115次列車(chē)停于區(qū)間，區(qū)間信號(hào)一直顯示無(wú)列車(chē)占用，使得后續(xù)達(dá)到的D301次列車(chē)與D3115次列車(chē)發(fā)生追尾；其間車(chē)站值班員發(fā)現(xiàn)信號(hào)顯示故障但未及時(shí)通知D3115次列車(chē)司機(jī)；甬溫事故D301與D3115列車(chē)追尾車(chē)站值班員、調(diào)度員信號(hào)設(shè)備天氣未能及時(shí)通知D301司機(jī)安全觀念欠缺雷擊致設(shè)備故障區(qū)間顯示故障設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷軌道電路故障設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)安全檢查表分析法概述安全檢查表（SafetyCheckList）是進(jìn)行安全檢查、發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)、督促各項(xiàng)安全法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的一個(gè)較為有效的工具。它是安全系統(tǒng)中最基本、最初步的一種形式,是鐵路運(yùn)輸安全系統(tǒng)分析中一種常用分析方法。安全檢查表定義系統(tǒng)地對(duì)檢查對(duì)象進(jìn)行科學(xué)的分析，從中找出各種不安全因素，確定檢查項(xiàng)目，預(yù)先以表格的形式擬定好的用于檢查其安全狀態(tài)的“問(wèn)題清單”，作為實(shí)施的藍(lán)本。檢查時(shí)間檢查單位檢查人檢查部位整改負(fù)責(zé)人序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改措施1是否……………第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)安全檢查表分析法第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)安全檢查表分析法項(xiàng)目及要求采取的方式列出導(dǎo)致事故發(fā)生的所有因素和狀態(tài)；要求系統(tǒng)、全面、完善。采用正面提問(wèn)的方式，發(fā)問(wèn)明確；以“是”或“否”來(lái)回答。檢查依據(jù)收集有關(guān)問(wèn)題的規(guī)章、規(guī)范。第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)安全檢查表分析法安全檢查表的分類(lèi)：按照用途分類(lèi)設(shè)計(jì)通用安全檢查表（主體框架和規(guī)章內(nèi)容）運(yùn)輸設(shè)備、機(jī)械裝置、設(shè)施定期安全檢查表（設(shè)備安全）車(chē)間、工段及崗位用安全檢查表（作業(yè)安全）消防用安全檢查表專(zhuān)業(yè)性安全檢查表（如隧道安全、電氣設(shè)備）第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)安全檢查表分析法安全檢查表的編制方法第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)安全檢查表分析法安全檢查表的編制步驟①確定被檢查對(duì)象，組織有關(guān)人員；（如接發(fā)車(chē)作業(yè)）②熟悉被分析的系統(tǒng)；（如熟悉接發(fā)車(chē)過(guò)程）③調(diào)查不安全因素；（如錯(cuò)誤辦理進(jìn)路、錯(cuò)誤顯示信號(hào)、兩冒）④搜集與系統(tǒng)有關(guān)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度等；（如站細(xì)、獎(jiǎng)懲制度）⑤明確規(guī)定的安全要求；（如站細(xì)、鐵路交通事故處理規(guī)程）⑥根據(jù)具體情況和要求確定編制方法，編制安全檢查表；⑦通過(guò)反復(fù)使用，不斷修改、補(bǔ)充完善。第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)安全檢查表分析法安全檢查表的優(yōu)缺點(diǎn)第二節(jié)

安全系統(tǒng)分析方法的分類(lèi)安全檢查表分析法安全檢查表的缺點(diǎn)3.3預(yù)先危險(xiǎn)性分析（PHA）（一）預(yù)先危險(xiǎn)性分析的基本含義方法特點(diǎn)：

一種定性分析系統(tǒng)危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)程度的方法。分析的目的：識(shí)別與系統(tǒng)有關(guān)的主要危險(xiǎn)鑒別產(chǎn)生危險(xiǎn)的原因預(yù)測(cè)事故出現(xiàn)對(duì)員工及系統(tǒng)產(chǎn)生的影響判別已識(shí)別的危險(xiǎn)性等級(jí)并提出消除或控制危險(xiǎn)的措施如何防止鐵路沿線(xiàn)出現(xiàn)山體滑坡、駝峰調(diào)車(chē)出現(xiàn)列車(chē)速度過(guò)快等如列車(chē)超速、列車(chē)脫軌、列車(chē)碰撞等如列車(chē)超速原因?yàn)槠隈{駛、信號(hào)傳輸錯(cuò)誤等如列車(chē)脫軌對(duì)人員傷亡、正線(xiàn)行車(chē)的影響3.3預(yù)先危險(xiǎn)性分析（PHA）預(yù)先危險(xiǎn)性分析的內(nèi)容識(shí)別危險(xiǎn)的設(shè)備、零部件，并分析其發(fā)生的可能性條件；對(duì)運(yùn)輸系統(tǒng)中各要素之間的關(guān)系與影響；分析運(yùn)輸過(guò)程中危險(xiǎn)物品的裝載、運(yùn)輸；分析運(yùn)輸過(guò)程及其相關(guān)參數(shù)或狀態(tài)參數(shù)；環(huán)境條件；用于保證安全的設(shè)備、防護(hù)裝置等。如軸承、道岔、信號(hào)燈等如道岔、進(jìn)路之間的關(guān)系，鐵鞋和列車(chē)運(yùn)行的關(guān)系等如爆炸品、壓縮氣體、易燃固體、毒害品、放射性物品等如貨物超載程度、偏載程度、運(yùn)行中軸承的溫度、列車(chē)速度等如天氣、隧道、曲線(xiàn)、坡度等如防滑坡3.3預(yù)先危險(xiǎn)性分析（PHA）（二）預(yù)先危險(xiǎn)性分析的步驟確定可能發(fā)生的事故確定事故影響通過(guò)經(jīng)驗(yàn)判斷、技術(shù)診斷或其他方法調(diào)查確定危險(xiǎn)源(即危險(xiǎn)因素存在于哪個(gè)子系統(tǒng)中)，對(duì)所需分析系統(tǒng)的生產(chǎn)目的、物料、裝置及設(shè)備、工藝過(guò)程、操作條件以及周?chē)h(huán)境等，進(jìn)行充分詳細(xì)的了解；根據(jù)過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及同類(lèi)行業(yè)生產(chǎn)中發(fā)生的事故(或?yàn)?zāi)害)情況，對(duì)系統(tǒng)的影響、損壞程度，類(lèi)比判斷所要分析的系統(tǒng)中可能出現(xiàn)的情況，查找能夠造成系統(tǒng)故障、物質(zhì)損失和人員傷害的危險(xiǎn)性，分析事故(或?yàn)?zāi)害)的可能類(lèi)型；制作分析表對(duì)確定的危險(xiǎn)源分類(lèi)，制成預(yù)先危險(xiǎn)性分析表；危害分級(jí)進(jìn)行危險(xiǎn)性分級(jí)，排列出重點(diǎn)和輕、重、緩、急次序，以便處理；制定防范措施3.3預(yù)先危險(xiǎn)性分析（三）預(yù)先危險(xiǎn)性分析的主要優(yōu)點(diǎn)(1)分析工作做在行動(dòng)之前，可及早采取措施排除、降低或控制危害，避免由于考慮不周造成損失；(2)對(duì)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、初步設(shè)計(jì)、制造、安裝、檢修等做的分析結(jié)果，可以提供應(yīng)遵循的注意事項(xiàng)和指導(dǎo)方針；(3)分析結(jié)果可為制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和技術(shù)文獻(xiàn)提供必要的資料；(4)根據(jù)分析結(jié)果可編制安全檢查表以保證實(shí)施安全，并可作為安全教育的材料。應(yīng)用實(shí)例-硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險(xiǎn)性分析（四）硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險(xiǎn)性分析設(shè)計(jì)初期，分析者只知道工藝工程中處理的物質(zhì)是硫化氫，以及硫化氫的物理和化學(xué)性質(zhì)如有毒、可燃燒等，于是把硫化氫泄漏作為可能的事故。分析導(dǎo)致事故的原因：盛裝硫化氫的壓力容器泄漏或破裂；化學(xué)反應(yīng)中硫化氫過(guò)剩；反應(yīng)裝置泄露或破裂；在連接硫化氫儲(chǔ)罐和反應(yīng)裝置的過(guò)程中發(fā)生泄露。應(yīng)用實(shí)例-硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險(xiǎn)性分析當(dāng)硫化氫發(fā)生大量泄露時(shí)候，對(duì)附近人員會(huì)造成嚴(yán)重的傷害，根據(jù)泄露情況將危險(xiǎn)程度劃分為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。為了防止泄露事故發(fā)生，分析者向設(shè)計(jì)人員提出如下建議：考慮用一種低毒性物質(zhì)在需要時(shí)能產(chǎn)生硫化氫的工藝；開(kāi)發(fā)一套收集和處理過(guò)剩硫化氫的系統(tǒng)；采用硫化氫泄露報(bào)警裝置；現(xiàn)場(chǎng)僅存儲(chǔ)最小量的硫化氫，不會(huì)輸送、處理過(guò)量；開(kāi)發(fā)符合人機(jī)工程學(xué)要求的儲(chǔ)罐連接程序；設(shè)置由硫化氫泄露監(jiān)控系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)的水封系統(tǒng)儲(chǔ)罐。應(yīng)用實(shí)例-硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險(xiǎn)性分析把儲(chǔ)罐布置在遠(yuǎn)離其他道路、方便運(yùn)送的地方；在投產(chǎn)之前，教育、訓(xùn)練職工了解硫化氫的危害，掌握應(yīng)急程序。3.4故障模式和影響分析（FMEA）故障模式和影響分析是對(duì)系統(tǒng)各組成部分、元件進(jìn)行分析的重要方法，它是由可靠性工程發(fā)展起來(lái)的。

主要分析系統(tǒng)中各子系統(tǒng)及元件可能發(fā)生的各種故障模式，查明各種類(lèi)型故障對(duì)鄰近子系統(tǒng)或元件的影響以及最終對(duì)系統(tǒng)的影響，提出可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，以提高系統(tǒng)的可靠性和安全性。如列車(chē)制動(dòng)故障、道岔轉(zhuǎn)折故障等3.4故障模式和影響分析（一）故障模式故障機(jī)理是要考慮某個(gè)故障模式是如何發(fā)生的以及它們發(fā)生的可能性有多大。故障模式從不同表現(xiàn)形態(tài)來(lái)描述故障，一個(gè)系統(tǒng)或一個(gè)元件往往有多種故障模式。從可靠性的定義出發(fā)，系統(tǒng)或元件的故障模式，通常從五個(gè)方面來(lái)考慮：運(yùn)行過(guò)程中的故障；提前動(dòng)作；在規(guī)定的時(shí)間不動(dòng)作；在規(guī)定的時(shí)間不停止；能力下降、超量或受阻。如列車(chē)制動(dòng)故障如軸承溫度過(guò)高預(yù)警提示如道岔在規(guī)定時(shí)間沒(méi)有轉(zhuǎn)折到位如區(qū)間持續(xù)顯示占用狀態(tài)如車(chē)輪磨損導(dǎo)致鏇輪3.4故障模式和影響分析（二）分析程序包括以下四方面：（1）掌握和了解對(duì)象系統(tǒng)；（2）對(duì)系統(tǒng)元件的故障模式和產(chǎn)生原因進(jìn)行分析；（3）故障模式對(duì)系統(tǒng)和元件的影響；（4）匯總結(jié)果和提出改正措施。3.5事件樹(shù)分析方法特點(diǎn)：是從一個(gè)初始事件開(kāi)始，按順序分析事件向后發(fā)展中各個(gè)環(huán)節(jié)成功與失敗的過(guò)程和結(jié)果。是一種時(shí)序邏輯的事故分析方法。YNYNYNYNYNYNYN…………初始狀態(tài)最終狀態(tài)S1事故S2安全S3安全S4事故S5安全S6安全列車(chē)上有易燃品未泄露已泄露已查出未查出已發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理未處理簡(jiǎn)易包裝有防火包裝未處理及時(shí)處理簡(jiǎn)易包裝有防火包裝處理得當(dāng)處理不當(dāng)S1:安全S2:危險(xiǎn)無(wú)火種有火種S3:安全S4:危險(xiǎn)存放正確存放不當(dāng)S5:安全S6:危險(xiǎn)無(wú)火種有火種S7:安全S8:危險(xiǎn)處理得當(dāng)處理不當(dāng)S9:安全S10:危險(xiǎn)無(wú)火種有火種S11:危險(xiǎn)S12:事故無(wú)火種有火種S13:危險(xiǎn)S14:事故無(wú)火種有火種S15:危險(xiǎn)S16:事故3.5事件樹(shù)分析1、事件樹(shù)分析的基本原理事物的發(fā)展存在量的積累和質(zhì)的飛躍兩種狀態(tài)。任意時(shí)刻都存在繼續(xù)量的積累或進(jìn)行質(zhì)的飛躍兩種可能。壓死駱駝的最后一根稻草！3.5事件樹(shù)分析事件樹(shù)的構(gòu)成以初始事件為起點(diǎn)，按照事件的發(fā)展順序，分成階段；

每一階段可能的后續(xù)事件有完全對(duì)立的邏輯兩種狀態(tài)（正?；蚬收?，安全或危險(xiǎn)），逐步向結(jié)果方面發(fā)展。3.5事件樹(shù)分析2、分析步驟確定初始事件；找出與初始事件有關(guān)的環(huán)節(jié)事件；畫(huà)事件樹(shù)；說(shuō)明分析結(jié)果。3.5事件樹(shù)分析3、定性分析在繪制事件樹(shù)的過(guò)程中已對(duì)每一發(fā)展過(guò)程和事件發(fā)展的途徑作了可能性的分析。

找出事故連鎖；找出預(yù)防事故的途徑。最終導(dǎo)致事故的途徑即為事故連鎖。一般導(dǎo)致事故的途徑很多，即有許多事故連鎖。

事故連鎖越多，系統(tǒng)越危險(xiǎn)，事故連鎖中事件數(shù)越少，系統(tǒng)越危險(xiǎn)。事件樹(shù)中最終達(dá)到安全的途徑指導(dǎo)我們?nèi)绾尾扇〈胧╊A(yù)防事故。安全連鎖越多，系統(tǒng)越安全，安全連鎖中事件數(shù)越少，系統(tǒng)越安全。3.5事件樹(shù)分析3、定性分析事故連鎖12343.5事件樹(shù)分析4、定量分析根據(jù)每一事件的發(fā)生概率，計(jì)算各種途徑的事故發(fā)生概率，比較各個(gè)途徑概率值的大小，作出事故發(fā)生可能性序列，確定最易發(fā)生事故的途徑：計(jì)算某一類(lèi)狀態(tài)的發(fā)生概率：PBPBPC1PC1PD1PD1PC2PC2PD2PD2PD3PD3PD4PD4PS1=PB·PC1·PD1P安全=PS1+PS3+PS5+PS7P事故=PS2+PS4+PS6+PS83.5事件樹(shù)分析4、定量分析0.70.30.60.40.70.30.70.30.80.20.70.30.60.40.70.30.80.20.70.30.80.20.70.30.80.20.70.30.80.21、計(jì)算S1的概率2、計(jì)算安全的概率3、計(jì)算事故的概率3.5事件樹(shù)分析5、案例分析（行人過(guò)馬路的事件樹(shù)分析）0.40.60.70.30.80.20.50.50.60.4分別采用定性、定量方法分析1、找出所有車(chē)禍連鎖2、最危險(xiǎn)的車(chē)禍連鎖3.6事故樹(shù)分析1.方法含義是一種演繹推理法；各種原因之間的邏輯關(guān)系用一種稱(chēng)為事故樹(shù)的樹(shù)形圖表示；

頂事件、中間事件、底事件、邏輯符號(hào)。可作定性與定量分析。針對(duì)某一項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行反推其原因列車(chē)冒進(jìn)信號(hào)的發(fā)生概率為0.153.6事故樹(shù)分析1、事故樹(shù)分析法的特點(diǎn)具有以下特點(diǎn)：事故樹(shù)分析是一種圖形演繹方法，便于找出系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)；具有很大的靈活性；是一個(gè)對(duì)系統(tǒng)更深入認(rèn)識(shí)的過(guò)程；可以定量計(jì)算復(fù)雜系統(tǒng)發(fā)生事故的概率。3.6事故樹(shù)分析2、事故樹(shù)分析步驟（1）準(zhǔn)備階段確定所要分析的事件(列車(chē)冒進(jìn)、列車(chē)脫軌、列車(chē)追尾)熟悉作業(yè)過(guò)程（深入調(diào)查，分析事件所在的作業(yè)，其具體流程等，此為事故樹(shù)分析的基礎(chǔ)）調(diào)查歷史事故（調(diào)查本單位與外單位、國(guó)內(nèi)與國(guó)外同類(lèi)所有事故）（2）事故樹(shù)的編制確定事故樹(shù)的頂事件調(diào)查與頂事件有關(guān)的所有原因事件編制事故樹(shù)（3）事故樹(shù)定性分析（4）事故樹(shù)定量分析（5）事故樹(shù)分析的結(jié)果總結(jié)與應(yīng)用分析對(duì)象，一般以極易發(fā)生的事故或者后果嚴(yán)重的事故為對(duì)象最小割集、最小徑集計(jì)算事故發(fā)生的概率，及其主要影響部分根據(jù)定性和定量分析結(jié)果，給出評(píng)價(jià)和改進(jìn)建議3.6事故樹(shù)分析事件及事件符號(hào)結(jié)果事件：由其他事件或事件組合所導(dǎo)致的事件，總是位于邏輯門(mén)的輸出端。分為頂事件和中間事件。頂事件為分析對(duì)象，處于事故樹(shù)頂端，只做輸出。中間事件既是輸出事件，也是輸入事件。用矩形符號(hào)表示，分為頂事件和中間事件。底事件：導(dǎo)致其它事件的原因事件，位于事故樹(shù)的底部，總是某個(gè)邏輯門(mén)的輸入事件而不是輸出事件，底事件又分為基本原因事件（圓形符號(hào)）和省略事件（菱形符號(hào)）。表示導(dǎo)致頂事件發(fā)生的最基本的或不能再向下分析的原因或缺陷事件。表示沒(méi)有必要進(jìn)一步向下分析或其原因不明確的原因事件。3.6事故樹(shù)分析特殊事件：表明其特殊性或引起注意的事件。分為開(kāi)關(guān)事件（房形符號(hào)）和條件事件（橢圓形符號(hào)）。在正常工作條件下必然發(fā)生或必然不發(fā)生的事件。是限制邏輯門(mén)開(kāi)啟的事件。3.6事故樹(shù)分析邏輯門(mén)及其符號(hào)邏輯門(mén)是連接各事件并表示其邏輯關(guān)系的符號(hào)，主要有：（1）與門(mén)；（2）或門(mén)；（3）非門(mén)；（4）特殊門(mén)：條件與門(mén)、條件或門(mén)3.6事故樹(shù)分析（1）與門(mén)可以連接數(shù)個(gè)輸入事件E1，E2，……，En和一個(gè)輸出事件E。表示僅當(dāng)所有輸入事件都發(fā)生時(shí)，輸出事件E才發(fā)生的邏輯關(guān)系。（2）或門(mén)可以連接數(shù)個(gè)輸入事件E1，E2，……，En和一個(gè)輸出事件E，表示至少一個(gè)輸入事件發(fā)生時(shí)，輸出時(shí)間E就發(fā)生。3.6事故樹(shù)分析（3）非門(mén)表示輸出事件是輸入事件的對(duì)立事件。（4）特殊門(mén)

條件與門(mén)：表示輸入事件不僅同時(shí)發(fā)生，而且還必須滿(mǎn)足條件A，才會(huì)有輸出事件發(fā)生。

條件或門(mén)：表示輸入事件中至少有一個(gè)發(fā)生，在滿(mǎn)足條件A的情況下，輸出事件才發(fā)生。3.6事故樹(shù)分析事故樹(shù)的編制注意點(diǎn)重要性的認(rèn)識(shí)：是事故樹(shù)分析中最基本、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。編制人員的組成：應(yīng)由系統(tǒng)設(shè)計(jì)人員、操作人員和可靠性分析人員組成。目的：通過(guò)編制過(guò)程發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)。3.6事故樹(shù)分析事故樹(shù)的編制過(guò)程時(shí)遵循的規(guī)則事故樹(shù)的編制過(guò)程是一個(gè)嚴(yán)密的邏輯推理過(guò)程，應(yīng)遵循以下規(guī)則：確定頂事件應(yīng)優(yōu)先考慮風(fēng)險(xiǎn)大的事故事件；合理確定邊界條件；確切描述頂事件；保持門(mén)的完整性，不允許門(mén)與門(mén)直接相連；及時(shí)進(jìn)行合理的簡(jiǎn)化；對(duì)編制的事故樹(shù)反復(fù)進(jìn)行合理性檢驗(yàn)。應(yīng)當(dāng)把發(fā)生頻率高且后果嚴(yán)重的事件優(yōu)先作為分析對(duì)象，即頂事件；也可以把發(fā)生頻率不高但后果很?chē)?yán)重以及后果雖不嚴(yán)重但發(fā)生非常頻繁的事故作為頂事件。如分析列車(chē)冒進(jìn)事故，不過(guò)多牽扯不必要的內(nèi)容，如司機(jī)生活問(wèn)題、情緒問(wèn)題等等。如鐵路異常事件、車(chē)站違規(guī)作業(yè)等均不可作為頂事件。3.6事故樹(shù)分析編制事故樹(shù)的方法首先確定系統(tǒng)的頂事件，找出直接導(dǎo)致頂事件發(fā)生的各種可能因素或因素的組合即中間事件；在頂事件與其緊連的中間事件之間，根據(jù)其邏輯關(guān)系相應(yīng)的畫(huà)上邏輯門(mén)；然后再對(duì)每個(gè)中間事件執(zhí)行類(lèi)似的分析，找出其直接原因，逐級(jí)向下演繹，直到不能分析的基本事件為止。3.6事故樹(shù)分析事故樹(shù)編制1、確認(rèn)頂事件列車(chē)冒進(jìn)信號(hào)T2、確定導(dǎo)致頂事件發(fā)生的各種可能事件未按信號(hào)行車(chē)A信號(hào)突變B制動(dòng)裝置故障C安全防護(hù)裝置失靈X1作業(yè)人員失誤D間斷瞭望X2瞭望條件不良X3操作不當(dāng)X4誤認(rèn)信號(hào)X5信號(hào)故障X6辦理錯(cuò)誤X7折角塞門(mén)關(guān)閉X8風(fēng)缸故障X9風(fēng)泵故障X10≥1&≥1≥1≥13、確定上層事件與下層事件之間的邏輯關(guān)系，并用線(xiàn)連接起來(lái)4、確定導(dǎo)致下一中間事件發(fā)生的可能事件5、確定上層事件與下層事件之間的邏輯關(guān)系，并用線(xiàn)連接起來(lái)6、如此循環(huán)，直到?jīng)]有找到其它中間事件為止3.6事故樹(shù)分析練習(xí)：巡道工作業(yè)被機(jī)車(chē)車(chē)輛碰軋事故樹(shù)編制

分析：1、導(dǎo)致事故發(fā)生的原因?yàn)榱熊?chē)停車(chē)不及時(shí)，且巡道員躲避不及時(shí)；2、列車(chē)停車(chē)不及時(shí)的原因?yàn)榱熊?chē)制動(dòng)不及時(shí)，或者司機(jī)未采取停車(chē)措施；3、巡道員躲避不及時(shí)的原因?yàn)樵撗驳绬T沒(méi)有下道避車(chē)、或者已經(jīng)下道避車(chē)但避讓不及時(shí)、或者避讓位置不對(duì)。3.6事故樹(shù)分析5、事故樹(shù)定性分析分析內(nèi)容：事故樹(shù)的割集與最小割集；事故樹(shù)的徑集與最小徑集；根據(jù)最小割集和最小徑集找出事故樹(shù)的薄弱環(huán)節(jié)。3.6事故樹(shù)分析（1）割集與最小割集割集：在事故樹(shù)分析中，把引起頂事件發(fā)生的基本事件的集合稱(chēng)為割集，也稱(chēng)截集或截止集；最小割集：一個(gè)事故樹(shù)中的割集一般不止一個(gè)，在這些割集中，凡不包含其它割集的，叫做最小割集；(如果割集中任一去掉一個(gè)基本事件后就不是割集，那這就是最小割集)。割集→最小割集→頂事件發(fā)生→危險(xiǎn)。3.6事故樹(shù)分析最小割集的求法最小割集的求法有多種，布爾代數(shù)法最為簡(jiǎn)單，應(yīng)用較為普遍。布爾代數(shù)也叫邏輯代數(shù)，邏輯代數(shù)運(yùn)算的法則很多，有的和代數(shù)運(yùn)算法則一致，有的不一致。主要有：交換律、結(jié)合律、分配律、等冪律、吸收律等。根據(jù)求得的最小割集，可畫(huà)事故樹(shù)的等效樹(shù)。3.6事故樹(shù)分析邏輯運(yùn)算法則

A×A＝AA×(A﹢B)＝A交換律組合律分配律等冪律吸收律3.6事故樹(shù)分析寫(xiě)出事故樹(shù)的布爾表達(dá)式：T=A1+A2=X1*X2*B1+X4*B2=X1*X2*(X1+X3)+X4*(C+X6)=X1*X2*(X1+X3)+X4[(X4*X5)+X6]=X1*X2*X1+X1*X2*X3+X4*X4*X5+X4*X6=X1*X2+X4*X5+X4*X6

則最小割集為：{X1,X2}、{X4,X5}、{X4,X6}3.6事故樹(shù)分析利用布爾代數(shù)求最小割集，并畫(huà)出等效樹(shù)T●X1A+C●X2X3BD●X4X1+E+X2X50.020.010.0150.010.03X3利用布爾代數(shù)求最小割集3.6事故樹(shù)分析3.6事故樹(shù)分析利用布爾代數(shù)求最小割集，并畫(huà)出等效樹(shù)3.6事故樹(shù)分析（2）徑集與最小徑集

徑集：在事故樹(shù)中，使頂事件不發(fā)生的基本事件的集合稱(chēng)為徑集，也稱(chēng)通集或路集。

最小徑集：如果徑集中任意去掉一個(gè)基本事件后就不再是徑集，那么該徑集就是最小徑集。

最小徑集是頂事件不發(fā)生的充要條件。

徑集→最小徑集→頂事件不發(fā)生→安全3.6事故樹(shù)分析最小徑集的求法根據(jù)對(duì)偶原理事故樹(shù)的對(duì)偶樹(shù)是成功樹(shù)，成功樹(shù)是頂事件不發(fā)生的樹(shù)。將事故樹(shù)變換成其對(duì)偶的成功樹(shù)，然后求出成功樹(shù)的最小割集，即是事故樹(shù)的最小徑集。將事故樹(shù)變?yōu)槌晒?shù)的方法將原來(lái)事故樹(shù)中的邏輯與門(mén)改成邏輯或門(mén)，將邏輯或門(mén)改為邏輯與門(mén)，并將全部事件符號(hào)加上“

’

”，變成事件補(bǔ)的形式。3.6事故樹(shù)分析事故樹(shù)與成功樹(shù)3.6事故樹(shù)分析求該事故樹(shù)的最小徑集3.6事故樹(shù)分析求該事故樹(shù)的最小徑集3.6事故樹(shù)分析（3）最小割集在事故樹(shù)分析中的作用主要有四個(gè)方面：表示系統(tǒng)的危險(xiǎn)性，最小割集越多，說(shuō)明系統(tǒng)的危險(xiǎn)性越大；割集中，事件數(shù)越多，說(shuō)明該割集越安全，事件樹(shù)越少，說(shuō)明割集越危險(xiǎn)；表示頂事件發(fā)生的原因組合；為降低系統(tǒng)的危險(xiǎn)性提出控制方向和預(yù)防措施；利用最小割集可以判定事故樹(shù)中基本事件的結(jié)構(gòu)重要度和計(jì)算頂事件發(fā)生的概率。如果不考慮每個(gè)基本事件發(fā)生的概率，或者假定各基本事件發(fā)生的概率相同，則只含一個(gè)基本事件的最小割集比含有兩個(gè)基本事件的最小割集容易發(fā)生；含有兩個(gè)基本事件的最小割集比含有五個(gè)基本事件的最小割集容易發(fā)生。即少事件的最小割集比多事件的最小割集容易發(fā)生。由此可見(jiàn)，為了減低系統(tǒng)的危險(xiǎn)性，對(duì)含基本事件少的最小割集應(yīng)優(yōu)先考慮采取安全措施。3.6事故樹(shù)分析（4）最小徑集在事故樹(shù)分析中的作用主要在以下三個(gè)方面：表示系統(tǒng)的安全性，最小徑集越多，說(shuō)明系統(tǒng)安全性越高；最小徑集中，基本事件數(shù)量越多，該徑集越危險(xiǎn)，基本事件數(shù)量越少，該徑集越安全。選取確保系統(tǒng)安全的最佳方案；利用最小徑集可以判定事故樹(shù)中基本事件的結(jié)構(gòu)重要度和計(jì)算頂事件發(fā)生的概率。3.6事故樹(shù)分析（5）系統(tǒng)安全性改善途徑最小割集角度：減少最小割集數(shù)，首先應(yīng)消除那些含基本事件最少的割集；增加割集中的基本事件數(shù)，首先給含基本事件少、又不能清除的割集增加基本事件。最小徑集角度：增加新的最小徑集，也可以設(shè)法將原有含基本事件較多的徑集分成兩個(gè)或多個(gè)徑集；減少?gòu)郊械幕臼录?shù)，首先應(yīng)著眼于減少含基本事件多的徑集。最小割集數(shù)越少越安全；最小割集中基本事件越多越安全。最小徑集數(shù)越多越安全；最小徑集中基本事件越少越安全。最小割集可以預(yù)示出系統(tǒng)發(fā)生事故的途徑；而最小徑集卻可以提供控制頂事件最經(jīng)濟(jì)、最省事的方案。3.6事故樹(shù)分析（6）最小割集、最小徑集總結(jié)事故樹(shù)中或門(mén)越多，得到的最小割集就越多，系統(tǒng)也就越不安全。這樣的事故樹(shù)最好從求最小徑集著手，找出包含基本事件較多的最小徑集，設(shè)法減少其基本事件數(shù)，或者增加最小徑集數(shù)，以提高系統(tǒng)的安全程度。

事故樹(shù)中與門(mén)越多，得到的最小割集的個(gè)數(shù)就較少，系統(tǒng)的安全性就越高。這樣的事故樹(shù)最好從求最小割集著手，找出少事件的最小割集，消除它或者設(shè)法增加它的基本事件樹(shù)，以提高系統(tǒng)的安全性。3.6事故樹(shù)分析6、事故樹(shù)定量分析定量分析內(nèi)容：確定基本事件的發(fā)生概率；求出事故樹(shù)頂事件的發(fā)生概率、基本事件的重要度分析；與系統(tǒng)安全目標(biāo)值進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。事故樹(shù)定量計(jì)算時(shí)的基本假設(shè)：基本事件之間相互獨(dú)立；基本事件和頂事件都只考慮發(fā)生和不發(fā)生兩種狀態(tài)；