第三章社區(qū)兒童與老人的常見精神病癥

學(xué)習(xí)目的和要求了解兒童孤獨(dú)癥的病因和發(fā)病機(jī)制，熟悉兒童孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)、治療方法和護(hù)理程序課程內(nèi)容兒童孤獨(dú)癥的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療及護(hù)理?？己四繕?biāo)識(shí)記：兒童孤獨(dú)癥的特征主要臨床表現(xiàn)領(lǐng)會(huì)：病因和發(fā)病機(jī)制診斷與鑒別診斷應(yīng)用：簡(jiǎn)單制定各類兒童孤獨(dú)癥患兒及其家長(zhǎng)的社區(qū)康復(fù)計(jì)劃。第一節(jié)兒童孤獨(dú)癥兒童孤獨(dú)證孤獨(dú)癥的四大特點(diǎn)：1、缺乏對(duì)社會(huì)的興趣和反應(yīng)2、語(yǔ)言障礙3、語(yǔ)言形式障礙或無語(yǔ)言4、怪異的動(dòng)作行為，如游戲形式局限、僵硬、動(dòng)作刻板重復(fù)、儀式性或強(qiáng)迫性行為

以色列報(bào)道在Haifa地區(qū)孤獨(dú)癥的患病率為10/萬。英國(guó)報(bào)道孤獨(dú)癥的患病率為16.8/萬新澤西地區(qū)孤獨(dú)癥的患病率為40/萬我國(guó)目前尚缺乏兒童孤獨(dú)癥的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。男孩孤獨(dú)癥患病率明顯高于女孩，男女比例約為3.56~4:1但女孩一般較嚴(yán)重。一、病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素

孤獨(dú)癥家族史的患病率是普通人群的45倍，單卵雙生子的同病率約為60%-90%遠(yuǎn)高于雙卵雙生子的同病率0%-10%圍生期因素回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胎齡、產(chǎn)程、胎位、孕期藥物、病毒感染、出生體重低于胎齡、5分鐘APGAR評(píng)分低于7、先天畸形，以及母親孕早期吸煙、泌尿生殖系統(tǒng)感染、發(fā)熱、子宮出血、抑郁和孤獨(dú)等均是兒童孤獨(dú)癥的高危因素腦發(fā)育異常一般認(rèn)為孤獨(dú)癥嬰兒出生時(shí)頭圍偏小，而出生后6-14個(gè)月頭圍增長(zhǎng)速度過快，MRI研究顯示10%-20%孤獨(dú)癥兒童有巨頭癥（腦組織容量增多，主要是枕部和頂部），頭圍早期增長(zhǎng)過快可能是孤獨(dú)癥的危險(xiǎn)信號(hào)。二、臨床表現(xiàn)大多孤獨(dú)癥病例起病于出生后1-2年，起病年齡對(duì)于鑒別診斷有重要價(jià)值（一）社會(huì)交往障礙社會(huì)交往障礙是孤獨(dú)癥的核心癥狀，主要包括：1、缺乏社交凝視、微笑和依戀；2、注意缺陷3、不能進(jìn)行正常游戲4、不能遵守社會(huì)規(guī)則5、不能建立伙伴關(guān)系

（二）、語(yǔ)言交流障礙

語(yǔ)言交流障礙是孤獨(dú)癥的第二大主征主要包括：1、語(yǔ)言表達(dá)障礙：表現(xiàn)為刻板、重復(fù)及模仿語(yǔ)言、代詞錯(cuò)用，不善于表達(dá)和描述語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)速的異常

2、語(yǔ)言理解障礙

3、缺乏實(shí)際意義的語(yǔ)言交流4、自語(yǔ)和亂語(yǔ)5、非語(yǔ)言交流障礙：不會(huì)用手勢(shì)、姿勢(shì)與面部表情表達(dá)自己的愿望和要求（三）、刻板重復(fù)的行為障礙刻板重復(fù)的行為障礙是孤獨(dú)者的第三大主征。主要包括：日常生活習(xí)慣刻板化：患兒常常不愿改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣，拒絕探索新鮮事物；過于專注某些事物：患兒對(duì)多數(shù)兒童喜歡的玩具和游戲不感興趣，而對(duì)于某些特殊物品產(chǎn)生依戀行為，特別著迷與單調(diào)重復(fù)的事物以及物體的非功能特征，可達(dá)癡迷程度行為和情緒異常：患兒常變現(xiàn)出一些重復(fù)刻板的動(dòng)作或特殊姿勢(shì)，可出現(xiàn)多動(dòng)、沖動(dòng)、自傷和毀物行為，有時(shí)其行為帶有強(qiáng)迫性質(zhì)，其感情反應(yīng)多呈原始、單調(diào)，感情顯得淡漠或與環(huán)境不協(xié)調(diào)。（四）、認(rèn)知缺陷約70%孤獨(dú)癥兒童存在不同程度的智力障礙。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，50%患兒為中度或重度智力障礙(IQ<50),25%患兒為輕度智力障礙（IQ為50-69），25%患兒的智力在正常范圍內(nèi)（IQ>70），被稱為高功能孤獨(dú)癥。

某些兒童可出現(xiàn)“島性”不尋常能力，在智力普遍低下的基礎(chǔ)上顯現(xiàn)某方面功能特別活躍，甚至超常，被稱為“白癡天才”或“白癡學(xué)者”。（五）、感知覺障礙

多數(shù)孤獨(dú)癥兒童具有感知方面異常，如喜歡口味較重的飲食，只吃有限的幾種食品。對(duì)痛覺反應(yīng)遲鈍，對(duì)觸覺卻特別敏感，不喜歡穿某些質(zhì)地的衣服，稍大的聲音即可引起驚恐反應(yīng)。三、診斷和鑒別診斷（一）診斷兒童孤獨(dú)癥的診斷主要依據(jù)病史和精神檢查，體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，孤獨(dú)癥評(píng)定量表和神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)對(duì)診斷和鑒別診斷也很重要。病史：孕產(chǎn)史、早期發(fā)育史家族史有無腦外傷或其他軀體疾病史，尤其要了解兒童的社會(huì)交往能力、言語(yǔ)發(fā)育情況、行為習(xí)慣及興趣愛好等。對(duì)年齡較小或不會(huì)說話的兒童，可采用游戲的方式，了解兒童的交往能力、模仿能力、認(rèn)知能力以及有無怪異、刻板和重復(fù)的行為。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦電圖、顱腦CT、或MRI、聽力測(cè)定、誘發(fā)電位、染色體檢查等常用的評(píng)定量表：孤獨(dú)癥行為量表、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表、克氏孤獨(dú)癥行為量表分別由家長(zhǎng)和醫(yī)生填寫。

美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)》手冊(cè)中有關(guān)孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1、包括下述（1）、（2）、（3）中的6項(xiàng)以上，至少有2項(xiàng)是（1）中的，而（2）、（3）中至少各一項(xiàng)。

（1）、社會(huì)交往有質(zhì)的缺損，至少有2項(xiàng)：非言語(yǔ)交流行為的應(yīng)用有顯著缺陷如眼神交流、面部表情、軀體姿勢(shì)、社交手勢(shì)等。與相似年齡兒童缺乏應(yīng)有的同伴樣關(guān)系缺乏自發(fā)地尋求與分享樂趣與成績(jī)的機(jī)會(huì)如不會(huì)顯示、攜帶或指出感興趣的物品或?qū)ο笕狈ι缃换蚋星榈南嗷リP(guān)系

（2）語(yǔ)言交往有質(zhì)的缺損，至少下列之一口語(yǔ)發(fā)育延遲或缺如，并不伴有以其他方式代替或補(bǔ)償?shù)钠髨D，如手勢(shì)或姿勢(shì)雖有足夠的言語(yǔ)能力，但不能與他人開始或維持一段交談刻板地重復(fù)一些言語(yǔ)或言語(yǔ)奇怪缺乏各種自發(fā)的兒童假扮游戲或社交性游戲活動(dòng)(3)、重復(fù)刻板有限的行為、興趣或活動(dòng)，至少下列之一陳免于一種或幾種刻板、有限的興趣，而其注意集中的程度卻異乎尋常固執(zhí)于某些特殊的無實(shí)際價(jià)值的常規(guī)行為或儀式動(dòng)作刻板重復(fù)的裝相行為，如手指撲動(dòng)或扭轉(zhuǎn)、復(fù)雜的全身動(dòng)作等持久地沉湎于物體的部件

2、功能異?；蜓舆t，表現(xiàn)在至少下列之一。而且出現(xiàn)在3歲之前：社會(huì)交往社交語(yǔ)言的應(yīng)用象征性或想象性游戲3、并非Rett綜合征或兒童期瓦解性精神障礙（二）、鑒別診斷兒童孤獨(dú)癥需要與下列疾病相鑒別：精神發(fā)育遲滯鑒別要點(diǎn)：精神發(fā)育遲滯兒童社會(huì)化功能相對(duì)較好，他們大多數(shù)愿意與人交往，模仿他人的活動(dòng)，言語(yǔ)水平不足而無質(zhì)的損害，能進(jìn)行角色游戲Rett綜合征表現(xiàn)為早期發(fā)育正常，隨后出現(xiàn)手的技巧性動(dòng)作和言語(yǔ)的部分或完全喪失，嚴(yán)重的語(yǔ)言發(fā)育障礙或倒退，交往能力缺陷十分明顯，并有特征性的手刻板性扭動(dòng)、目的性手部活動(dòng)喪失、運(yùn)動(dòng)共濟(jì)不良及過度換氣。病程進(jìn)展快，預(yù)后較差。Asperger綜合征患兒在早期的語(yǔ)言發(fā)育無明顯延遲。開口說話的時(shí)間與正常兒童接近，但其語(yǔ)法結(jié)構(gòu)和語(yǔ)句內(nèi)容不能適應(yīng)交往的需求。患兒并不回避人際交往，甚至喜歡交往，熱衷于單方面的講話，常糾纏于同一話題，顯得笨拙夸張，不能維持輕松自然的談話。多數(shù)病兒智力正常。四、治療

兒童孤獨(dú)癥的治療應(yīng)為綜合性治療，包括教育訓(xùn)練、行為治療和藥物治療等。但常以教育訓(xùn)練和行為治療為主，藥物治療通常只用于重癥或有某些特殊特殊精神癥狀的患者。（一）、教育訓(xùn)練和行為治療教育訓(xùn)練：教育訓(xùn)練是治療孤獨(dú)癥患兒最主要、最有效的方法。

首先取決于家長(zhǎng)和老師是否對(duì)患兒有愛心、耐心和熱心，與孤獨(dú)癥患兒交往，使患兒先對(duì)訓(xùn)練者感受興趣，雙方能相互溝通，這一階段往往是最困難的階段。尤其在早期階段，把孩子交給“保姆”、“阿姨”是起不到治療作用的，甚至是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。第二、把要學(xué)的技能分成若干個(gè)細(xì)小步驟來完成，而不是一下子就全部都給他們。譬如教患兒正確使用筷子，先把自己拿筷子的姿勢(shì)展示給他們；讓他從數(shù)只筷子中拴出兩只并粗細(xì)端對(duì)齊；用手握住他的手保持在正確握拿狀態(tài)；反復(fù)進(jìn)行直到他自己掌握握拿技術(shù)。孤獨(dú)癥患兒很容易因失敗而煩躁或放棄學(xué)習(xí)，所以，在訓(xùn)練中要邊教邊做邊鼓勵(lì)第三、訓(xùn)練時(shí)要將獎(jiǎng)勵(lì)有機(jī)結(jié)合起來，這種方法實(shí)際是行為治療中的“陽(yáng)性強(qiáng)化法”。在教他們做某一技能時(shí)，要不斷講解每一步驟和意義，當(dāng)完成時(shí)便給予患兒適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)(多為孩子喜歡的食品或玩具)。這種方法可以增加孩子對(duì)訓(xùn)練的興趣和減少不愉快情緒的發(fā)生。第四、在教育訓(xùn)練過程中，切忌操之過急，要有恒心。不可期望孩子在短時(shí)間內(nèi)就能掌握一種技能。例如，“上廁所”對(duì)正常發(fā)育的兒童可能在很短時(shí)間內(nèi)便學(xué)會(huì)了蹲馬桶、擦屁股、拉水箱、洗手等一系列動(dòng)作，并理解每一步的意義，但對(duì)孤獨(dú)癥患兒可能要半年、一年乃至更長(zhǎng)的時(shí)間去掌握和運(yùn)用。

教育訓(xùn)練的目的是教會(huì)患兒掌握最基本的生活技能、自理生活能力和與人交往的能力。

研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后進(jìn)入成年早期的孤獨(dú)癥患者大約5%不再依賴他人而找到某種有報(bào)酬的工作；10%患者癥狀改善但仍需要保護(hù)；25%取得進(jìn)步但還不能獨(dú)立生活。McEachin等(1993)對(duì)19例孤獨(dú)癥患者進(jìn)行了一對(duì)一(one-to-one)的行為訓(xùn)練，每周訓(xùn)練40個(gè)小時(shí)，訓(xùn)練長(zhǎng)達(dá)2年以上。結(jié)果顯示訓(xùn)練組在IQ、社會(huì)適應(yīng)能力、人際交往、行為和情緒癥狀、伙伴關(guān)系、同情心、家庭關(guān)系等言面都有改善，47%可進(jìn)入常規(guī)學(xué)校上學(xué)。

行為治療：行為治療或行為矯治的目的在于減少病態(tài)行為，如攻擊行為、自傷、刻不容緩板行為和在公共場(chǎng)院合引起家長(zhǎng)難堪行為的發(fā)生，增加社會(huì)化行為。

在行為矯治的開始階段，很多家長(zhǎng)對(duì)行為治療的原則和方法一點(diǎn)不知道，在治療的同時(shí)，一定要有專業(yè)人員，如行為治療師、精神科醫(yī)師、心理治療師、特教老師等，把矯治方法教給家長(zhǎng)。對(duì)每個(gè)患兒出現(xiàn)的每個(gè)行為，如尖叫、攻擊行為都要盡量去理解，在他每一個(gè)行為出現(xiàn)以前或即將發(fā)生時(shí)，家長(zhǎng)就要猜到他可能會(huì)去干什么、出