第29頁共29頁科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度常用版?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實。首診?負責制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫(yī)?療質(zhì)量關?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療?技術操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強全?員培訓，?醫(yī)務人員?“基礎理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標。?（二）病?歷書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊?檢查和病?理結果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應?有無報告?和記錄，?處方的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染突?發(fā)事件應?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護落?實；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結核分枝?桿菌的預?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強醫(yī)院感?染預防與?控制的各?項工作。?10.?術前、術?中、及術?后感控措?施。（?四）加強?對臨床路?徑及按病?種付費的?管理臨床?路徑及按?病種付費?管理，認?真學習有?關文件及?精神，完?善科室標?準化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經(jīng)常性地?進行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度常?用版（二?）（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術1?.重點抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實：首?診負責制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強?醫(yī)療質(zhì)量?關鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療技術操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強?全員培訓?，醫(yī)務人?員“基礎?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?；同時醫(yī)?學模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學習?和再領會?。2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，字跡?的清楚性?；3.?體檢的全?面性和準?確性；?4.上級?醫(yī)生查房?的及時性?和記錄內(nèi)?容的規(guī)范?性；_?___日?常病程記?錄的及時?性和完整?性（包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示，疑難?危重病人?的討論記?錄，危重?搶救病人?的搶救記?錄，重要?化驗、特?殊檢查和?病理結果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字?。《知情?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?醫(yī)護人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權?。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應有無?報告和記?錄，處方?〈包括精?神、麻醉?處方、引?產(chǎn)藥物〉?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時上交?，項目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染突發(fā)事?件應急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護落實；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結核?分枝桿菌?的預防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強醫(yī)?院感染預?防與控制?的各項工?作。1?0.術前?、術中、?及術后感?控措施。?（四）?加強對臨?床路徑及?按病種付?費的管理?臨床路徑?及按病種?付費管理?認真學?習有關文?件及精神?，完善科?室標準化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經(jīng)常性地?進行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改。

?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度常用版?（三）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫(yī)療?質(zhì)量關鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓，醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫(yī)護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染__?__應急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結?核分枝桿?菌的預防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強?醫(yī)院感染?預防與控?制的各項?工作。?10.術?前、術中?、及術后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理認真?學習有關?文件及精?神，完善?科室標準?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經(jīng)常性地?進行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改。第?四部分：?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計劃?一、加強?學習，提?高認識，?認真履行?職責，提?高質(zhì)量與?安全意識?。全科?醫(yī)護人員?要加強學?習，深刻?領會《醫(yī)?療事故處?理條例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關?的法律、?法規(guī)，增?強法律意?識、安全?意識和自?我保護意?識。自覺?認真履行?崗位職責?，要經(jīng)常?性地進行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識，牢固?樹立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點。?二、強化?風險管理?，提高風?險意識，?做到警鐘?長鳴。?要逐步強?化科室的?風險管理?，成立醫(yī)?療質(zhì)量風?險基金。?通過風險?管理，強?化醫(yī)務人?員的醫(yī)療?安全意識?，有效調(diào)?動醫(yī)護人?員的積極?性和責任?心，促進?科室采取?有效措施?加強管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯及事故?。要經(jīng)常?____?典型案例?進行討論?，做到警?鐘長鳴，?在保障病?人安全的?同時加強?自我保護?。三、?完善科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全體?系建設，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。完?善醫(yī)療、?質(zhì)量管理?委員會，?科室質(zhì)量?管理小組?兩級體系?的建設，?加強對醫(yī)?療、護理?、藥事、?輸血、院?感的質(zhì)控?工作。每?天檢查交?接班記錄?及運行病?歷完成情?況，臨床?路徑及按?病種付費?情況。醫(yī)?療安全不?良事件排?查。每月?____?號前檢查?核心制度?落實情況?，檢查輸?血病歷，?術前討論?，及疑難?病歷討論?等。及時?將檢查情?況反饋，?同時檢查?結果與崗?位工資、?獎金發(fā)放?掛鉤，持?續(xù)改進醫(yī)?療質(zhì)量。?充分發(fā)揮?科室質(zhì)量?體系的監(jiān)?督作用，?及時發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應?和配套?四、落實?三級醫(yī)師?查房制度?，及時書?寫三級醫(yī)?師查房記?錄。將科?室醫(yī)師分?組管理。?第___?_組：?第二組?五、：?上級醫(yī)師?負責檢查?并監(jiān)督醫(yī)?療文書書?寫情況，?如有缺陷?，應負一?定責任。?五、堅?持以病人?為中心，?認真落實?執(zhí)行各項?醫(yī)療規(guī)章?制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，為病?人提供溫?馨、細致?、耐心的?服務。同?時要認真?落實執(zhí)行?各項醫(yī)療?核心制度?，如：首?診、首問?醫(yī)生負責?制、三級?查房制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?死亡病例?討論制度?、病案書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、技?術準入制?度、查對?制度、分?級護理制?度、醫(yī)囑?制度、交?接班制度?、醫(yī)患溝?通制度等?，通過落?實制度，?始終把醫(yī)?療質(zhì)量、?醫(yī)療安全?放在醫(yī)院?管理的核?心。六?、加強“?三基三嚴?”訓練，?不斷提高?醫(yī)療技術?質(zhì)量。?加強醫(yī)務?人員的業(yè)?務訓練，?重點是“?三基三嚴?”訓練，?即基本知?識、基本?理論、基?本技能；?嚴肅的態(tài)?度、嚴格?的要求、?嚴密的方?法；加強?臨床能力?的培訓，?不斷提高?醫(yī)療技術?質(zhì)量。每?月___?_次業(yè)務?學習。每?季度__?__次技?術操作培?訓。七?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。八?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字?。《知?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。九?、嚴格科?室新技術?準入，加?強醫(yī)療質(zhì)?量考核。?科室開?展的新技?術、新項?目要進行?嚴格的可?行性研究?、審核及?風險評估?，嚴把醫(yī)?療技術準?入關。對?重大及特?殊手術要?監(jiān)督上報?，并__?__術前?討論。以?確保患者?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務。?第五部?分每月醫(yī)?療質(zhì)量控?制重點?____?月份：病?歷書寫和?術前討論?___?_月份：?三級查房?制度落實?交接班制?度的落實?____?月份：死?亡病例討?論和疑難?病例討論?___?_月份：?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?醫(yī)院感染?暴發(fā)的應?急處理_?___月?份：查對?制度的落?實首診負?責制落實?____?月份：會?診制度的?落實__?__月份?：知情談?話制度的?落實__?__月份?：抗菌藥?物的合理?使用__?__月份?：臨床路?徑及按病?種付費落?實___?_月份：?醫(yī)療安全?不良事件?報告__?__月份?；新技術?準入制度?落實_?___月?份：總結?全年各項?制度落實?情況，制?定下一年?工作計劃?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?活動內(nèi)容?1、運?行病歷專?項質(zhì)量檢?查情況?運行病歷?質(zhì)量綜合?檢查：每?月至少開?展一次，?至少抽取?____?份以上運?行病歷或?抽取科室?內(nèi)每位醫(yī)?師___?_份以上?運行病歷?，按照《?西平縣人?民醫(yī)院住?院病歷質(zhì)?量評價標?準》，全?面檢查運?行病歷的?書寫質(zhì)量?、各種簽?字是否及?時、各種?知情同意?書是否及?時簽訂以?及各項核?心制度的?落實情況?等內(nèi)容，?并對每一?份運行病?歷的質(zhì)量?形成總結?性評價或?點評。?（2）運?行病歷質(zhì)?量日常檢?查：病歷?質(zhì)控員不?定時隨機?檢查運行?病歷質(zhì)量?，記錄病?歷質(zhì)量檢?查記錄表?，并督查?整改情況?，納入每?月科室質(zhì)?量檢查反?饋2、?抗生素應?用檢查?合理應用?抗生素情?況，對治?療性應用?抗生素病?例指證掌?握情況?3、科室?醫(yī)療安全?不良事件?的統(tǒng)計與?分析掌?握醫(yī)療安?全不良事?件報告流?程，檢查?不良事件?報告情況?及分析處?理措施。?4、檢?查臨床路?徑及按病?種付費情?況。5?、檢查輸?血病歷輸?血情況及?醫(yī)囑書寫?規(guī)范情況?6檢查?特殊檢查?及治療登?記情況?7、核心?醫(yī)療制度?專項檢查?情況檢?查術前討?論、疑難?病例討論?、交接班?記錄情況?。8、?三級醫(yī)師?授權執(zhí)行?情況的調(diào)?整與分析?檢查三?級醫(yī)師查?房記錄及?簽名情況?。9、?重大手術?及特殊手?術報告情?況10?、院感相?關指標的?監(jiān)測和分?析檢查?院感知識?掌握情況?，定期培?訓11?、住院超?____?天以及出?院兩周和?____?天內(nèi)再入?院患者分?析12?、質(zhì)量檢?查反饋的?問題分析?、整改及?改進效果?評估。?13、制?定下次改?進措施?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度常用版?（四）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫(yī)療?質(zhì)量關鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓，醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫(yī)護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染突發(fā)?事件應急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結?核分枝桿?菌的預防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強?醫(yī)院感染?預防與控?制的各項?工作。?10.術?前、術中?、及術后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理認真?學習有關?文件及精?神，完善?科室標準?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經(jīng)常性地?進行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改。第?四部分：?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計劃?一、加強?學習，提?高認識，?認真履行?職責，提?高質(zhì)量與?安全意識?。全科?醫(yī)護人員?要加強學?習，深刻?領會《醫(yī)?療事故處?理條例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關?的法律、?法規(guī)，增?強法律意?識、安全?意識和自?我保護意?識。自覺?認真履行?崗位職責?，要經(jīng)常?性地進行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識，牢固?樹立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點。?二、強化?風險管理?，提高風?險意識，?做到警鐘?長鳴。?要逐步強?化科室的?風險管理?，成立醫(yī)?療質(zhì)量風?險基金。?通過風險?管理，強?化醫(yī)務人?員的醫(yī)療?安全意識?，有效調(diào)?動醫(yī)護人?員的積極?性和責任?心，促進?科室采取?有效措施?加強管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯及事故?。要經(jīng)常?組織典型?案例進行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時?加強自我?保護。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)?療、質(zhì)量?管理委員?會，科室?質(zhì)量管理?小組兩級?體系的建?設，加強?對醫(yī)療、?護理、藥?事、輸血?、院感的?質(zhì)控工作?。每天檢?查交接班?記錄及運?行病歷完?成情況，?臨床路徑?及按病種?付費情況?。醫(yī)療安?全不良事?件排查。?每月__?__號前?檢查核心?制度落實?情況，檢?查輸血病?歷，術前?討論，及?疑難病歷?討論等。?及時將檢?查情況反?饋，同時?檢查結果?與崗位工?資、獎金?發(fā)放掛鉤?，持續(xù)改?進醫(yī)療質(zhì)?量。充分?發(fā)揮科室?質(zhì)量體系?的監(jiān)督作?用，及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應和配?套四、?落實三級?醫(yī)師查房?制度，及?時書寫三?級醫(yī)師查?房記錄。?將科室醫(yī)?師分組管?理。第_?___組?：第二組?五、：?上級醫(yī)?師負責檢?查并監(jiān)督?醫(yī)療文書?書寫情況?，如有缺?陷，應負?一定責任?。五、?堅持以病?人為中心?，認真落?實執(zhí)行各?項醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工?作要堅持?以病人為?中心，為?病人提供?溫馨、細?致、耐心?的服務。?同時要認?真落實執(zhí)?行各項醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負?責制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術準入?制度、查?對制度、?分級護理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?六、加強?“三基三?嚴”訓練?，不斷提?高醫(yī)療技?術質(zhì)量。?加強醫(yī)?務人員的?業(yè)務訓練?，重點是?“三基三?嚴”訓練?，即基本?知識、基?本理論、?基本技能?；嚴肅的?態(tài)度、嚴?格的要求?、嚴密的?方法；加?強臨床能?力的培訓?，不斷提?高醫(yī)療技?術質(zhì)量。?每月組織?____?次業(yè)務學?習。每季?度組織_?___次?技術操作?培訓。?七、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?八、正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫(yī)護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。?九、嚴格?科室新技?術準入，?加強醫(yī)療?質(zhì)量考核??？剖?開展的新?技術、新?項目要進?行嚴格的?可行性研?究、審核?及風險評?估，嚴把?醫(yī)療技術?準入關。?對重大及?特殊手術?要監(jiān)督上?報，并組?織術前討?論。以確??；颊咴?醫(yī)院能得?到安全有?效的醫(yī)療?服務。?第五部分?每月醫(yī)療?質(zhì)量控制?重點_?___月?份：病歷?書寫和術?前討論?____?月份：三?級查房制?度落實交?接班制度?的落實_?___月?份：死亡?病例討論?和疑難病?例討論?____?月份：醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制醫(yī)?院感染暴?發(fā)的應急?處理__?__月份?：查對制?度的落實?首診負責?制落實_?___月?份：會診?制度的落?實___?_月份：?知情談話?制度的落?實___?_月份：?抗菌藥物?的合理使?用___?_月份：?臨床路徑?及按病種?付費落實?____?月份：醫(yī)?療安全不?良事件報?告___?_月份；?新技術準?入制度落?實__?__月份?：總結全?年各項制?度落實情?況，制定?下一年工?作計劃?科室質(zhì)量?與安全管?理小組活?動內(nèi)容?1、運行?病歷專項?質(zhì)量檢查?情況運?行病歷質(zhì)?量綜合檢?查：每月?至少開展?一次，至?少抽取_?___份?以上運行?病歷或抽?取科室內(nèi)?每位醫(yī)師?____?份以上運?行病歷，?按照《西?平縣人民?醫(yī)院住院?病歷質(zhì)量?評價標準?》，全面?檢查運行?病歷的書?寫質(zhì)量、?各種簽字?是否及時?、各種知?情同意書?是否及時?簽訂以及?各項核心?制度的落?實情況等?內(nèi)容，并?對每一份?運行病歷?的質(zhì)量形?成總結性?評價或點?評。（?2）運行?病歷質(zhì)量?日常檢查?：病歷質(zhì)?控員不定?時隨機檢?查運行病?歷質(zhì)量，?記錄病歷?質(zhì)量檢查?記錄表，?并督查整?改情況，?納入每月?科室質(zhì)量?檢查反饋?2、抗?生素應用?檢查合?理應用抗?生素情況?，對治療?性應用抗?生素病例?指證掌握?情況3?、科室醫(yī)?療安全不?良事件的?統(tǒng)計與分?析掌握?醫(yī)療安全?不良事件?報告流程?，檢查不?良事件報?告情況及?分析處理?措施。?4、檢查?臨床路徑?及按病種?付費情況?。5、?檢查輸血?病歷輸血?情況及醫(yī)?囑書寫規(guī)?范情況?6檢查特?殊檢查及?治療登記?情況7?、核心醫(yī)?療制度專?項檢查情?況檢查?術前討論?、疑難病?例討論、?交接班記?錄情況。?8、三?級醫(yī)師授?權執(zhí)行情?況的調(diào)整?與分析?檢查三級?醫(yī)師查房?記錄及簽?名情況。?9、重?大手術及?特殊手術?報告情況?10、?院感相關?指標的監(jiān)?測和分析?檢查院?感知識掌?握情況，?定期培訓?11、?住院超_?___天?以及出院?兩周和_?___天?內(nèi)再入院?患者分析?12、?質(zhì)量檢查?反饋的問?題分析、?整改及改?進效果評?估。1?3、制定?下次改進?措施科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?常用版（?五）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫(yī)療質(zhì)?量關鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓，醫(yī)務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學?習和再領?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性（包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染__?__應急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結?核分枝桿?菌的預防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強?醫(yī)院感染?預防與控?制的各項?工作。?10.術?前、術中?、及術后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理認真學?習有關文?件及精神?，完善科?室標準化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經(jīng)?常性地進?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改??？剖?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度常?用版（六?）（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術1?.重點抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實。首?診負責制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強?醫(yī)療質(zhì)量?關鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療技術操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強?全員培訓?，醫(yī)務人?員“基礎?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?；同時醫(yī)?學模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學習?和再領會?。2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，字跡?的清楚性?；3.?體檢的全?面性和準?確性；?4.上級?醫(yī)生查房?的及時性?和記錄內(nèi)?容的規(guī)范?性；_?___日?常病程記?錄的及時?性和完整?性（包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示，疑難?危重病人?的討論記?錄，危重?搶救病人?的搶救記?錄，重要?化驗、特?殊檢查和?病理結果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?醫(yī)護人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權?。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應有無?報告和記?錄，處方?〈包括精?神、麻醉?處方、引?產(chǎn)藥物〉?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時上交?，項目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染突發(fā)事?件應急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護落實；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結核?分枝桿菌?的預防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強醫(yī)?院感染預?防與控制?的各項工?作。1?0.術前?、術中、?及術后感?控措施。?（四）?加強對臨?床路徑及?按病種付?費的管理?臨床路徑?及按病種?付費管理?認真學習?有關文件?及精神，?完善科室?標準化醫(yī)?囑單，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。及時發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改