糖尿病腎病中醫(yī)治療方藥規(guī)律研究

糖尿病性腎臟綜合征是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。腎臟也是受糖尿病血管病變影響的器官之一。病變可伴有腎臟血管、腎小管、腎小管和中間器官。常見(jiàn)的腎臟損害包括糖尿病性腎小球硬化癥、小動(dòng)脈性腎硬化、腎盂腎炎和腎乳頭壞死。其中糖尿病性腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥,臨床稱之為糖尿病性腎病(DN)。約40%的DM患者最終進(jìn)展為腎病,終末期腎病是DM引起死亡的主要原因。糖尿病腎病起病隱匿,DN的早期分為:①腎小球高濾過(guò)期,②基底膜(GBM)增厚伴系膜區(qū)擴(kuò)張,③微量蛋白尿期。早期通常無(wú)癥狀,僅表現(xiàn)為易疲勞或血壓輕度升高,尿液檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)微量尿白蛋白,此時(shí)進(jìn)行合理治療和臨床干預(yù),腎功能損害可以逆轉(zhuǎn);糖尿病患者一旦出現(xiàn)蛋白尿(尿白蛋白排泄率大于200mg/min)、水腫、高血壓,則進(jìn)入臨床糖尿病腎病期,腎功能損害不可逆轉(zhuǎn),,逐漸發(fā)展為終末期腎功能衰竭。迄今,尚無(wú)有效方法控制糖尿病腎病、腎功能損害的自然進(jìn)展,國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張對(duì)臨床前糖尿病腎病進(jìn)行早期防治,以逆轉(zhuǎn)或阻止腎損害的進(jìn)程,一些有效的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等不斷被發(fā)現(xiàn),,但由于西藥化學(xué)制劑對(duì)人體的損害及副作用亦不容忽視,因此中醫(yī)中藥備受青睞。為了使中醫(yī)藥治療DN更加科學(xué)化、規(guī)范化,給臨床遣方用藥提供思路和依據(jù),故將DN驗(yàn)方的用藥規(guī)律做以分析,以期為臨床用藥提供參考。1中醫(yī)藥治療dn用藥規(guī)律初步歸正筆者就中藥復(fù)方治療DN的研究進(jìn)行了臨床資料的收集和整理,通過(guò)檢索“中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)”,查閱了1994～2006年國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)藥治療DN取得較好療效的中醫(yī)驗(yàn)方35個(gè),對(duì)其進(jìn)行用藥規(guī)律的初步歸納,并用一般統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。2結(jié)果2.1中藥治療的分類、使用中的藥物、使用時(shí)間和療效2.1給藥類型3dn的治療35篇中醫(yī)藥治療DN的文獻(xiàn)報(bào)道中,共用中藥104味,使用次數(shù)在20次以上者共有2味,分別為黃芪和丹參,為最常用的DN治療用藥。使用次數(shù)在10次以上者共有5味,是較常用的DN治療用藥,使用次數(shù)5次以上者共有17味,是比較常用的DN治療用藥。24味最常用、較常用及比較常用于DN治療的中藥中,具有活血化瘀作用的中藥有8味,其中幾味如赤芍、大黃,丹皮等雖歸入其他類別,但在DN的治療中通常是把它們作為活血化瘀藥應(yīng)用的,故歸為其中。按照使用率大小排列依次為:丹參、益母草、大黃、川芎、赤芍藥、水蛭、桃仁、丹皮;具有補(bǔ)益作用的中藥有8味,按照使用率大小排列依次為:黃芪、山藥、熟地、當(dāng)歸、枸杞、黨參、白術(shù)、淫羊藿。具有清熱作用的有2味,為生地和天花粉。利水化濕的有3味中藥,分別為茯苓、蒼術(shù)、澤瀉。解表藥中的葛根及收澀藥中的金櫻子,山萸肉使用次數(shù)也為5次之上。補(bǔ)益藥和活血化瘀藥的使用率分別是32.43%和25.34%,在各類藥中是最高的。這表明大部分醫(yī)家都認(rèn)為補(bǔ)益扶正與活血化瘀法是治療DN的基本大法,進(jìn)一步說(shuō)明DN的發(fā)生發(fā)展與臟腑虛損、瘀血痹阻有密切關(guān)系。DN是一種慢性綜合性病癥,病程較長(zhǎng),不易速愈,久病必傷正氣,且本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證。所以,扶助正氣亦是治療DN最重要的一方面。筆者統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,DN的治療很重視扶正,扶正藥物涉及補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)各方面。補(bǔ)氣藥共用8味,使用率18.80%。其中補(bǔ)血藥應(yīng)用比較集中,僅用3味,但使用率為5.45%。補(bǔ)陰藥共有5味,使用率為3.81%,補(bǔ)陽(yáng)藥5味,使用率為3.81%,提示陰虛和陽(yáng)虛型的DN較為少見(jiàn)。補(bǔ)益藥中用的較多的是首烏、白術(shù)、黃芪、白芍及當(dāng)歸等。這些藥大多以溫平甘為主,正如李東垣言:“大抵飲食勞倦所得之病,乃虛勞七損證也,當(dāng)以溫平甘多辛少之藥治,是其本法也”。從這些藥物的排序及特性觀察可發(fā)現(xiàn),用藥體現(xiàn)了藥物清補(bǔ)肝腎、滋陰補(bǔ)陽(yáng)均不太過(guò)的特征。在運(yùn)用活血化瘀類藥物時(shí),大多選擇了歸于肝經(jīng)之藥,這也體現(xiàn)了“肝腎同源”的理論。同時(shí)也就不難理解為什么使用活血藥時(shí)經(jīng)常配伍行氣的藥了。根據(jù)其排序情況看,排在前3位的是丹參、益母草、大黃。而蟲(chóng)類藥、大毒峻猛之藥少見(jiàn),仍符合慢性病治宜緩圖,不宜急攻的原則?，F(xiàn)代研究表明,通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)中藥活血化瘀藥物治療腎臟疾病的機(jī)理研究認(rèn)為:它可①松弛血管平滑肌,解除血管痙攣,改善腎臟微循環(huán),增加腎臟排泄;②增強(qiáng)纖維蛋白溶解性,抑制血小板聚集,抗凝血,降低血液黏度;③抗變態(tài)反應(yīng),減輕免疫損傷,抑制抗體生成,消除抗原,消除炎癥,減少滲出,促進(jìn)炎性滲出的吸收,并抑制增生肉芽腫的形成。具體如:丹參可增加腎臟血流量,提高腎臟肌酐和自由水清除率,改善微循環(huán),防止血栓形成。川芎可通過(guò)激活血小板腺苷環(huán)化酶,使血小板內(nèi)cAMP水平升高,降低血小板對(duì)ADP等誘導(dǎo)劑的敏感性,從而抑制血小板聚集;還有提高紅細(xì)胞和血小板表面電荷密度的作用,降低血液黏度,改善血液流變性;且能抑制纖維蛋白形成,防止血栓,改善腎臟微循環(huán),使腎血流量增加,改善腎功能等等。總之,大部分活血化瘀藥有著改善血液流變學(xué)特性以及保護(hù)腎功的作用。在35個(gè)驗(yàn)方中,黃芪的使用是最多的,次數(shù)達(dá)28次,可見(jiàn)黃芪在治療DN中有其獨(dú)到之處,受到醫(yī)者的格外青睞。DN發(fā)病主要病位在腎,與脾、肺、肝等臟腑亦密切相關(guān),瘀血、水濕、痰濁是其主要兼挾之邪,乃本虛標(biāo)實(shí)之癥?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪可以促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素。而中醫(yī)認(rèn)為黃芪氣血雙補(bǔ),氣行則血行,故又可起到活血行瘀的作用,同時(shí)還可利水消腫,是治療DN最常用的中藥之一。糖尿病患者體內(nèi)的血糖、尿素氮、肌酐、膽固醇、甘油三酯等,同屬于中醫(yī)的“濁毒”。這些有害物質(zhì)在人體滯留日久,阻礙脾胃運(yùn)化,氣血運(yùn)行,津液輸布,可導(dǎo)致各種變癥的發(fā)生。故清熱藥、化痰祛濁藥也是治療DN的常用藥,用以促進(jìn)體內(nèi)毒物的代謝與排泄。其中,清熱藥共12味,使用率為10.08%,化痰祛濁藥共5味,使用率為2.45%。值得一提的是,收澀藥也使用的很多,共5味藥,使用率為7.36%。這可能與治療蛋白尿的思路不無(wú)關(guān)系。此外,解表藥,溫陽(yáng)藥,平肝熄風(fēng)藥等多種中藥都涉及了DN的治療,這些中藥均具多種功效,從不同側(cè)面達(dá)到治療或者輔助治療DN目的,也符合DN多病因綜合作用的病機(jī)特點(diǎn)。由于