梅毒的診療現(xiàn)狀廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院婦產(chǎn)科楊敏儀一、定義-1·

梅毒是由梅毒螺旋體所致的一種慢性系統(tǒng)性性傳播性疾病。主要通過性接觸傳染?！?/p>

幾乎可侵犯全身各器官，并產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。一、定義-2·另梅毒又可能很多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)（65%）·在性傳播疾病中，對人類危害較大，它既可使人體致殘，而喪失勞動力，又可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡以及胎傳梅毒而影響下一代的健康。傳染源：梅毒患者及TP污染的物品易感人群：人類對TP無天然的免疫力，各類人群均易感。梅毒患者在發(fā)病期和治愈仍可再次或多次感染梅毒。二、病原學(xué)1.病原體是TP，又名梅毒螺旋體。2.理化性質(zhì)：TP體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒劑很容易將其殺死。在40-40℃時于1-2小時內(nèi)死亡，在低溫（-78℃）下可保存數(shù)年，仍能保持其形態(tài)、活力及毒性。3.繁殖方式：以橫斷分裂的方式進行繁殖。三、流行病學(xué)-傳播途徑梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳染途徑如下：性接觸傳播：主要是通過性行為傳播，這是后天梅毒的主要傳播方式，約95%是通過直接性交或類似性行為感染研究表明，未經(jīng)治療的患者在感染后1年內(nèi)最具有傳染性，隨病期延長，傳染性越來越小，感染后2年，通過性接觸一般無傳染性血源性傳播：通過輸血或使用血液制品而傳播。若供血者是潛伏梅毒患者，他們的血液或血制品都可使受血者感染梅毒其他：直接接觸、間接接觸、醫(yī)源性等在妊娠7周時，TP即可通過胎盤使胎兒發(fā)生感染未經(jīng)治療的女性梅毒患者，通過性接觸已無傳染性，但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小胎傳：患梅毒的孕婦可通過胎盤使胎兒受感染在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染早期梅毒病原體負荷量最高對胎兒影響最大未經(jīng)治療的一期、二期梅毒母嬰傳播機會超過80%早期潛伏梅毒的傳播機會較有癥狀的梅毒稍弱未經(jīng)治療的2年以上的晚期潛伏及三期梅毒垂直傳染性約20-30%四、發(fā)病機制-1梅毒螺旋體無內(nèi)毒素和外毒素，梅毒自感染后至發(fā)病，平均為3周。螺旋體在局部增生，發(fā)生炎性浸潤，進入淋巴管，再進入血行，而播散至全身由于機體的抵御能力，一部分螺旋體被消滅，數(shù)目減少，損害即逐漸消退，可成為潛伏梅毒四、發(fā)病機制-2當(dāng)患者身體抵抗力減退時，螺旋體數(shù)目又增加，而出現(xiàn)活動性有癥狀之梅毒活動與潛伏交替出現(xiàn)，多次反復(fù)，并侵犯全身任何組織和器官，發(fā)生各種梅毒病變四、發(fā)病機制-3梅毒病變在早期有規(guī)律性，通常有潛伏期病程，具有傳染性而在晚期則無規(guī)律性，傳染性低，但病程長，破壞性大四、發(fā)病機制-4梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜→2~4周潛伏期→局部大量繁殖→硬下疳→經(jīng)3~8周→自行消失→附近淋巴結(jié)→血液播散→全身組織和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神經(jīng)等損害五、臨床特征分期根據(jù)傳染途徑的不同分為先天和后天梅毒根據(jù)病情的發(fā)展而分為早期與晚期梅毒1.早期：發(fā)病2年以內(nèi)者，包括一期，二期，早期潛伏梅毒，早期胎傳梅毒2.晚期：發(fā)病2年以上，包括良性梅毒，晚期潛伏梅毒，晚期胎傳梅毒等早期梅毒有傳染性，晚期一般無傳染性1.基本特征：①潛伏感染，癥狀不典型②反復(fù)發(fā)作③病情遷延梅毒的臨床表現(xiàn)：一期梅毒臨床特征：潛伏期：9~90天，平均3周首發(fā)主要位于生殖器部位。單發(fā)為主，但多發(fā)也不少見。表面清潔、無痛性潰瘍或斑塊、梅毒橫痃軟骨樣硬度可自然消退.和（或）腹股溝淋巴結(jié)腫大硬下疳（chancre）的各種表現(xiàn)葉興東等，多發(fā)性硬下疳1例，中華皮膚科雜志，2001；34（3）：232-3葉興東等，多發(fā)性硬下疳臨床分析，中國皮膚性病學(xué)雜志，2002；16（2）：109~111梅毒的臨床表現(xiàn)：二期梅毒（secondarysyphilis）TP感染后的7~10周，平均8周。TP播散引起全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、頭疼、骨痛、乏力等。皮損表現(xiàn)：50%為斑疹、斑丘疹，最常見，其他包括膿皰、斑塊、禿發(fā)、色素減退、糜爛、。。。。等。皮損特征：對稱性多形性無癥狀性復(fù)發(fā)性原發(fā)感染潛伏1-3月梅毒的自然病程一期2-6周2-50年終身潛伏晚期梅毒二期1-3月三期梅毒（晚期梅毒）①可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上②晚期良性梅毒——皮膚黏膜損害，骨、眼及其他內(nèi)臟梅毒③神經(jīng)梅毒④心血管梅毒隱性梅毒（潛伏梅毒）①梅毒未經(jīng)治療或用量不足，無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性，沒有其他可引起梅毒血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常。②分早期（病期在2年以內(nèi)）和晚期（病期在2年以上）隱性梅毒。無任何梅毒性的癥狀和體征胎傳梅毒（先天梅毒）-1①是胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致，先天梅毒不發(fā)生硬下疳，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，對胎兒的健康影響很大，病死率高。②生母為梅毒患者③通常于出生后2~8周出現(xiàn)臨床癥狀

·早期胎傳病毒——在2歲前發(fā)生，有皮膚黏膜、骨、軟骨損，全身淋巴結(jié)核肝脾腫大等

·晚期胎傳梅毒——在2歲以后發(fā)病，出現(xiàn)各種炎癥性或標(biāo)記性損害

·胎傳隱性梅毒——無臨床表現(xiàn)梅毒血清學(xué)試驗

①非特異性血清學(xué)實驗：主要三種性病研究實驗室試驗（VDRL）快速血漿反應(yīng)素實驗（RPR）甲苯暗紅實驗（TRUST）不加熱血漿反應(yīng)素實驗（USR）定量檢測分析療效②特異性檢查。FTA-ABS或TPHA&TPPA。19s-IgM試驗用于早期梅毒的診斷,先天梅毒的診斷,判斷梅毒療效梅毒血清學(xué)試驗窗口期：FTA-ABS早于TPHA早于RPR。六、實驗室檢查-1不同類型梅毒血清檢查意義I期梅毒血清學(xué)檢查非特異性血清學(xué)檢查：50%陽性，RPR通常滴度較低特異性血清學(xué)檢查：90%陽性（硬下疳出現(xiàn)3周后檢查）II期梅毒血清學(xué)檢查：血清非特異性抗體滴度較高，通常1：16~1：256或以上，注意前帶現(xiàn)象。III期梅毒血清非特異性抗體通常較低，1：4～1：8，部分患者可以陰性【1】血清抗體滴度上升提示梅毒復(fù)發(fā)或再感染。未經(jīng)治療的早期隱性梅毒非特異性梅毒螺旋體抗體多在1:8以上。療效評價I期梅毒絕大多數(shù)降低且多轉(zhuǎn)陰II期大部分降低4倍以上，或轉(zhuǎn)陰III期少部分轉(zhuǎn)陰【1】RichardBO,WilliamDJ,TimothyGB,Andrews`DiseaseofTheSkinClinicalDermatology,9thEdition,2001,Beijing,448【2】中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，WS273－2007。6梅毒血清學(xué)實驗結(jié)果的分析非特異實驗特異性實驗定性定量檢測通常定性檢測六、實驗室檢查-2腦脊液檢查：①細胞計數(shù)②蛋白測定③抗心磷脂抗體試驗，如VDRL④病毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，如FTA-ABS一期梅毒實驗室檢查①暗視野顯微鏡檢查陽性②非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（RPR，或TRUST，或USR）陽性③梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（TPPA，或TPHA）陽性二期病毒實驗室檢查①暗視野顯微鏡檢查陽性②非梅毒毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（RPR，或TRUST，或USR）陽性③梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（TPPA，或TPHA）陽性三期梅毒（晚期梅毒）實驗室檢查①非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（RPR，或TRUST，或USR）陽性②梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（TPPA，或TPHA）陽性③腦脊液檢查白細胞計數(shù)和（或）蛋白量異常，腦脊液VDRL試驗或FTA-ABS試驗陽性④組織病理檢查有三期梅毒的組織病理變化隱性梅毒（潛伏病毒）實驗室檢查：①非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性②梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性③腦脊液檢查：無異常發(fā)現(xiàn)胎傳梅毒（先天梅毒）實驗室檢查：①暗視野顯微鏡檢查陽性②非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，且滴度高于生母的2個稀釋度，或出生后3個月隨訪滴度升高③梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性孕婦梅毒篩查所有孕婦均應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時做梅毒血清篩查對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠28-32周及臨產(chǎn)前再次篩查任何在妊娠20周后有死胎史者均需做梅毒血清學(xué)篩查所有孕婦在妊娠期間至少做一次梅毒血清學(xué)篩查測定螺旋體IgM抗體的血清學(xué)試驗

梅毒最早產(chǎn)生IgM抗體IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障新生兒血測到IgM抗體→先天感染腦脊液測到IgM抗體→活動性神經(jīng)梅毒檢測IgM抗體更有利于作出以下判斷：①先天梅毒②早起梅毒③神經(jīng)梅毒④再感染·已有多種技術(shù)用于IgM抗體測定，包括免疫熒光19S-IgM-FTA-ABS試驗、血球吸附、ELISA及免疫印跡試驗等梅毒血清學(xué)檢測有多種，目前臨床常用且有代表性的有下列幾種：方法RPRTPPATP-IgM意義梅毒現(xiàn)癥、嚴(yán)重程度及療效判斷指（TRUST）標(biāo)，病毒治療后轉(zhuǎn)陰梅毒確診指標(biāo)，持續(xù)終生（嬰兒梅毒血清母體被動轉(zhuǎn)移除外）。最早產(chǎn)生的梅毒血清抗體，為傳染性指標(biāo)，亦可作為療效判斷指標(biāo)，梅毒治愈后轉(zhuǎn)陰。七、梅毒診斷1.病史：主要區(qū)分獲得性或先天性梅毒①感染史②性病經(jīng)過③婚姻史④分娩史⑤懷疑先天病毒⑥疑為潛伏病毒2.臨床表現(xiàn)：主要是梅毒分型，亦可部分判斷療效3.實驗室檢測：診斷，療效及愈后研判。包括①暗視野顯微鏡檢測②梅毒血清試驗③腦脊液檢查先天梅毒診斷依據(jù)家族史：生母為梅毒患者，未經(jīng)治療或未經(jīng)充足治療。臨床：有典型早期或晚期先天梅毒損害或標(biāo)記。實驗室檢查（1）暗視野顯微鏡早期皮膚黏膜損害、鼻分泌物、胎盤臍帶或尸檢組織標(biāo)本中可查到梅毒螺旋體。（2）梅毒血清試驗陽性非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗RPR呈持續(xù)陽性且明顯高于其母親血清中滴度（4倍）出生時血清反應(yīng)陽性者但＜母親滴度的，每月查1次至8個月，無臨床表現(xiàn)停止觀察。出生時血清反應(yīng)陰性者，于1、2、3及6個月復(fù)查血清及臨床，可以除外梅毒。梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗19sIgM抗體試驗+有確診意義（3）腦脊液檢查可出現(xiàn)白細胞計數(shù)或蛋白含量升高，VDRL試驗陽性八、治療-1方案1：①早期梅毒普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，10-15日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共2次。若對青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服15日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服15日。八、治療-2方案2：②晚期良性梅毒：普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，20日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共3次。若對青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服30日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服30日。八、治療-3方案