臺147藍染色技術(shù)在假體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用

通過瓣狀體扁平部的肌腱切除術(shù)，是現(xiàn)代治療腺體視網(wǎng)膜疾病的有效方法。視網(wǎng)膜前膜（erm）、視網(wǎng)膜內(nèi)收率（ilm）和后旭膜（ilm）的分離和切除是手術(shù)的重要步驟。成功地清除透明的前膜和內(nèi)界膜并不容易。如果長期移除，損傷的風(fēng)險會增加，殘余膜也會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。近年來,染色技術(shù)的臨床應(yīng)用有效提高了對ERM及ILM的可視度。廣泛應(yīng)用于眼科的活性染色劑主要是臺盼藍和吲哚青綠(ICG)。ICG用于ILM的染色時間較長,而最近有研究表明ICG對視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層、視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)和視神經(jīng)有潛在毒性,可導(dǎo)致RPE層及視神經(jīng)萎縮,影響術(shù)后視功能,其在玻璃體切除術(shù)中應(yīng)用的安全性受到質(zhì)疑。1999年,Melles等首先將臺盼藍應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的前囊膜染色,此后臺盼藍作為安全有效的活性染劑廣泛應(yīng)用于無有效眼底紅光反射的白內(nèi)障術(shù)中。近來,臺盼藍染色已用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),并得到較為深入的研究。一、望藍染色、前囊膜染色及生物利用臺盼藍是一種高分子量的活性染色劑,分子量960.8D。1970年Stocker等應(yīng)用0.25%臺盼藍溶液染色供體角膜內(nèi)皮面以檢查內(nèi)皮細胞活性,內(nèi)皮細胞具有活性者不被染色。1980年Norn報道用0.1%臺盼藍檢查白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞損傷,隨訪8年未見不良反應(yīng)。荷蘭國家眼庫15年來一直使用0.3%臺盼藍檢查器官培養(yǎng)的角膜,未發(fā)現(xiàn)明顯的角膜內(nèi)皮細胞毒性?；谏鲜鲅芯?Melles等首先將0.1%的臺盼藍應(yīng)用于白色白內(nèi)障的晶狀體前囊膜染色,前囊膜染色后呈淡藍色,術(shù)后隨訪12個月未見不良反應(yīng)。vanDooren等研究表明0.1%臺盼藍與角膜內(nèi)皮細胞有很好的生物相容性,該濃度的臺盼藍染色超過30分鐘角膜內(nèi)皮細胞才出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變。臺盼藍對眼前段其它結(jié)構(gòu)無染色作用,加之其分子量較大,不會滲漏到玻璃體腔。臺盼藍水溶性好,其溶劑是平衡鹽溶液,為等滲溶液,可降低眼組織毒性。二、染色總c組臺望藍染色和染色視網(wǎng)膜的體外膜電鏡觀察;在體外實驗中,Ito等將人RPE細胞(ARPE-19,ATCC)分別與含0.004%~0.4%臺盼藍和0.015%~0.25%ICG的培養(yǎng)基進行培養(yǎng),經(jīng)細胞存活率檢測,所有濃度的臺盼藍處理組與對照組相比,ARPE-19細胞存活率無統(tǒng)計學(xué)差異。在ICG處理組,0.05%的ICG與ARPE-19細胞培養(yǎng)4小時即可導(dǎo)致細胞存活率降低,在培養(yǎng)12小時后,即使?jié)舛葹?.015%的ICG也可致細胞存活率降低。Gale等將不同濃度的臺盼藍和ICG作用于ARPE-19細胞,暴露不同時間,并以玻璃體切除術(shù)中的光導(dǎo)纖維光照來測定潛在的光毒性,以線粒體脫氫酶測定法檢測細胞活性。結(jié)果各種濃度的臺盼藍作用不同時間均未導(dǎo)致ARPE-19細胞的毒性反應(yīng),而濃度為0.05%和0.5%的ICG作用于ARPE-19細胞3分鐘即可導(dǎo)致細胞存活率降低,分別為92.8%和26.1%。兩種染料結(jié)合光照均未發(fā)現(xiàn)明顯的細胞活性改變。而Cox等的研究表明,臺盼藍和ICG結(jié)合光照對培養(yǎng)的RPE細胞毒性較無光照條件下增加,且ICG更為明顯。Narayanan等將濃度為0.1%、0.05%和0.025%的臺盼藍作用于ARPE-19細胞和鼠的視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺細胞R28,并結(jié)合手術(shù)光源分別光照0、5和10分鐘,然后檢測細胞活性、線粒體功能和DNA的合成。結(jié)果所有濃度的臺盼藍結(jié)合或不結(jié)合光照均未引起ARPE-19和鼠R28細胞活性及DNA合成的改變,而0.1%的臺盼藍結(jié)合或不結(jié)合光照均可引起鼠R28細胞線粒體脫氫酶的活性降低,ARPE-19細胞的線粒體脫氫酶活性無改變。該實驗表明鼠的視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺細胞R28較人的ARPE-19細胞對臺盼藍更為敏感。為進一步研究臺盼蘭對視網(wǎng)膜的毒性,Veckeneer等以氣壓對新西蘭白兔行玻璃體切除,然后分別將0.1ml的0.06%和0.2%臺盼藍注入玻璃體腔,結(jié)果所有動物視網(wǎng)膜電圖的a、b波幅均未見降低,3周后,0.2%臺盼藍染色組下部視網(wǎng)膜切片的電鏡檢查見光感受器結(jié)構(gòu)有損壞,免疫組化染色見視紫紅質(zhì)數(shù)量減少,上部視網(wǎng)膜切片未見組織學(xué)異常,而連續(xù)暴露于0.06%臺盼藍組1個月后所有檢查均未見異常?；诖搜芯?Grisanti等以死后3小時內(nèi)的豬眼模擬黃斑手術(shù),將黃斑部視網(wǎng)膜與周圍視網(wǎng)膜以環(huán)鉆隔開,環(huán)鉆內(nèi)注入0.15%臺盼藍,周圍注入BSS,1分鐘后玻璃體腔重新注入BSS以清除臺盼藍,然后以標準手術(shù)光源的最大光強度照射染色和未被染色的視網(wǎng)膜10分鐘。視網(wǎng)膜行組織學(xué)分析,在所有切片中神經(jīng)纖維及神經(jīng)節(jié)細胞均未破壞,內(nèi)核層、外核層及光感受器細胞均正常,玻璃體視網(wǎng)膜界面未見破壞,ILM仍完好無損,因而認為0.15%的臺盼藍染色1分鐘結(jié)合光照不會引起豬視網(wǎng)膜的急性形態(tài)學(xué)改變。Haritoglou等也采用上述研究方法以人死后24小時內(nèi)的尸眼模擬黃斑手術(shù),將濃度為0.02%、0.15%和0.25%的臺盼藍分別注入3只尸眼的后極部,1分鐘后用BSS沖洗臺盼藍,然后以標準手術(shù)光源照射后極部3分鐘,視網(wǎng)膜切片行光鏡及電鏡檢查。結(jié)果0.02%臺盼藍染色的尸眼未見明顯異常,而0.15%及0.25%臺盼藍染色的視網(wǎng)膜表面較粗糙,并可見ILM層有缺損,視網(wǎng)膜最內(nèi)層的Müller細胞突觸小結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,但在臨床應(yīng)用中并未發(fā)現(xiàn)與臺盼藍染色有關(guān)的毒性反應(yīng),因而認為染料是否存在毒性不能單獨以形態(tài)學(xué)改變來判定,尚需進一步的實驗研究。根據(jù)目前國外學(xué)者的研究,臺盼藍對視網(wǎng)膜毒性的研究結(jié)果不盡相同,可能主要為實驗對象及實驗條件不同所致。但總體而言,臺盼藍的毒性較ICG小,在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中應(yīng)用更安全可靠。三、病變的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)臺盼藍染色適應(yīng)證包括:(1)特發(fā)性黃斑皺褶和黃斑裂孔:在該手術(shù)中剝除ERM及ILM已成為常規(guī)操作,徹底剝除ERM和ILM可消除細胞增生的界面,有效防止復(fù)發(fā)。(2)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR):增生膜的完全去除是影響PVR手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素,膜的實際范圍比所看到的大得多,染色后膜的邊緣及不同平面清晰可見,有助于膜的徹底清除。特別適用于PVR術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。(3)糖尿病視網(wǎng)膜病變:在增生期,臺盼藍染色可有效輔助膜的徹底剝除,伴有慢性黃斑水腫時,可輔助ILM的有效剝除,促進水腫消退。(4)在年輕患者或玻璃體黃斑牽拉病例,玻璃體與視網(wǎng)膜粘連緊密,需徹底切除后部玻璃體時,臺盼藍染色是有效的輔助手段。四、本藍在體膜成像中的臨床應(yīng)用(一)染色方法1.臺望藍的檢測目前大多數(shù)醫(yī)師采用此方法。采用標準三切口玻璃體切除術(shù),若玻璃體后脫離不完全,以切割頭在視盤周圍吸引,使之后脫離并切除,然后進行氣液交換,在玻璃體腔充滿空氣的條件下,以鈍針頭將臺盼藍注射至后極部,染色1~2分鐘后,以笛針吸除臺盼藍或進行液氣交換清除臺盼藍。此方法優(yōu)點在于臺盼藍不被灌注液稀釋,玻璃體腔內(nèi)的氣體可阻止染料從后極部向其它部位擴散,染色充分,尤其適用于黃斑區(qū)染色。缺點是空氣可能導(dǎo)致晶狀體短暫混濁,影響下一步手術(shù)操作,但目前鮮見相關(guān)報道。2.外灌合染色,腔壓實亦采取標準三切口手術(shù)方法,后部玻璃體切除后,不進行氣液交換,在玻璃體腔充滿灌注液的條件下,直接將臺盼藍注射至后極部染色,夾閉灌注管道1~2分鐘,然后打開管道沖洗臺盼藍。也有報道在連續(xù)灌注下將0.5~1ml的0.06%臺盼藍注射至后極部,對ILM進行染色并取得良好的可視性。直接染色法的優(yōu)點在于可避免術(shù)中晶狀體混濁,臺盼藍與視網(wǎng)膜接觸的濃度較低,較氣液交換下染色更安全,適用于范圍較廣泛的ERM染色。缺點是染色強度較氣液交換下為弱。(二)染色及滲透膜染色1.黃斑皺褶:黃斑皺褶是由沿黃斑區(qū)ILM表面生長的無血管性纖維細胞增生膜牽拉所致,黃斑皺褶的出現(xiàn)可導(dǎo)致嚴重的視物變形及視力減退,需采取手術(shù)治療。Haritoglou等對臺盼藍輔助的黃斑皺褶手術(shù)采取前瞻、隨機、對照研究。他們在22例特發(fā)性黃斑皺褶手術(shù)中應(yīng)用0.5ml0.06%臺盼藍進行氣液交換下染色,時間為1分鐘,對照組21例不染色。術(shù)中ERM染色充分,邊界清晰可見,剝除徹底,ILM染色不明顯,但均可剝除。術(shù)后兩組最佳矯正視力比較無統(tǒng)計學(xué)差異,隨訪5.8個月,未見與染色有關(guān)的毒性反應(yīng)發(fā)生。他們認為在黃斑皺褶手術(shù)中應(yīng)用臺盼藍染色的意義在于可增加ERM的可視度,并徹底剝除之,遠期可能降低視網(wǎng)膜脫離或ERM的復(fù)發(fā)率。而Haritoglou等在10例特發(fā)性黃斑皺褶手術(shù)中采用直接染色法,將0.5ml0.15%臺盼藍注入充滿BSS的玻璃體腔內(nèi),臺盼藍實際濃度僅為0.02%,染色1分鐘,ERM呈淡藍色,但足以被手術(shù)醫(yī)師識別并徹底剝除,ILM無明顯染色,以28G彎針切開ILM,然后剝除。平均隨訪4個月,術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高,但與未染色組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。未染色組術(shù)后視力較術(shù)前減退2行以上者3例,而染色組術(shù)后無視力減退者。在上述研究中,臺盼藍對ILM染色不明顯可能與所用濃度較低有關(guān)。Teba等在黃斑皺褶手術(shù)中采用0.1ml0.2%臺盼藍在氣液交換下染色1分鐘,ERM和ILM均被染色,ILM較ERM染色為淡,但在所有病例中都能被識別并剝除,術(shù)后隨訪1個月未見與染色有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。2.黃斑裂孔:在黃班裂孔手術(shù)中,剝除ILM是關(guān)鍵步驟,Perrier和Sebag在18例黃斑裂孔手術(shù)中將0.5ml0.06%臺盼藍在連續(xù)灌注下對ILM進行染色,ILM的可視度增加,剝除完全,平均視力從術(shù)前的20/200提高至20/70,術(shù)后隨訪1年,未見與染色有關(guān)的并發(fā)癥。在2、3和4期特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)中,Lee等將37例患者分成臺盼藍染色組和ICG染色組,兩組采用相同染色法,ILM剝除由專人完成。術(shù)后臺盼藍組裂孔閉合率94.4%,ICG組裂孔閉合率89.5%。兩組術(shù)前視力無差別,術(shù)后臺盼藍組視力優(yōu)于ICG組(P=0.036),因而認為,在染料輔助的黃斑裂孔手術(shù)中臺盼藍的毒性小于ICG。3.PVR:Feron等對10例增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變患者行玻璃體切除術(shù),剝除ERM,直到不能清楚辨認為止。氣液交換后,以0.06%臺盼藍染色1分鐘,以前看不清楚或根本無法看到的殘留ERM均被著染,并與視網(wǎng)膜有著良好的對比度,ERM易被辨認。所有患者最佳矯正視力術(shù)后10日恢復(fù)到術(shù)前,術(shù)后第1天未觀察到殘余染料著染后段其它組織。術(shù)后3個月未發(fā)現(xiàn)與染料有關(guān)的副作用。(三)藍臺蘭和其他染料的臨床應(yīng)用1.濾過臺藍染色有研究認為,臺盼藍對含有細胞成分較多的增生膜親和力強,而ICG是親水性的,不能輕易穿透細胞膜,對無細胞成分的ILM更具有親和力。Kwok等在黃斑皺褶手術(shù)中先在氣液交換下以0.1ml0.06%臺盼藍染色1分鐘,ERM及其邊緣清晰可見,徹底剝除ERM,然后夾閉灌注管道,將0.1%的ICG注射至黃斑前,染色30秒后沖洗ICG,剝除ILM。在16例患者中,3例在臺盼藍染色后ERM及ILM一并被剝除,余13例殘存的ILM在ICG染色后被徹底剝除。術(shù)后隨訪6.1個月,視功能改善明顯,未見與染色有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生,ERM未見復(fù)發(fā)。Stalmans等為減小ICG毒性,他們?nèi)コ齀CG中的碘,以5%葡萄糖作為溶劑,配制成IFCG,與0.15%臺盼藍聯(lián)合應(yīng)用于黃斑皺褶手術(shù),取得了良好的臨床效果。2.特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)曲安奈德是非水溶性甾體類激素,是應(yīng)用于玻璃體切除術(shù)中的新型輔助劑,主要輔助后部玻璃體切除。Yamamoto等將臺盼藍與曲安奈德聯(lián)合應(yīng)用于3期特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)中,在切除中央部玻璃體后,將0.1ml曲安奈德懸濁液注射至后極部,白色的曲安奈德顆粒附著于殘存的后部玻璃體,且呈固定狀態(tài),增加了后部玻璃體的可視度,徹底切除玻璃體后皮質(zhì)后,將臺盼藍注射至黃斑區(qū),對ILM進行染色,然后