鉗夾術治療產(chǎn)后出血38例臨床分析

產(chǎn)后出血是分娩期間的嚴重并發(fā)癥，容易止血、治療困難和手術風險。這是孕婦和母乳喂養(yǎng)率的最重要原因。發(fā)生產(chǎn)后出血早期的處理方法極為重要,如何及時減少產(chǎn)后出血的出血量關系到產(chǎn)婦的預后?，F(xiàn)將我院發(fā)生產(chǎn)后出血大于500ml時使用縮宮素等止血方法,加用經(jīng)陰道使用無齒卵圓鉗鉗夾子宮下段及雙側宮旁組織的方法(簡稱鉗夾術)治療產(chǎn)后出血的38例患者的臨床資料進行分析,探討治療產(chǎn)后出血的可行性方法。1數(shù)據(jù)和方法1.1并發(fā)癥及孕周情況我院于2010年1月1日至2011年12月31日分娩總數(shù)為21187例次,發(fā)生產(chǎn)后出血246例,產(chǎn)后出血發(fā)生率1.16%。使用鉗夾術治療產(chǎn)后出血的患者共38例,出血原因為子宮收縮乏力19例(50.0%);胎盤因素16例(占42.1%),其中胎盤粘連11例,胎盤植入5例;凝血功能異常2例;軟產(chǎn)道裂傷1例。產(chǎn)婦年齡22~45歲,平均年齡30.1±4.4歲;初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦15例;剖宮產(chǎn)2例,陰道分娩36例;分娩孕周36~41周,平均39.1±1.1周;單胎36例,雙胎2例。1.2品種內出血量超500參照《婦產(chǎn)科學》的診斷標準:產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml。并且采用容積法(量杯、集血器實際測量)、稱重法(稱重法=總重量-原材料重量/1.05)和面積估算相結合的方法對產(chǎn)后出血量進行估計。1.3陰道積血檢測當胎兒娩出后產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道流血大于200ml時,按摩子宮底,排除胎盤殘留及軟產(chǎn)道的損傷,同時行補液并積極子宮按摩;靜脈滴注縮宮素;肛門使用卡前列甲酯栓或米索前列醇,有5例子宮體注射卡前列素針。仍有活動性子宮出血,立即判斷出血的原因,迅速建立靜脈通道,常規(guī)消毒下導尿,按摩子宮進一步排除陰道積血,然后加用鉗夾術。即經(jīng)陰道立即宮頸鉗牽出宮頸,同時行右手食指和中指鉗夾子宮下段及雙側的軟組織,感覺深度及組織的彈性。換左手牽引引導下行無齒卵圓鉗鉗夾子宮下段,再行無齒卵圓鉗鉗夾子宮兩側宮旁的組織,盡量鉗夾子宮動脈。同時觀察生命體征變化及陰道流血量,注意子宮收縮情況,切忌由于宮頸關閉導致宮腔積血而發(fā)現(xiàn)不及時。如果上述指標無明顯變化計時達30分鐘,放鉗觀察陰道流血情況,有出血增多趨勢,再次上鉗鉗夾60分鐘以上,壓出宮腔積血后觀察陰道流血情況。有胎盤位置低伴粘連考慮子宮下段出血,鉗夾部位應盡量多在子宮下段范圍。1.4統(tǒng)計學處理方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS12.0建立數(shù)據(jù)庫,計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差,組間差異比較采用F檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1剖腹探究及結果37例患者均成功保全子宮,保守治療成功,失敗1例。失敗的1例患者行鉗夾術后心率增快,陰道持續(xù)流出少量鮮紅血液,超聲檢查提示子宮下段裂傷可能,剖腹探查見子宮下段不規(guī)則裂傷,行裂傷修補術。另有1例子宮收縮乏力的患者,右手探查時發(fā)現(xiàn)宮頸短且組織堅硬,故而用兩把無齒卵圓鉗經(jīng)宮旁軟組織呈“八”字鉗夾子宮下段,出血量明顯減少。2例患者剖宮產(chǎn)術時子宮下段有胎盤粘連,剝離部位出血,由于位置低,縫合困難,助手臺下經(jīng)陰道行子宮下段及宮旁鉗夾,臺上見出血明顯減少,關閉腹腔后下手術臺觀察30分鐘后,放開無齒卵圓鉗無活動性陰道流血,靜脈維持縮宮藥物,ICU監(jiān)護未再有活動性出血。2.2妊娠合并凝血功能異常上鉗37例中35例(占94.6%)患者鉗夾時間30分鐘。有2例陰道分娩患者(1例出血原因子宮收縮乏力,另1例伴有凝血功能異常)鉗夾時出血減少,30分鐘放開卵圓鉗觀察,有出血趨勢(色鮮、量增加)即再次上鉗,1例上鉗時間2小時,凝血功能異常1例上鉗時間為3小時余。2.3兩組患者采血起效時間和出血量的比較38例患者平均出血量1235.5±414.7ml。除外1例行子宮裂傷修補術的患者,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血在5~10分鐘內行鉗夾術共15例,平均止血起效時間8.8±3.9分鐘,平均出血量890±149ml;10分鐘后行鉗夾術共22例,平均止血起效時間19.8±6.2分鐘,平均出血量1460±375ml。兩組患者止血起效時間和出血量比較,差異均有統(tǒng)計學意義(F=5.266,P=0.000;F=12.402,P=0.000)。2.4孕產(chǎn)婦尿量及母乳喂養(yǎng)鉗夾術后糾正產(chǎn)婦液體量,繼續(xù)加強宮縮及補充凝血因子。2小時后37例產(chǎn)婦尿量每小時均大于50ml,色清。產(chǎn)后42天所有患者超聲檢查,子宮復舊正常,宮內無異?；芈?。產(chǎn)后38例患者均母乳喂養(yǎng)。無一例出現(xiàn)由于鉗夾術導致的損傷、感染和組織的壞死等并發(fā)癥。3討論3.1主要治療方法產(chǎn)后出血的原因主要是子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙等,這些原因可共存、互為因果或相互影響。其中子宮收縮乏力占產(chǎn)后出血的70%~90%。目前治療產(chǎn)后出血的方法較多,一般產(chǎn)后出血發(fā)生后首先按摩子宮并使用各類的縮宮素加強宮縮及使用促進血液凝固的藥物聯(lián)合治療,若效果不佳時,可根據(jù)患者病情及醫(yī)生技術行子宮壓迫法和血管阻斷法,嚴重者行子宮切除術。子宮壓迫法包括子宮內壓迫(宮腔紗條填塞、宮腔球囊壓迫)和子宮外壓迫(經(jīng)典的B-Lynch縫合術、Cho方形縫合術、針對前置胎盤子宮下段胎盤剝離面出血的壓迫縫合術等),血管阻斷法包括盆腔血管結扎和經(jīng)皮置管子宮動脈栓塞術等。但上述的有些方法由于有創(chuàng)傷、感染、費用昂貴、操作技術難度高、再次進腹及相應的副損傷的風險,往往成為治療產(chǎn)后出血嚴重階段的治療手段。目前不進腹的保守治療方法除按摩子宮及藥物應用外,宮腔紗條和宮腔球囊壓迫的子宮內壓迫法應用較多。上世紀80年代,有作者報道經(jīng)陰道鉗夾宮頸治療產(chǎn)后出血的方法,但由于該操作不熟練者實施效果不佳及擔心宮頸壞死,臨床使用并不廣泛。分析鉗夾術止血的機制有以下幾點:①直接鉗夾子宮下段,直接壓迫止血;②鉗夾子宮動靜脈導致子宮血供明顯減少,有利于凝血栓形成;③鉗夾宮旁骨盆神經(jīng)叢刺激子宮肌層的收縮;④鉗夾子宮頸反射引起內源性的縮宮物質增加,故而對于任何原因引起的產(chǎn)后出血均有效果。本組資料中38例因各種原因(主要是子宮收縮乏力和胎盤因素)導致的產(chǎn)后出血患者,經(jīng)使用鉗夾術后37例保全子宮,治療成功,僅1例因子宮下段后壁裂傷,行剖腹子宮裂傷修補,并且術后子宮復舊時間、尿量的恢復、乳汁分泌均無影響。因此,對于子宮收縮乏力和胎盤因素導致的產(chǎn)后出血的患者行經(jīng)陰道實施鉗夾術簡便、方便、無創(chuàng)傷、無明顯術后并發(fā)癥且易于實施,建議在產(chǎn)后出血早期試用,而對于其他原因導致的產(chǎn)后出血還需要今后更多的臨床病例資料來證實。3.2內調鉗夾運用規(guī)范我們的經(jīng)驗經(jīng)陰道無齒卵圓鉗鉗夾的方法適合運用于陰道分娩后宮縮乏力,由于直接可以鉗夾部分子宮下段,故而對子宮下段收縮無力的出血效果尤佳。但使用中應注意:①術前應導尿或排空膀胱,避免膀胱損傷。②對于剖宮產(chǎn)時明確是子宮下段出血,由于位置低、臺上止血操作困難,可以讓臺下的助手行經(jīng)陰道鉗夾術治療,臺上觀察效果。本組有2例患者照此處理后效果良好。③運用時應操作輕柔,并注意鉗夾前使用右手食指和中指去了解鉗夾的深度、可行性及范圍,切勿由于粗暴操作引起軟組織的損傷。④對于宮頸短,尤其子宮旁組織彈性差的應及時更換其他方法縮短操作時間,減少出血量。本組中1例患者探查時發(fā)現(xiàn)宮頸短小,宮頸及周圍組織堅韌而鉗夾困難,立即換用兩把無齒卵圓鉗經(jīng)宮旁軟組織呈“八”字對合鉗夾子宮下段,出血量明顯減少。⑤鉗夾時間、起效時間的觀察及判斷有利于減少出血并及時更換治療方法。本資料提示出血早期鉗夾更有利于較少出血并止血。我們的經(jīng)驗是持續(xù)鉗夾30分鐘后可以放鉗觀察,94.6%的患者已經(jīng)有效治療產(chǎn)后出血。間斷性鉗夾2小時未發(fā)生宮頸損傷,鉗夾時間和放鉗觀察方法與其他資料有不同,時間短且間斷性,損傷更小且更早判斷有效性。本組1例間斷性鉗夾最長達3小時,止血效果良好,并無并發(fā)癥情況發(fā)生。⑥聯(lián)合縮宮素及凝血因子的應用。鉗夾術時和術后應繼續(xù)使用縮宮藥物和糾正凝血功能障礙。⑦鉗夾時嚴密觀察病情變化,尤其出血原因不明確的患者,慎防隱形損傷引起出血,而延誤救治。本組中1例子宮下段破裂引起的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦,由于積極觀察及時發(fā)現(xiàn)原因而剖腹手術治療,避免了產(chǎn)后出血的嚴重并發(fā)癥發(fā)生。3.3并發(fā)癥的預防經(jīng)陰道使用無齒卵圓鉗鉗夾子宮下段及雙側宮旁組織治療產(chǎn)