原發(fā)性喉淀粉樣變5例報(bào)告

原職場(chǎng)淀粉樣變是指腸組織出現(xiàn)粘膜沉淀樣的病變。發(fā)病率較低,占喉部良性腫瘤的0.2%～1.2%,臨床癥狀不典型,易誤診為喉部其他疾病(特別是喉部惡性腫瘤)。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)1996-2011年我科收治的5例原發(fā)性喉淀粉樣變患者的資料進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1并發(fā)癥與病理檢查5例原發(fā)性喉淀粉樣變患者中,男3例,女2例;年齡34～63歲,平均42.3歲;病程2個(gè)月～7年,平均2.4年。聲嘶4例,呼吸困難1例,伴咯血1例、吞咽困難3例;均有不同程度的咽痛等咽部不適癥狀,無(wú)嗆咳、發(fā)熱、消瘦等異常表現(xiàn)。5例患者均進(jìn)行纖維喉鏡或電子喉鏡檢查,病變位于一側(cè)聲帶4例,一側(cè)室?guī)?例,雙側(cè)聲帶、前連合1例,一側(cè)室?guī)?、杓區(qū)1例。5例患者雙側(cè)聲帶活動(dòng)度均正常。2例于門診病理活檢確診為喉淀粉樣變,其余3例以“喉腫瘤”收入院。術(shù)后經(jīng)組織病理活檢,病灶組織剛果紅染色均為陽(yáng)性,均確診為喉淀粉樣變。1.2喉開(kāi)喉腫物切除5例患者均行手術(shù)切除病灶,1例僅侵犯一側(cè)聲帶且病灶較小者,選擇行支撐喉鏡下病灶切除;其余4例均行喉裂開(kāi)喉腫物切除術(shù)。術(shù)后給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,均未行放療和糖皮質(zhì)激素治療。1.3喉淀粉檢查情況患者,男,43歲,因聲嘶2個(gè)月入院。入院前先后出現(xiàn)聲嘶、咽痛、咽部不適等癥狀,無(wú)呼吸困難、咯血、咯痰等。行CT掃描示:左側(cè)下咽部及喉部病變,考慮下咽癌并聲帶侵犯可能。之后患者聲嘶逐漸加重,以“喉腫瘤”收入我科。既往體健,家族中無(wú)類似疾病患者。體檢:咽部慢性充血,會(huì)厭、披裂未見(jiàn)異常,左側(cè)聲帶及喉室膨隆明顯,表面光滑,雙聲帶運(yùn)動(dòng)、關(guān)閉良好。電子喉鏡檢查示:左側(cè)室?guī)?、杓區(qū)結(jié)節(jié)樣新生物,表面較光滑,黏膜下呈淺黃色,未見(jiàn)潰瘍,喉室變淺,左側(cè)聲帶表面光滑,稍慢性充血;右側(cè)聲帶色澤正常,表面光滑,雙側(cè)運(yùn)動(dòng)正常,聲門閉合良好,聲門下區(qū)未見(jiàn)異常改變(圖1)。入院后給予三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前九項(xiàng)等檢查,未見(jiàn)明顯異常。頸部超聲檢查示:左側(cè)頸部淋巴結(jié)稍大,右側(cè)淋巴結(jié)可見(jiàn)。完善術(shù)前檢查后在全身麻醉下行氣管切開(kāi),喉裂開(kāi)喉腫物切除術(shù),術(shù)中冷凍切片檢查考慮喉淀粉樣變可能。術(shù)后病理檢查結(jié)果見(jiàn)圖2,剛果紅染色陽(yáng)性,支持喉淀粉樣變的診斷。術(shù)后隨訪6個(gè)月,患者恢復(fù)良好,聲嘶等癥狀明顯緩解,病變無(wú)復(fù)發(fā)。2手術(shù)效果及隨訪情況5例患者經(jīng)手術(shù)治療后均痊愈出院,術(shù)后聲嘶、呼吸困難、咽部不適等癥狀均得到明顯好轉(zhuǎn)。2例患者出院2個(gè)月～3年后失訪?？梢噪S訪到的3例患者中,1例女性患者因病變較局限,經(jīng)支撐喉鏡行病灶切除術(shù)后隨訪大約4個(gè)月,目前聲嘶癥狀基本消失;2例男性患者均行喉裂開(kāi)喉腫物切除術(shù),術(shù)后分別隨訪25、90個(gè)月,目前均情況良好,聲嘶、咽部不適感等癥狀明顯改善。3例患者目前均未見(jiàn)復(fù)發(fā),隨訪0.3～7.5年,平均3.3年。3討論3.1喉淀粉樣變的病因淀粉樣變首先由Borow等于1873年報(bào)道,是一種淀粉樣變的無(wú)定形、嗜酸物質(zhì)在血管壁、黏膜下層的結(jié)締組織中沉淀所引起的疾病。Virchow(1851)根據(jù)這種沉積物對(duì)碘有淀粉及纖維素樣反應(yīng)的特點(diǎn),將這種沉淀物積聚于喉部的疾病稱為喉淀粉樣變。目前關(guān)于淀粉樣變的病因和機(jī)制尚未完全闡明,可能的病因包括:①遺傳傾向;②全身疾病;③局部腫物的退行性改變。也有文獻(xiàn)認(rèn)為酸性反流物在局部性喉淀粉樣變中可能是一個(gè)發(fā)病因素?？梢酝茰y(cè),喉淀粉樣變極有可能由多病因所致。有關(guān)喉淀粉樣變的發(fā)病機(jī)制目前主要存在2種意見(jiàn):一種認(rèn)為淀粉樣變與機(jī)體蛋白代謝失調(diào)有關(guān),Siddachari等發(fā)現(xiàn)大約95%的淀粉樣物質(zhì)最常見(jiàn)的2種形式為:①淀粉樣蛋白輕鏈,由漿細(xì)胞分泌;②淀粉樣相關(guān)蛋白,是由肝臟合成的一種獨(dú)特的非免疫球蛋白。局部淀粉樣變是由于某種原因形成局部代謝障礙,致淀粉樣物沉積于局部。另外一種認(rèn)為當(dāng)某一器官有慢性炎癥時(shí),血液循環(huán)和淋巴循環(huán)發(fā)生阻滯,局部蛋白代謝紊亂和球蛋白聚積導(dǎo)致局部淀粉樣變;局部的慢性炎癥可能為主要原因。Ma等發(fā)現(xiàn)喉淀粉樣變患者喉部都有漿細(xì)胞浸潤(rùn)和淀粉樣成分的單克隆表達(dá),就這點(diǎn)而言,局限性喉淀粉樣變可能是良性單克隆性漿細(xì)胞惡性增生癥的一種代表形式,但他們發(fā)現(xiàn)這些患者沒(méi)有一個(gè)發(fā)展成為漿細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤或者系統(tǒng)性淀粉樣變,其機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。3.2喉淀粉樣變的影像學(xué)檢查喉淀粉樣變主要為上呼吸道不適,少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)上消化道的癥狀,吉曉濱等經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪后認(rèn)為喉淀粉樣變的主要癥狀是聲嘶,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸、吞咽困難,從發(fā)病到出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)間為1～6年。Siddachari等發(fā)現(xiàn)喉淀粉樣變最常見(jiàn)的癥狀是聲嘶,其次為呼吸困難,咯血和吞咽困難很少見(jiàn),癥狀持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月～10年。本組患者的癥狀和上述報(bào)道基本一致。因此,臨床上以聲嘶為首發(fā)癥狀的患者,除考慮喉部炎癥、聲帶息肉(小結(jié))、聲帶麻痹及惡性腫瘤等外,還應(yīng)考慮喉淀粉樣變的可能。在輔助檢查方面,CT、MRI、視頻動(dòng)態(tài)喉鏡和聲音分析可以對(duì)喉部疾病提供臨床評(píng)估。Siddachari等報(bào)道喉淀粉樣變的CT表現(xiàn)為:聲帶增厚,聲門下區(qū)氣道狹窄或者僅有聲門區(qū)管壁增厚。本研究中患者的CT表現(xiàn)與周濤等所描述的“無(wú)骨質(zhì)破壞”等一致。盡管有報(bào)道認(rèn)為喉淀粉樣變部分可發(fā)生鈣化,CT掃描表現(xiàn)密度較常見(jiàn)腫瘤高,但本病僅靠CT檢查仍難與喉癌鑒別。關(guān)于MRI檢查,由于喉淀粉樣變多增強(qiáng)為均勻強(qiáng)化,無(wú)周圍結(jié)構(gòu)侵蝕破壞,MRI可清楚顯示喉部淀粉樣變性的范圍,對(duì)選擇治療方法和手術(shù)路徑具有指導(dǎo)意義。喉內(nèi)鏡檢查可以直觀地觀察喉部病變的部位、表觀及大致侵犯范圍,原發(fā)性喉淀粉樣變最常見(jiàn)的發(fā)病部位在聲帶,其他依次為室?guī)?、杓狀?huì)厭襞、聲門下區(qū)、氣管、會(huì)厭前間隙、梨狀窩等。趙素萍等(1997)認(rèn)為在喉內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察聲帶運(yùn)動(dòng)情況,可以看到:喉淀粉樣變不管病變?nèi)绾螐V泛,均不引起聲帶固定。另外由于本病不伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病程長(zhǎng),發(fā)展緩慢,由此可與喉部惡性腫瘤初步鑒別,最后確診仍有賴于病理檢查。蘇木精-伊紅染色不能將淀粉樣變與其他不同的透明物質(zhì)區(qū)分出來(lái)。剛果紅染色陽(yáng)性,是診斷淀粉樣變最經(jīng)典、最特異的組織化學(xué)檢查。喉淀粉樣變組織活檢時(shí)取材部位應(yīng)該足夠深,要取足夠多的組織;鉗取病變組織時(shí)均能感覺(jué)組織質(zhì)地硬、有韌性,不易鉗取,這也可能是本病的另一個(gè)特征,由此可與其他喉部疾病如喉惡性腫瘤、喉結(jié)核等鑒別,后兩者鉗取病變組織時(shí)均有質(zhì)地脆、易鉗取感。由于喉淀粉樣變可能是全身性淀粉樣變?cè)诤聿康木植勘憩F(xiàn),因此喉淀粉樣變確診后必須排除全身性淀粉樣變,并準(zhǔn)確判斷病變部位。Pribitkin等報(bào)道的16例淀粉樣變患者中,有2例表現(xiàn)為系統(tǒng)性病變(包括直腸、肺和心臟)伴消化道淀粉樣變。正是由于這種發(fā)病率的存在,許多人認(rèn)為有必要對(duì)這種系統(tǒng)性疾病給予全身評(píng)估。直腸組織切片活檢或簡(jiǎn)單的腹部脂肪針吸活組織檢查可起到排除其他系統(tǒng)性疾病的作用。3.3喉淀粉樣變的放療和糖激素治療喉淀粉樣變的治療多以外科切除病灶為主。根據(jù)病變部位、范圍可在內(nèi)鏡、支撐喉鏡下切除或做喉裂開(kāi)術(shù)甚至喉全切除術(shù),手術(shù)應(yīng)切凈,防止復(fù)發(fā)。Siddachari等認(rèn)為所有治療都應(yīng)以保留發(fā)聲及氣道功能為目的,內(nèi)鏡下CO2激光切除術(shù)也應(yīng)該是第一線治療方式。Neuner等認(rèn)為術(shù)后輔助性放療有助于治愈局限性的喉淀粉樣變。但陳穗俊等認(rèn)為支撐喉鏡下喉腫物切除加激光燒灼術(shù)是治療喉淀粉樣變的最佳方案,全身糖皮質(zhì)激素治療和放療對(duì)該病均無(wú)效。我們的經(jīng)驗(yàn)表明,早期手術(shù)、徹底切除病灶預(yù)后良好,并可使復(fù)發(fā)率降低至最低,放療和糖皮質(zhì)激素治療不是喉淀粉樣變必要的治療手段。另外,在藥物治療方面,最近有一種叫做“CPHPC”的小分子藥物正在進(jìn)行試驗(yàn),這種藥物通過(guò)捆綁和穩(wěn)定淀粉樣纖維來(lái)耗竭血清淀粉樣P成分,由此,淀粉樣纖維中的血清淀粉樣