老年喉癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估的臨床研究

營養(yǎng)不良是腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的原因。喉癌使患者吞咽、進(jìn)食功能受影響,老年喉癌患者因臟器老化,消化、吸收功能下降、代謝降低。術(shù)前評(píng)價(jià)老年喉癌患者的營養(yǎng)狀況,根據(jù)營養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施之一。我院2006年7月至2008年6月,對(duì)65例擬行部分或全喉切除術(shù)的喉癌患者,在圍手術(shù)期使用體質(zhì)指數(shù)(BMI)、營養(yǎng)狀況綜合評(píng)價(jià)法(SNA)等方法對(duì)老年喉癌患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較,并探索改善患者營養(yǎng)狀況的護(hù)理措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1測(cè)量生活標(biāo)準(zhǔn)選擇2006年7月至2008年6月我科收治的喉癌患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡在60歲以上,經(jīng)過病理確診的、臨床評(píng)估可行全喉或部分喉切除的喉癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能不全、消化系統(tǒng)疾病、肌肉系統(tǒng)疾病等引起的營養(yǎng)不良患者。研究對(duì)象65例,其中男63例,女2例,平均年齡(68.5±6.3)歲。1.2方法1.2.1腸外營養(yǎng)tpn手術(shù)前對(duì)存在營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行有針對(duì)性的營養(yǎng)支持,手術(shù)后主要采用漸進(jìn)式營養(yǎng)支持,在手術(shù)后1-2d使用全胃腸外營養(yǎng)(TPN),以后逐漸過度到腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持,約1周轉(zhuǎn)為完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(1)提供能量為25-35J/(kg·d),蛋白質(zhì)1.5-2.0g/(kg·d),同時(shí)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。(2)提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑主要為鼻飼,腸內(nèi)營養(yǎng)種類有:醫(yī)院營養(yǎng)室配制的流質(zhì)、營養(yǎng)液、能全力、瑞能、瑞素、蛋白粉、果汁等。1.2.2正常范圍和標(biāo)準(zhǔn)BMI評(píng)價(jià)方法:(1)65例均在術(shù)前1d、術(shù)后3、7、14d進(jìn)行身高、體重測(cè)量,通過身高與體重計(jì)算出BMI值。(2)根據(jù)聯(lián)合國糧農(nóng)組織(FAQ)推薦的BMI標(biāo)準(zhǔn):BMI正常范圍為18.5-24.9/(kg·m),輕、中、重度營養(yǎng)不良的BMI值分別為17-18.5/(kg·m)至16-17/(kg·m),<16/(kg·m)。計(jì)算手術(shù)前后存在營養(yǎng)不良的比例,并將手術(shù)后BMI的最低值與手術(shù)前1d獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。1.2.3tlc測(cè)定包括:(1)身高、體重、三頭肌皮脂厚度、上臂圍、上臂肌圍(AMC)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、運(yùn)鐵蛋白(TF)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)等。(2)上臂肌圍(cm)=上臂圍(cm)-0.314×三頭肌皮脂厚度(mm)。1.4統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.165例老喉癌患者的手術(shù)前后營養(yǎng)狀況表12.265例老枝癌患者在手術(shù)前后進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室檢查，顯示了上肢周圍營養(yǎng)不良的發(fā)生率表22.365例老喉癌患者在手術(shù)前后的體重和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果之間的比較表33討論3.1營養(yǎng)治療非織造材料tpn的不良反應(yīng)老年喉癌患者常在就診時(shí)已存在營養(yǎng)不良,本組老年喉癌患者手術(shù)前1d以BMI作為營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo),結(jié)果顯示輕中度營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)到10.8%;而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示,輕中度營養(yǎng)不良發(fā)生率更高達(dá)7.7%-50.8%,其中TLC輕中度不良率達(dá)到50.8%,TF輕度不良率達(dá)到49.2%,可見營養(yǎng)不良在手術(shù)前已經(jīng)存在。而術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體代謝率升高,能量消耗增加,機(jī)體呈分解代謝狀態(tài),其結(jié)果是造成體內(nèi)蛋白儲(chǔ)備迅速耗盡。本研究提示下降最顯著、最早的是前白蛋白,在手術(shù)后3d達(dá)到圍手術(shù)期的最低點(diǎn),一方面是由于手術(shù)消耗作用,另一方面是前白蛋白的半衰期只有1.9d。同時(shí)體重顯著下降,血清白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)也明顯下降,與手術(shù)前比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組患者在手術(shù)后1-2d給予TPN,后給予腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持約7-10d,后根據(jù)傷口愈合情況改為經(jīng)口進(jìn)食。可能與老年人蛋白質(zhì)合成代謝減慢、分解代謝增強(qiáng)及手術(shù)后早期消化吸收功能沒有完全恢復(fù)有關(guān),本組術(shù)后早期營養(yǎng)不良發(fā)生率比較高,有待于進(jìn)一步探索。3.2根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理措施3.2.1營養(yǎng)的補(bǔ)充使用以養(yǎng)肉體系或營養(yǎng)機(jī)構(gòu)為對(duì)已經(jīng)存在營養(yǎng)不良或估計(jì)5-7d不能進(jìn)食的患者應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持,而圍手術(shù)期各階段要選擇不同的方式、途徑、時(shí)間、種類等進(jìn)行營養(yǎng)支持。根據(jù)患者營養(yǎng)不良存在的不同程度進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。我們?cè)诨颊呤中g(shù)前選擇給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主,增加了經(jīng)口進(jìn)食量,根據(jù)營養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果補(bǔ)充缺少的營養(yǎng)素;低蛋白血癥的患者給予食物中補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)易消化的蛋白質(zhì)。有研究建議動(dòng)物蛋白宜占50%,選擇使用乳制品、蛋類、魚類、肉類等食物;免疫功能1)手術(shù)前1d與手術(shù)后的BMI比較,P<0.001低下的患者給予營養(yǎng)科配制的含免疫增強(qiáng)劑如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維、核酸、維生素、礦物質(zhì)的營養(yǎng)液;對(duì)于存在吞咽困難的患者采用管飼要素飲食或靜脈營養(yǎng)。術(shù)前營養(yǎng)支持約需7-14d。我們還發(fā)現(xiàn)一些患者對(duì)疾病的擔(dān)憂情緒嚴(yán)重影響著患者的食欲,在護(hù)理措施中,比較有效的方法是選擇同種疾病康復(fù)后即將出院的患者進(jìn)行相互交流,使患者減輕心理負(fù)擔(dān),看到康復(fù)的希望,以增進(jìn)食欲。通過術(shù)前營養(yǎng)支持,65例患者如期進(jìn)行了手術(shù)治療。3.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理20世紀(jì)20年代以來,放置鼻胃管為喉癌手術(shù)的常規(guī)步驟,手術(shù)后7-10d內(nèi)常采用腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)由中心靜脈或周圍靜脈輸入,腸內(nèi)營養(yǎng)通過鼻胃管輸入。對(duì)于腸外營養(yǎng),我們采取的護(hù)理措施包括:觀察血糖、氨基酸過敏、感染與并發(fā)癥,營養(yǎng)液勻速輸入等;在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中,我們?cè)谟?jì)算輸入量的同時(shí),注重控制營養(yǎng)劑滴入的速度、量及間隔時(shí)間,采用少量多餐、逐步增加的原則。評(píng)估消化吸收情況,有無腹瀉以及其他不良反應(yīng),及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,有2例患者鼻飼能全力出現(xiàn)腹脹改用瑞素,5例患者鼻飼牛奶后出現(xiàn)腹瀉,改用阿華田、米湯加蛋白粉、特制營養(yǎng)液等;監(jiān)測(cè)血糖、記錄進(jìn)出量、觀察電解質(zhì)、血漿蛋白水平以評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持后的效果;營養(yǎng)液在輸入過程中保持潔凈,適宜的溫度。通過足量、安全、有效的營養(yǎng)支持,使患者平安度過圍手術(shù)期,順利康復(fù)。3.2.3氧合并用藥感染本組患者通過腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持,手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.8%,包括:咽漏2例,切口感染1例,肺部感染4例。對(duì)2例咽漏患者,為避免食物從切口溢出,我們給予延長鼻飼時(shí)間,流質(zhì)中加入蛋白粉、特制營養(yǎng)液等,經(jīng)過切口換藥、局部使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子等治療,自動(dòng)愈合,沒有進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。對(duì)于肺部感染患者,我們采取少量多餐,有明顯缺氧的患者鼻飼流質(zhì)前后做氧療,選擇高蛋白、高脂肪、低碳水化合物流質(zhì)飲食,同時(shí)盡量減少過多水分的攝入,其中1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的患者因反復(fù)呼吸困難,每次進(jìn)食前后使用面罩吸氧3-5L