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文檔簡介

護(hù)理不良事件成因分析

心血管內(nèi)科十六病區(qū)吳曉紅1護(hù)理不良事件整體分析2代表性護(hù)理不良事件具體分析3護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施重點內(nèi)容護(hù)理不良事件匯總整體分析01護(hù)理不良事件匯總分析分類項目件數(shù)百分比件數(shù)百分比件數(shù)百分比件數(shù)百分比給藥錯誤5起給藥患者身份識別錯誤11給藥品名錯誤

1

給藥劑量錯誤1

給藥時間錯誤

1

管道滑脫深靜脈置管滑脫1墜床患者墜床1人員結(jié)構(gòu)學(xué)歷構(gòu)成發(fā)生時間

護(hù)師：1人，護(hù)士：4人，其中新護(hù)士1人，幫工護(hù)士1人，1名護(hù)士發(fā)生兩起不良事件1人。輪轉(zhuǎn)生：1人。中專護(hù)士：3人大專護(hù)士：2人本科護(hù)士：1人白班：6例晚班：1例發(fā)生護(hù)理不良事件的人員結(jié)構(gòu)和時間發(fā)生護(hù)理不良事件成因分析代表性護(hù)理不良事件具體分析02給藥劑量錯誤1起給藥錯誤給藥時間錯誤1起給藥身份識別錯誤2起給藥品名錯誤1起護(hù)理不良事件發(fā)生最多類別：5起給藥錯誤給藥錯誤不良事件發(fā)生的主要因素

造成給藥錯誤的主要因素主要因素發(fā)生人次百分比%累計百分比%未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度529.40%29.40%工作責(zé)任心不強(qiáng)423.50%52.90%違反給藥流程317.60%70.50%患者身份核查不嚴(yán)211.80%82.30%?？扑幬镏R不足211.80%94.10%未認(rèn)真交接班15.90%100%共計17

如何安全給藥：1、正確的病人：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)藥物給與正確的病人。2、正確的藥物：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的藥物。3、正確的劑量：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的劑量。4、正確的途徑：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)經(jīng)由正確的途徑給藥。5、正確的時間：護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施按照醫(yī)囑及時給藥。6、正確的記錄：在給藥之后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)正確觀察采取措施做出準(zhǔn)確的給藥記錄。護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施03護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點，是保證護(hù)理質(zhì)量，確?；颊呱踩男枰Ｗo(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理

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