ICU血糖控制臨床實踐危重病人的高血糖狀況一是糖尿病病人的高血糖;另一是非糖尿病病人的應(yīng)激性高血糖。正常血糖70～100mg/dl(3.9～5.6mmol/L)。(WHO)將空腹血糖濃度范圍定為6.1～7mmol/L和餐后為8.1～11mmol/L,超越此上限者為糖尿病性高血糖。應(yīng)激性高血糖:入院后隨機測定兩次以上,其空腹血糖≥126mg/dl(7mmol/L)或隨機血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)者,即可診斷為應(yīng)激性高血糖。vandenBerghe:胰島素強化治療(intensiveinsulintherapy)試驗的結(jié)果,當(dāng)血糖濃度≥110mg/dl(6.1mmol/L)時當(dāng)可診斷為應(yīng)激性高血糖。

危重病患者中胰島素的有益作用(JohanGroeneveld)⑴降低血糖，克服胰島素抵抗，提高機體抗感染能力，促進(jìn)傷口愈合；⑵促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取;⑶抗炎作用，減少氧自由基產(chǎn)生；⑷抑制胰島素樣生長因子(IGF-I）結(jié)合蛋白，提高血漿IGF-I水平⑸增加肌肉蛋白合成；⑹抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)破壞組織修復(fù)；⑺保護(hù)缺血組織；⑻減少缺血/再灌注損傷。ICU面臨問題1.血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?2.如何控制血糖？3.在持續(xù)高血糖時給予外源性糖份的注意事項？1.血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?

vandenBergheG(NEnglJMed2001)

外科ICU病人1548例，隨機分組：加強治療組－控制血糖在4.4-6.1mmol/L常規(guī)組－當(dāng)血糖超過11.9mmol/L時加用胰島素，血糖控制在10.0-11.1mmol/L結(jié)果：加強治療組顯良效ICU內(nèi)死亡率從8.0%降至4.6%總的住院死亡率降低34%血培養(yǎng)陽性降低46%結(jié)論：控制血糖在正常值以內(nèi)，具有重要臨床價值建議當(dāng)血糖濃度≥110mg/dl(6.1mmol/L)時當(dāng)診斷為應(yīng)激性高血糖,以及早干預(yù).

歐洲危重病學(xué)會

1.要求安全、平穩(wěn)得控制在正常水平，防止低血糖發(fā)生。2.要求盡快控制到正常偏低的水平(尤其是爭對既往有高血壓史，合并感染性休克的患者)，要求毛細(xì)血管血糖水平維持在4.4~6mmol/L，有助于明顯降低感染性休克患者的死亡率。巴塞羅那宣言感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L急性卒中高血糖常規(guī)處理

(國內(nèi)某些醫(yī)院)

血糖的上限不應(yīng)該超過13.9MM(250mg/dl)對原來血糖正常的病人，理想的血糖含量范圍是4.4-6.7MM(80-120mg/dl ).在原來血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6MM(100mg)或11.1-13.9MM(200mg-250mg/dl)在血糖非常高的病人，降低血糖的速率應(yīng)該控制在4.2-5.6MM/H(75-100mg/dl/h)，以減少滲透壓急劇變化對大腦的損傷。

2006年5月份危重病南京會議

營養(yǎng)支持指南

糖尿病合并急性期大面積腦梗塞推薦血糖控制是110～150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)。血糖過高易導(dǎo)致或加重腦水腫,過低易形成發(fā)生低血糖反應(yīng)而加重腦細(xì)胞的損害2005中國糖尿病防治指南＞60歲，尤其有冠心病危險因素，對血糖的控制適當(dāng)放寬為：空腹血糖≤8.0ｍｍｏｌ/Ｌ餐后2ｈ血糖≤11ｍｍｏｌ/Ｌ，ＨｂＡ1ｃ≤7％。制定不同的降糖水平差異:1.研究對象的多病種/單病種2.對疾病預(yù)后影響的理解病程長短/病情嚴(yán)重程度3.治療的個體化學(xué)科思維的差異共同點:“降低”血糖是手段，而非目的，目的是保護(hù)重要臟器（如心、腦、腎）功能,改善死亡率和預(yù)后，故為“控制”血糖，以防治影響疾病預(yù)后事件的發(fā)生。問題2.如何控制血糖A.控制方法:主要是胰島素治療(綜合ICU)胰島素泵/皮下注射胰島素B.全面控制相關(guān)因素(內(nèi)科ICU):配合使用其他降糖藥物、降低糖異生、降低血壓、減少胰島素抵抗、降低血LDL、升高HDL等

C.治療策略:胰島素強化治療1.指一日使用三次或三次以上皮下注射胰島素2.經(jīng)常監(jiān)測血糖并且每天使用胰島素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平。

胰島素強化治療3.是針對胰島素傳統(tǒng)治療而提出的

傳統(tǒng)治療血糖控制在一個不太高的范圍內(nèi)，如

10～11.1mmol/L，甚至更高一點作為血糖的目標(biāo)值。

強化治療血糖控制目標(biāo):空腹血糖4.4～

6.1mmol/L，餐后2小時血糖

<8mmol/L，清晨無低血糖發(fā)生，糖基化血紅蛋白<6.2%。D.胰島素泵治療分期目標(biāo)：維持血糖在一個恒定的水平步驟：建議起始劑量為4U/h,分三階段第一階段：尋找合適的胰島素劑量。必須每小時監(jiān)測末梢血糖和尿糖。第二階段：維持初期，一般為4－6小時。此期2-3小時監(jiān)測末梢血糖，每小時監(jiān)測尿糖第三階段：維持期。6-8小時監(jiān)測末梢血糖，每2小時監(jiān)測尿糖。在第三期發(fā)現(xiàn)血糖異常，則重復(fù)上述三個步驟。

E.胰島素治療時機目前尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)vandenBerghe:血糖一旦超過正常水平就應(yīng)給予胰島素治療。F.胰島素的初始劑量靜脈輸入胰島素的初始劑量與病人的病情和血糖水平有關(guān)一般情況