市立醫(yī)院感染預防工作制度院感三甲評審復評審修訂版目錄：提高手衛(wèi)生依從性的管理規(guī)定外來器械及植入物醫(yī)院感染管理制度無菌物品管理制度類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-013名稱提高手衛(wèi)生依從性的管理規(guī)定生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-10-10版本第5版一制定目的提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1定義：手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。2醫(yī)院領(lǐng)導要高度重視手衛(wèi)生工作,切實履行領(lǐng)導責任,擺正經(jīng)濟效益與醫(yī)療安全保障實施之間的位置,加大手衛(wèi)生經(jīng)費投入,調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員積極性;醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理科、后勤保障等部門加強對各級各類人員手衛(wèi)生行為的指導與管理。3配備合格充足的洗手或手消毒設(shè)施，手術(shù)室、新生兒、ICU?產(chǎn)房、檢驗科、口腔科、感染科消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心等感染高風險部門等重點部門和治療室、換藥室、注射室應(yīng)設(shè)置非手觸式水龍頭，提倡使用洗手液，配備合格的干手設(shè)施，為全面實施手衛(wèi)生提供便利條件和保障。4對醫(yī)院職工開展全員性手衛(wèi)生知識及操作培訓或手衛(wèi)生活動，每年至少1次；洗手設(shè)施旁要有手衛(wèi)生時機說明和六步洗手法操作流程圖、提示語等。5手術(shù)部洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量；各?？剖中g(shù)室，產(chǎn)房、計劃生育手術(shù)室等參照手術(shù)室要求配置。6新生兒病室、母嬰室、口腔門診等，每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套手衛(wèi)生設(shè)施和干手物品；在床（口腔治療椅）旁、病室出入口處也應(yīng)配置快速手消毒液；另外感染性疾病科應(yīng)每床一套手消毒用品；必要時為醫(yī)務(wù)人員配備口袋裝小瓶手消毒劑。7消毒供應(yīng)中心各區(qū)域緩沖間、去污區(qū)、檢查包裝區(qū)至少配置1套流動水洗手設(shè)施、干手物品和手消毒劑；消毒供應(yīng)中心出入口、無菌物品存放間、潔車污車清洗間、下收下送車輛均應(yīng)配置快速手消毒液。8病房每個房間、病室出入口、治療（藥療）車、病歷車、換藥車、護理車、走廊應(yīng)配置快速手消毒液。9加強手衛(wèi)生執(zhí)行情況監(jiān)督檢查：包括委托科室醫(yī)院感染管理小組成員進行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況暗訪；醫(yī)院感染管理科日常督導檢查；每月一次職能部門聯(lián)合考核；每季度一次對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果進行采樣抽查；每季度匯總一次科室手衛(wèi)生用品消耗情況，從另一個側(cè)面反映執(zhí)行情況。10醫(yī)院感染管理科每季度將各方面手衛(wèi)生資料進行匯總分析，寫成分析報告，以感控簡報的形式通過OA下發(fā)到每一位員工；對于執(zhí)行差的科室結(jié)合其科室感染監(jiān)測情況院感管理科利用晨會進行科室約談，并跟蹤整改落實情況。四參考文獻1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實施。2依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T313-2019，2020年6月1日起實施。類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-014名稱外來器械及植入物醫(yī)院感染管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第5版一制定目的為了加強外來醫(yī)療器械及植入物的管理，有效預防和控制外來器械及植入物相關(guān)感染發(fā)生，特制訂本制度。二適用范圍手術(shù)室、介入室、消毒供應(yīng)中心、各手術(shù)科室，口腔科。三主要內(nèi)容1定義：1.1外來器械：醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家及公司租借或免費提供給醫(yī)療機構(gòu)可重復使用的醫(yī)療器械。1.2植入物：放置于外科操作造成的或者生理存在的體腔中，留存時間為30天或者以上的可植入型物品。2醫(yī)院手術(shù)使用的所有外來器械及植入物（一次性無菌物品除外）均應(yīng)由我院消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒、包裝、滅菌；由器械供應(yīng)商提供器械說明書（內(nèi)容包括清洗、消毒、包裝、滅菌方法及參數(shù)）3醫(yī)學裝備科負責對醫(yī)療器械公司的資質(zhì)及外來器械和植入物的合格證明文件進行查驗并簽署合同。所有一次性無菌植入物均由醫(yī)學裝備科負責采購，科室不得自行采購；更不得有“病人自備”或“醫(yī)師帶入”。保持適當庫存，存放符合一次性無菌物品管理要求，嚴禁過期。4手術(shù)需要的外來器械應(yīng)至少于手術(shù)前一日送至我院消毒供應(yīng)中心進行清洗、消毒、包裝、滅菌。并由消毒供應(yīng)中心護士與醫(yī)療器械公司人員共同清點，核對數(shù)目及性能，并填寫外來手術(shù)器械交接登記本，（具體內(nèi)容包括時間、使用患者科室、患者姓名、提供器械公司名稱、器械名稱及數(shù)量），資料保存?zhèn)洳椤?消毒供應(yīng)中心建立完善的感染管理及監(jiān)測制度，做到每鍋工藝監(jiān)測，記錄參數(shù)，每包化學監(jiān)測，對于植入物必須做到每批次生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。6手術(shù)器械處理后應(yīng)由消毒供應(yīng)中心配送到手術(shù)室，手術(shù)室應(yīng)拒絕非本院消毒供應(yīng)中心處理的任何外來手術(shù)器械及植入物。7手術(shù)結(jié)束后，由手術(shù)室護士對外來醫(yī)療器械進行清點后交醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心清洗消毒后交于器械公司。8一次性無菌植入物使用前嚴格好查對，凡包裝破損、標識不清楚齊全或過期產(chǎn)品一律不得使用；植入物使用記錄應(yīng)追溯到產(chǎn)品名稱，型號，數(shù)量，生產(chǎn)廠商及供應(yīng)商，資料一式兩份，一份粘貼在手術(shù)記錄單上，另一份由醫(yī)學裝備科保存。生產(chǎn)廠商或供應(yīng)商也要有留底資料以便追溯。9醫(yī)學裝備科、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理科、質(zhì)量管理科等部門均有責任對本院發(fā)生的可疑外來器械及植入物所致的醫(yī)源性感染進行組織協(xié)調(diào)各相關(guān)單位及科室進行調(diào)查分析,提出整改措施。10對于取出的植入物要按照醫(yī)療廢物進行處理。四參考文獻1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實施。2依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》國務(wù)院令第650號，2014年6月1日實施。3依據(jù)《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》（局令第24號），2000年10月13日發(fā)布實施。4依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療物管理辦法》衛(wèi)生部令36號,2003年8月14日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過,2003年10月15日起發(fā)布施行。5依據(jù)《WS310.1-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》、《WS310.2-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《WS310.3-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》，2017年6月1日執(zhí)行。類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-015名稱無菌物品管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科制訂日期今年-11-10版本第5版一制定目的加強無菌物品的管理，規(guī)范無菌物品的存放及使用。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1所有重復使用的醫(yī)療器械，器具，物品由我院消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，清洗，消毒，滅菌，供應(yīng)。嚴禁科室有自備消毒包。2無菌物品存放環(huán)境應(yīng)清潔、通風良好、光線充足，室溫低于24℃，相對濕度低于70%；存放位置相對固定，標識清晰，距地面≥20CM,距墻壁≥5CM,距天花板≥50CM；存放環(huán)境及地面每日濕式清潔，避免揚塵。3無菌物品應(yīng)按照滅菌有效期順序依次擺放，清點無菌物品以目測為主，盡可能減少接觸，接觸無菌物品前應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。4無菌物品的包裝應(yīng)做到整潔、松緊度適宜、密閉性好、無破損；滅菌包必須使用滅菌指示膠帶封口，注明器械名稱，滅菌日期，時間，操作者及有效期。經(jīng)滅菌后，指示膠帶及包內(nèi)化學指示卡均勻變黑后為合格。5依據(jù)包裝材質(zhì)不同確定無菌物品滅菌后的有效期：使用棉布材質(zhì)包裝的無菌物品有效期為2周，保存環(huán)境達不到要求時，有效期為1周；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為30天，紙塑包裝物品有效期為6個月，醫(yī)用皺紋紙，無紡布包裝的物品有效期為6個月，避免過期使用。6嚴禁使用儲槽、器械盒等作為滅菌物品的包裝。7取用無菌物品時嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。8無菌包內(nèi)的物品一經(jīng)打開，注明開包時間，24小時內(nèi)有效，提倡小包裝；無菌持物鉗置無菌干鑷筒內(nèi)內(nèi)干燥保存，4小時更換一次；盛放無菌