呼吸機(jī)在急性左心衰救治中的應(yīng)用長沙市第一醫(yī)院急診科余涵芬

急性左心衰一、概念二、致病因素三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療六、護(hù)理七、出院指導(dǎo)一、概念

由各種病因使心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或者心室負(fù)荷增加，而引起的急性心排血量下降和肺動脈壓增加、而引起的肺循環(huán)充血而出現(xiàn)的急性肺淤血、肺水腫并可伴有組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。二、致病因素1、慢性心衰急性加重。2、急性心肌壞死和(或)損傷①急性冠狀動脈綜合征②急性重癥心肌炎；③圍生期心肌病；④藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3、急性血流動力學(xué)障礙①急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重。②高血壓危象；③重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄④主動脈夾層；⑤心包壓塞；⑥急性舒張性左心衰，多見于老年控制不良的高血壓患者。

1、急性左心衰的早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力降低、心率增快、高枕位睡覺勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難。

體征：左心室增大，舒張期奔馬律，兩肺底濕羅音。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)

2、急性發(fā)作的表現(xiàn)（1）肺循環(huán)壓力升高、肺充血可引起的表現(xiàn)——

突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，RR30-50次/分、端坐呼吸煩躁不安、咳嗽伴咳大量粉紅色泡沫樣痰脈搏增快、心尖部可聞奔馬

律，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音。三、臨床表現(xiàn)2、急性發(fā)作的表現(xiàn)

（2）CO下降外周臟器組織灌注不足引起的表現(xiàn)——

持續(xù)性低血壓：SBP降至90mmHg以下原有高血壓的患者SBP降低60mmHg以上（3）組織低灌注可表現(xiàn)——皮膚濕冷、蒼白和紫紺心動過緩少尿或無尿煩躁不安，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍甚至昏迷血流動力學(xué)障礙，低氧血癥與代謝性酸中毒四、輔助檢查1、心電圖2、X線胸片

3、超聲心電圖

4、血?dú)夥治?/p>

5、實(shí)驗(yàn)室檢查：

包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP對評價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值四、輔助檢查

6、心衰標(biāo)志物：—BNP（B型利鈉肽）、—NT-porBNP（N末端利鈉肽前體）

區(qū)別心源性還是肺源性呼吸困難的公認(rèn)的指

標(biāo)。具有敏感、操作便捷、可在急診室或床旁快速檢測、指標(biāo)客觀的特點(diǎn)。

BNP、NT-porBNP有助于心力衰竭嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的評估。心力衰竭程度越重，BNP、NT-porBNP水平越高。重癥HF患者只有大幅度降低（>80%)血NT-porBNP才預(yù)示著長期預(yù)后改善。

四、輔助檢查7、心肌壞死標(biāo)志物：評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度（1）心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）：

（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：（3）肌紅蛋白：

四、輔助檢查——

無創(chuàng)性監(jiān)測

每個(gè)急性心衰患者均要應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量生命體征四、輔助檢查——

有創(chuàng)性監(jiān)測適應(yīng)證：

適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴有肺水腫或心源性休克的患者方法：

（1）床旁漂浮導(dǎo)管：

可測定血流動力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（中心靜脈壓）、肺動脈

壓力（PAP）、PCWP，用熱稀釋法可測定CO。持續(xù)監(jiān)測這些指標(biāo)

及其動態(tài)變化，酌情選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，評估治療的效果。（2）外周動脈插管：

可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查。五、治

療

目標(biāo)：控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因

緩解各種嚴(yán)重重癥，如利尿緩解呼吸困難

穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持SBP>90mmHg，保護(hù)重

要臟器功能

降低死亡率，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后五、治

療1、體位：

坐位、兩腿下垂，減少回心血量。根據(jù)病情嚴(yán)重度，患者取坐位或半臥位，下肢下垂可減少靜脈回流。

低血壓患者則取平臥位。2、四肢交換加壓：

輪流綁止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)15-20分鐘輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。五、治

療3、高流量吸氧急性左心衰治療的重點(diǎn)是在細(xì)胞水平獲得足夠的氧合，維持動脈血氧飽和度在正常范圍，對于防止器官功能不全和發(fā)生多臟器功能衰竭非常重要。

是目前糾正AHF低氧血癥、改善心臟功能的有效方法。五、治

療4、出入水量的管理

肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲

水量和靜脈輸液速度。

如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過渡到出入量平衡。

在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。五、治

療—

無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣5、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣這是一種無需氣管插管、經(jīng)口／鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣治療。分為持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和雙相間歇?dú)獾勒龎和?BiPAP)兩種模式。使用對象

I型或II型呼吸衰竭患者經(jīng)常吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率≤25次/分、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。限制使用

不能耐受和患者的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（>25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。五、治

療—

無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣應(yīng)用機(jī)制：①正壓通氣使肺泡內(nèi)壓升高，抑制液體由毛細(xì)血管向肺泡內(nèi)滲漏，減輕肺及間質(zhì)水腫；②防止小氣道的閉合，減少肺泡萎陷，降低肺內(nèi)分流，糾正由肺內(nèi)分流增加所致低氧血癥；③肺泡內(nèi)壓升高，能使肺泡一動脈氧分壓差升高，有利于氧向肺泡內(nèi)毛細(xì)血管彌散；④增加功能潮氣量，改善肺泡通氣和肺組織的順應(yīng)性，減少呼吸作功；⑤機(jī)械通氣可使氣道壓力和胸腔內(nèi)壓增加，使靜脈回心血量減少，在一定程度上降低了左心室前負(fù)荷；而且氣道壓和胸內(nèi)壓增加，降低了心室跨壁壓，也降低了心臟后負(fù)荷；⑥缺氧改善后，心肌收縮力增強(qiáng)，利尿劑和洋地黃可充分顯效五、治

療—

無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣監(jiān)測：(1)首選經(jīng)鼻罩連接，因?yàn)樗狼恍?、無幽閉感，更容易為患者接受。(2)上機(jī)頭半小時(shí)內(nèi)，隨時(shí)調(diào)整參數(shù).(3)對于急性左心衰伴血壓下降患者，EPAP值從2cmH20開始逐漸上調(diào),最大EPAP值不超過4cmH20。(4)如氧合仍不滿意則增加吸入氧濃度，如此時(shí)增加呼氣壓，會影響回心血量，降低血壓；如此時(shí)增高吸氣壓，反而會增加患者不適感，增加氧耗，加重左心衰，故不應(yīng)采用，同時(shí)增高吸氣壓容易出現(xiàn)胃腸脹氣，患者耐受差，不能配合呼吸機(jī)治療而導(dǎo)致病情惡化。五、治療—

氣管插管和人工機(jī)械通氣6、氣管插管和人工機(jī)械通氣

應(yīng)用指證:

心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。

氣管插管和機(jī)械通氣可緩解呼吸困難；保護(hù)氣管，避免胃腸道的反流；改善肺的氣體交換，最大程度逆轉(zhuǎn)高碳酸血癥。五、治

療

—

藥物治療

7、藥物治療——嗎啡

一旦建立靜脈通路，對存在焦慮、氣促的重癥患者，盡早注射嗎啡。必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。

伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。

老年患者慎用或減量。7、藥物治療—

利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷。合理使用利尿劑是治療心衰的基礎(chǔ)。對存在液體潴留、肺淤血、肺水腫的患者，首選靜脈注射袢利尿劑。根據(jù)液體潴留的程度，選擇個(gè)體化的劑量。

如出現(xiàn)利尿劑抵抗，應(yīng)排除干擾因素。

要重視利尿劑的副作用

7、藥物治療——血管活性藥物：SBP>100mgHg者，選擇血管擴(kuò)張劑；SBP>界于85

-100mgHg者，選擇正性肌力藥或血

管擴(kuò)張劑SBP<85mgHg者，首先明確有無血容量不足，

有，補(bǔ)容，同時(shí)使用升壓藥。7、藥物治療：動靜脈擴(kuò)張劑——硝普鈉、哌唑

靜脈擴(kuò)張劑——硝酸酯類

特別適用于急性冠脈綜合征伴有的急性心衰。

低劑量時(shí)擴(kuò)張靜脈為主，降低前負(fù)荷

高劑量時(shí)可擴(kuò)張動脈，降低后負(fù)荷。

缺點(diǎn)：是迅速產(chǎn)生耐壓.

7、藥物治療

——基因重組利鈉肽rhBNP

是一種新一類的血管擴(kuò)張劑。具有擴(kuò)張靜脈、動脈和冠狀動脈的作用，降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量，此外還可增加鈉鹽排泄和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，但無直接正性肌力作用用法：靜脈沖擊后持續(xù)靜滴。最常見的不良反應(yīng)為低血壓，其他多為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。7、藥物治療

—升壓藥物：（1）多巴胺：

大劑量（〉5ug/kg/min）具有收縮血管的作用，升壓，適用于急性心衰伴有低血壓。因其加大后負(fù)荷，肺血管阻力，有可能使心衰惡化。（2）去甲腎上腺素：

急性心衰伴有低血壓多巴胺無效時(shí)，可選用去甲腎上腺素0.5-1ug/kg/min。它更適用于外周阻力降低引起的低血壓。常與多巴胺聯(lián)用。去甲腎上腺素增加心率的作用小于腎上腺素。（3）腎上腺素：

是兒茶酚胺類藥物。對β1、β2、α受體均有較高的親和力。腎上腺素0.05-0.5ug/kg/min靜滴。7、藥物治療

—正性肌力藥：

適用于低心排血量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張劑及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。

多巴胺-中等劑量的多巴胺（3-5ug/kg/min）

7、藥物治療

—正性肌力藥

多巴酚丁胺

急性心衰患者中的短期應(yīng)用主要是緩解癥狀，幫助患者度過最危險(xiǎn)的階段。

副作用為：室性或房性心律失常，多為心動過速；對冠心病的患者可觸發(fā)胸痛。7、藥物治療

—洋地黃類：強(qiáng)心甙在急性心衰中的應(yīng)用指證是伴有心動過速的心衰，特別是快速房顫引起的急性心衰，其他藥物無法控制快速的心室率。對存在第三心音，左心室腔擴(kuò)大，頸靜脈怒張的急性心衰作用更明顯

禁忌癥：洋地黃中毒、舒張性心衰、高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫伴預(yù)激、風(fēng)心二狹無房顫、心梗24h內(nèi)、梗阻肥厚性心肌病。藥物治療

—

支氣管解痙劑

氨茶堿：0.125-0.25g稀釋后靜推10分鐘，4-6h可重復(fù)使用一次；或靜脈滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。7、藥物治療

—

阿托品、異丙腎上腺素

對緩慢性心律失常的急性心衰患者，阿托品或異丙腎上腺素可選用，無效時(shí)應(yīng)考慮臨時(shí)起搏。五、治

療8、輔助裝置

血液凈化治療

五、治

療I9、IABP

原理：

氣囊在心室舒張期充氣膨脹，從而

增加冠狀動脈血流灌注，在心室收縮期放氣縮小，而減少后負(fù)荷、降低左心室做功和心肌耗氧。適應(yīng)征：

急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物治療糾正；伴有血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；心肌缺血伴頑固性水腫。禁忌癥：

存在嚴(yán)重的外周血管疾?。恢鲃用}瘤、主動脈瓣關(guān)閉不全；活動性出血或其它抗凝禁忌癥；嚴(yán)重血小板缺乏；主動脈夾層。