自體游離硬腭黏膜植片聯(lián)合瞼周smas皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)全層眼鏡缺損

0眼底缺損修復(fù)手術(shù)后或損傷后，通常會出現(xiàn)眼腫瘤或全部缺損。眼瞼中重度全層缺損不僅影響外觀,更嚴(yán)重的是將導(dǎo)致眼瞼閉合功能喪失,眼球暴露,繼發(fā)各類眼表疾病,最終可導(dǎo)致失明。眼瞼缺損修復(fù)是眼部整形手術(shù)的重要部分,而≥眼瞼全長1/2的眼瞼全層缺損的修復(fù)則更為重要,而且在技術(shù)上更為復(fù)雜,所以眼瞼缺損修復(fù)一直是眼整形醫(yī)師關(guān)注的熱點之一。自2006-06/2009-07我們采用硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)重建全層眼瞼缺損16例,隨訪12mo以上,效果滿意。1對象和方法1.1眼底缺損原因選取2006-06/2009-07本院收治的16例中重度全層眼瞼缺損患者,年齡18～52(平均28.5)歲;男11例,女5例;病程6mo～3a。眼瞼缺損原因:基底細(xì)胞癌4例,瞼板腺癌2例,血管瘤1例,車禍外傷6例,酸堿燒傷2例,爆炸傷1例。其中下瞼缺損13例,上瞼缺損3例。所有患者均為眼瞼全層缺損,長度大于或等于眼瞼全長的1/2,缺損范圍1.0cm×2.5cm～1.2cm×2.7cm。9例患者角膜透明,有6例患者均存在不同程度角膜水腫混濁,結(jié)膜炎癥等因暴露引起的眼表疾病。1.2方法1.2.1前后層的切除眼瞼腫瘤切除:術(shù)前距腫瘤邊界5mm美藍(lán)畫線,行局部浸潤麻醉,沿標(biāo)記切除全層眼瞼及腫瘤組織(送病理檢查),將殘存的眼瞼沿灰線切開,將皮膚與瞼板分為前后層。眼瞼瘢痕松解:沿眼瞼缺損的邊緣處切開皮膚,松解瘢痕,分離皮膚及皮下組織。1.2.2硬哌黏膜的移植片與下側(cè)壁的重建硬腭黏膜植片的切取:術(shù)前2d鹽水漱口,術(shù)中口腔局部絡(luò)合碘消毒,20g/L利多卡因及7.5g/L布比卡因(1∶1,1∶100000腎上腺素)行腭大孔及前切牙孔阻滯麻醉;根據(jù)瞼板缺失范圍,切取中線和齒齦嵴之間的硬腭黏膜,下瞼瞼板修補一般需要2.5cm×0.6cm;創(chuàng)面壓迫止血后,用碘伏紗條打包結(jié)扎;修剪硬腭黏膜植片,去除其下的腺體和脂肪組織,修整后的植片厚度為1.5～2mm,用慶大霉素鹽水清洗浸泡。眼瞼后層的重建:硬腭黏膜移植片替代瞼板和結(jié)膜,以8-0可吸收縫線,將植片至植床,黏膜面朝向眼球。向下與下瞼縮肌斷緣縫合,如瞼板或結(jié)膜有殘存,則硬腭黏膜與瞼板或結(jié)膜殘端縫合;相對應(yīng)處上瞼緣灰線切開,后唇做創(chuàng)面,硬腭黏膜與上瞼后唇縫合;內(nèi)外眥處用4-0尼龍線分別縫合于內(nèi)眥鼻骨骨膜和外眥眶骨骨膜,使硬腭黏膜植片牢靠地固定于缺損創(chuàng)面。1.2.3眼輪宗肌配置用眶周血供豐富的表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋在硬腭黏膜上,替代缺損的眼眶皮膚肌肉層再造眼瞼前層,其中10例采用眼輪匝肌單蒂皮瓣,3例為顳淺動脈皮瓣,2例為上瞼皮膚輪匝肌雙蒂皮瓣,1例為眉上帶蒂皮瓣。眼輪匝肌單蒂皮瓣修復(fù)眼瞼前層:本組用于上下眼瞼偏內(nèi)側(cè)的眼瞼缺損。按眼瞼缺損范圍設(shè)計顳側(cè)皮瓣及蒂部的位置,美藍(lán)畫線;沿標(biāo)記切取皮瓣至顳淺筋膜下;將瞼緣灰線切開,距瞼緣4mm處切開眶隔前眼輪匝肌,并潛行掀起眼輪匝肌蒂部形成寬約1cm以缺損區(qū)顳側(cè)為蒂的眼輪匝肌皮瓣;將皮瓣轉(zhuǎn)位于內(nèi)側(cè)缺損區(qū)皮膚殘端及相對應(yīng)的瞼緣縫合。顳淺動脈皮瓣修復(fù)眼瞼前層:術(shù)前在耳屏上方觸摸顳淺動脈博動,并用多普勒血流儀測定,美藍(lán)標(biāo)出顳淺脈主干及其分支走向。在顳淺動脈額支支配的前額皮膚上根據(jù)瞼缺損形態(tài)和大小逆行設(shè)計皮瓣;沿標(biāo)記的顳淺動脈走行切開皮膚。潛行分離顯露顳淺靜脈及其分支(寬2.5～3.0cm,包括顳淺動脈兩側(cè)寬約1.5cm的筋膜組織)的顳淺血管筋膜蒂。沿設(shè)計的皮瓣畫線切開額部皮瓣,將皮瓣連其筋膜蒂掀起形成島狀瓣。皮瓣通過眶外側(cè)皮下隧道轉(zhuǎn)移至眼瞼缺損區(qū),保證血管蒂無張力不扭曲,額部供區(qū)直接拉擾縫合。上瞼皮膚輪匝肌雙蒂皮瓣修復(fù)眼瞼前層:術(shù)前按下瞼皮膚缺損面積從上瞼緣上5mm處按重瞼成形術(shù)原則設(shè)計,注意是否有瞼裂的閉合不全,一般上瞼皮瓣應(yīng)比下瞼缺損區(qū)寬10%左右,美藍(lán)標(biāo)出皮膚兩條孤形的切口線,近瞼緣切口線于下瞼切口線相連,按標(biāo)記作上瞼兩個皮膚切口,分離兩切口的皮下組織,形成雙蒂橋狀皮瓣,然后將皮瓣轉(zhuǎn)位至下瞼硬腭黏膜植片上,6-0絲線首先縫合下瞼中央部和內(nèi)外兩端,其他部位皮膚創(chuàng)緣間斷縫合。上瞼按重瞼成形術(shù)方式縫合。眉帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)眼瞼前層:在眉上方約3mm處按眼瞼缺損區(qū)的形狀和大小用美藍(lán)標(biāo)記將切取皮瓣的范圍,長寬之比不超過6∶1,以避免血供障礙,沿標(biāo)記切開皮膚,沿帽狀腱膜及側(cè)方顳筋膜下的疏松結(jié)締組織層切取筋膜皮瓣,將皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋于上瞼硬腭黏膜植片上,相對應(yīng)下瞼緣灰線后唇作創(chuàng)面,硬腭黏膜植片與后唇縫合,眉上皮瓣與下瞼前層縫合,眉上供區(qū)皮下組織分離后拉攏縫合。1.2.4遠(yuǎn)的血供,轉(zhuǎn)位移植的皮膚縫眼部處理:術(shù)后眼部加壓包扎3～5d,加壓要適中,以達(dá)到皮瓣與基底緊貼不影響遠(yuǎn)端的血供,轉(zhuǎn)位移植的皮膚縫線7d拆除,瞼緣皮膚縫線的10d拆除。3mo后行瞼緣切開?？谇惶幚?術(shù)后用鹽水漱口直到創(chuàng)口愈合,全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,10d拆除口腔內(nèi)縫線,2wk后肉芽組織覆蓋硬腭黏膜創(chuàng)面,3～6mo創(chuàng)面平復(fù)。2肌肉地皮細(xì)胞天然皮膚的加工過程本組16例患者隨訪>12mo,硬腭黏膜植片及其轉(zhuǎn)移修復(fù)的眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)皮瓣全部成活,無移位、感染和壞死等不良反應(yīng),無收縮,皮膚顏色、質(zhì)地與眼部皮膚相近,眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)皮瓣薄柔松馳,旋轉(zhuǎn)靈活,血運豐富,供區(qū)切口隱蔽,取材方便。術(shù)后13例患者眼瞼形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù),瞼裂閉合良好,眼瞼外觀及功能改善滿意。2例患者皮瓣旋轉(zhuǎn)的蒂部近側(cè)殘留“貓耳朵”,1例患者因額部皮膚較厚,上瞼明顯臃腫存在上瞼下垂影響外觀,6mo后又進行Ⅱ期整復(fù)和上瞼下垂矯正手術(shù)。3表淺肌肉感染的臨床應(yīng)用及意義眼瞼是眼球的重要保護屏障,是顏面部外觀特征之一,具有重要的生理解剖功能。按其解剖特點,眼瞼由皮膚、皮下組織,眼輪匝肌、瞼板和瞼結(jié)膜五層結(jié)構(gòu)構(gòu)成,腫瘤切除術(shù)后或外傷所致的眼瞼部分或全層缺損,不僅影響外觀,更嚴(yán)重的是將導(dǎo)致眼瞼閉合功能喪失,眼球暴露,繼發(fā)各類眼表疾病,最終可致失明,嚴(yán)重影響患者的生活及工作,所以需要及時進行修復(fù)重建。與其他部位相比較,眼瞼的修復(fù)重建手術(shù)其難點在于如何最大限度地恢復(fù)患者外觀的同時恢復(fù)眼瞼的閉合功能,是眼整形原則和技巧的綜合應(yīng)用,對每一名眼整形醫(yī)師都是一種挑戰(zhàn)。眼瞼重建分為前層重建(皮膚和眼輪匝肌)和后層重建(瞼板和瞼結(jié)膜)。目前修復(fù)重建前層主要采用游離和轉(zhuǎn)移皮瓣的移植,眼瞼后層重建的替代材料很多,異體瞼板移植在解剖和生理上應(yīng)為最好材料,但取材受限,術(shù)后收縮較大。異體鞏膜則缺乏黏膜表面,術(shù)后易收縮及變異。耳軟骨僵硬并缺乏上皮表面,修剪因難。硬腭黏膜堅韌,上皮為部分角化的復(fù)層鱗狀上皮,其下結(jié)締組織結(jié)構(gòu)致密,膠原纖維排列整齊,密度與瞼板相似,不僅能修復(fù)黏膜襯里,同時能替代瞼板的支撐作用,且柔韌,能很好地貼附眼球,順應(yīng)眼球表面的弧度,適應(yīng)眼球的功能性活動。硬腭黏膜為自體組織無排斥,取材容易,供區(qū)無并發(fā)癥,厚度及硬度與瞼板相似,術(shù)后無收縮,避免了再次畸形,在本組16例患者中,硬腭黏膜植片全部成活,無易位,感染和壞死等不良反應(yīng),但由于硬腭黏膜上皮具有角化性,由于上瞼與角膜接觸面積大而且頻繁,3例上瞼缺損修復(fù)患者長時間感到很不舒適,所以我們認(rèn)為,上瞼后層缺損重建應(yīng)慎用。據(jù)Mi與Peyronie在面部解剖學(xué)研究中指出,面部有一層表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS),是面部由頭至頸的一個皮下纖維膜狀結(jié)構(gòu),它的上面有細(xì)膩的脂肪組織與皮膚相隔,下面有疏松結(jié)締組織與深筋膜分開。在腮腺表面,它實際為堅韌的腮腺嚼肌筋膜。從腮腺前緣向上,它與表淺的額肌和眼輪匝肌相連,自腮腺前緣向前較薄弱,且與笑肌相連,由腮腺下部往下與頸闊肌相連。SMAS本身似這些肌肉和筋膜,它最初一直應(yīng)用在面部除皺手術(shù)中。1993年Cosain等對有面部SMAS又進行了更加細(xì)微的解剖學(xué)研究證實SMAS為面部皮下的一層廣泛連續(xù)的表淺肌肉腱膜系統(tǒng),而且具有豐富的網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)。Chassemi等于2004年又再次闡述SMAS為肌肉膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),分布于面部不同區(qū)域如額部、顴部、下眶區(qū)、顳部及上下唇周等,并且為一個連續(xù)的結(jié)構(gòu)?；谝陨侠碚?眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)應(yīng)由額部的帽狀腱膜,顳部的顳淺筋膜及眶區(qū)的輪匝肌等構(gòu)成,此區(qū)的網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)為頸內(nèi)動脈和頸外動脈吻合的血液供應(yīng),這些血管分支在SMAS層走行,并有小分支穿出SMAS層進入真皮,形成真皮下血管網(wǎng)。本組16例患者根據(jù)眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的血液結(jié)構(gòu)模式來設(shè)計轉(zhuǎn)位移植皮瓣,眼輪匝肌蒂瓣為眼輪匝肌為蒂的SMAS皮瓣,眉上皮瓣含有額肌淺層筋膜及部分顳淺筋膜,上瞼皮膚輪匝肌雙蒂皮瓣則帶有眼輪匝肌組織,除顳淺動脈皮瓣外都沒有軸型動脈供應(yīng),而且皮瓣的長寬比例達(dá)到6∶1,均保證有足夠的血供而無發(fā)生血運障礙。理想的眼部畸形和缺損修復(fù)方法為應(yīng)用質(zhì)地、顏色與受區(qū)近似的皮瓣修復(fù)缺損部位,并能夠恢復(fù)外觀和功能,供區(qū)損傷小切口隱蔽。眼瞼重建的關(guān)鍵問題在于移植組織的血供,足以供應(yīng)自身組織及游離移植的另一層組織存活的需求。我們通過本組16例患