持續(xù)腎臟替代治療概述及臨床應(yīng)用

*****2013年11月定義：CRRT:是指任何一種在旨在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT=Continuous連續(xù)性Renal腎功能

Replacement替代Therapy治療Nomenclature（CRRT常用的治療模式）CAVH連續(xù)性動靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過AVSCUF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾VVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CAVHDF連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CHFD連續(xù)性高通量透析HVHF高容量血液濾過CBP的命名上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalrepla－cementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。近年來，CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術(shù)的實際內(nèi)容

CBP的命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）CBP的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（ECMO）

，分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），連續(xù)血漿分離吸附（CPFA）但是CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ)CBP的作用機制彌散對流吸附500Da5000Da50000Da彌散Diffusion經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中對流Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過中吸附Adsorption溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中，也用于CBP治療血液濾器結(jié)構(gòu)血液濾過：

是血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備直接進入血液，必須無菌、無致熱原?。BP的特點血流動力學穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)利于營養(yǎng)支持CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP的適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功能不全中毒風濕免疫性疾病腎臟疾病急性腎衰慢性腎衰維持性血液透析少尿患者需要大量補液慢性液體潴留酸堿和電解質(zhì)紊亂注意事項CBP作為一種侵入性的治療，可引起血管通路相關(guān)的并發(fā)癥。CBP治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，這對重癥感染或膿毒血癥患者來說十分危險，應(yīng)調(diào)整抗生素劑量，以達到有效血藥濃度。CBP治療過程中需要一定的抗凝，這在重?；颊咧杏锌赡軐?dǎo)致出血或血小板減少。CBP的血管通路

CBP血管通路主要有三類

中心靜脈置管

動靜脈直接穿刺

動靜脈外瘺（或內(nèi)瘺）

中心靜脈置管是CBP中最常使用的臨時性血管通路CRRT時血流量

血流量是指從體內(nèi)引血進人濾器的速度。對血流動力學不好的病人，血流量可在12Om1/min

以下，對血流動力學良好的病人，可以將血流量設(shè)置在200m1/min左右。血流量在一定程度上決定著置換量的大小，過小的血流量不可能有較大的置換量。前稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點1可確保濾液流量2可清除紅細胞或蛋白結(jié)合溶質(zhì)3抗凝劑使用量小缺點：1清除效率不佳；2需要濾液量多；3需要補液量大；后稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點：1清除效率高2濾液量少也可達到清除要求3補液量少也可滿足臨床要求缺點：1血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制；2不能清除結(jié)合在紅細胞或蛋白上的溶質(zhì)。

CBP壓力監(jiān)測PAPBEPVPDPFDTMPPA動脈壓為血泵前壓力血泵轉(zhuǎn)動抽吸血液產(chǎn)生通常為負壓主要反應(yīng)血管通路能夠提供的血流量和血泵轉(zhuǎn)動速度的關(guān)系血流量不足，負值增大一般動靜脈瘺時，會出現(xiàn)正值通過血管通路產(chǎn)生正值，除外機器測量問題后，需要檢查導(dǎo)管的放置問題PBE濾器前壓為體外循環(huán)壓力最高處血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關(guān)壓力值升高可能血流量增加濾器凝血或者空心纖維堵塞回路靜脈堵塞也是凈化過程中的安全指標過高會導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂超過報警界限，需要人為處理，降低壓力

PV靜脈壓為血液流回體內(nèi)的壓力通常為正值主要反應(yīng)靜脈入口通暢與否出現(xiàn)負值血流量過小濾器位置高于心臟水平很多患者中心經(jīng)脈壓很低基本通過增加血流量可以改善PD廢液壓分為兩個部分一是小部分血流壓力通過超濾液體傳導(dǎo)產(chǎn)生，正值二是超濾液泵產(chǎn)生，負值出現(xiàn)大的負值濾器凝血嚴重超濾率過大

PFD濾器壓力降PBE－PV為計算值壓力高低與濾器阻力和血流速度有關(guān)血流速度增加，PFD增加血流速度一定時，PFD反應(yīng)了濾器凝血情況

TMP跨膜壓計算值，[（PBE＋PV）/2]-PD主要反應(yīng)濾器要完成目前設(shè)定的超濾率所需要的壓力血泵對血流的擠壓＋超濾液泵的抽吸作用TMP過大濾器凝血超濾率過大，超過了濾器的性能技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓水、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失臨床并發(fā)癥

血栓感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓，低血容量出血：血液通路建立與拔除；抗凝?？鼓齽┻x擇1、普通肝素2、低分子肝素3、局部肝素抗凝4