肺結(jié)核圍手術(shù)期管理胸外科2019年診斷與鑒別診斷癥狀：低熱、乏力、盜汗、食欲缺乏等全身癥狀和以咳嗽、咯血、胸悶、胸痛為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀。但多數(shù)結(jié)核患者癥狀不典型，常無明顯癥狀或癥狀輕微，有些是健康體檢時行X線檢查才發(fā)現(xiàn)，也有患者以突然咯血為表現(xiàn)，但追溯病史常發(fā)現(xiàn)有輕微的結(jié)核中毒癥狀。診斷與鑒別診斷體征：病灶輕微者無明顯體征。典型的體征有患者呼吸運動減低，觸診語音震顫增強，叩診聞及濁音、聽診可有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音。慢性廣泛病變者，廣泛肺間質(zhì)纖維化,因肺容積縮小可使局部胸廓下陷；胸腔內(nèi)積氣、積液可使胸部飽滿、呼吸運動減弱。肺炎性實變,大量胸腔積液、毀損肺,叩診呈實音,范圍大的浸潤性病灶使叩診亦呈濁音。肺部形成空洞時,可聽到響亮的濕性啰音。有時雖然空洞存在,也可以沒有陽性體征；陽性體征出現(xiàn)與否決定于空洞的大小、是否靠近胸膜、是否與支氣管相通。診斷與鑒別診斷實驗室檢查：1)痰涂片檢查：將患者的痰制成涂片在鏡下檢測結(jié)核桿菌,痰涂片陽性患者具有傳染性。2)胸片和CT檢查胸片可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,但對于發(fā)病年齡較大的患者需要與腫瘤鑒別,此時胸部CT為首選,而且還可對病灶的部位、范圍、性質(zhì)發(fā)展情況和效果做出診斷。診斷與鑒別診斷實驗室檢查：3)結(jié)核菌素試驗和結(jié)核血清學檢查：結(jié)核菌素試驗陽性者表示結(jié)核感染,但并不一定患病。強陽性伴水皰形成者,常提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。結(jié)核血清學檢查對判斷是否有結(jié)核感染有一定的參考意義，特異性不高。診斷與鑒別診斷1）肺癌2）肺炎3）肺膿腫4）肺部良性腫瘤5）支氣管擴張6）結(jié)節(jié)病7）非結(jié)核分支桿菌肺結(jié)核8）其他發(fā)熱性疾病手術(shù)適應(yīng)癥(1)痰菌陽性或有耐藥的結(jié)核空洞、毀損肺，經(jīng)內(nèi)科正規(guī)化療9個月以上，或不規(guī)則治療2年以上仍排菌者，應(yīng)列為手術(shù)指征。(2)肺結(jié)核后遺癥，如結(jié)核性支氣管擴張、支氣管狹窄、肺不張、毀損肺、凈化空洞等，繼發(fā)感染、反復咳嗽、咳膿痰、咯血，即使痰菌陰性，也應(yīng)手術(shù)。此外，此類病例易繼發(fā)曲菌感染，有逐年增多趨勢，臨床主要癥狀為反復咯血，危及生命，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)癥(3)肺結(jié)核并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺，肺門、縱隔淋巴結(jié)核冷膿腫潰破入胸腔或支氣管腔者。(4)大咯血危及生命，內(nèi)科保守治療無法控制者。據(jù)統(tǒng)計，大咯血患者保守治療的死亡率為22%-78%，而手術(shù)治療的存活率在80%以上。故對反復咯血患者，應(yīng)選擇最佳時機進行手術(shù)治療。(5)結(jié)核球或大塊干酪灶，直徑>3cm，溶解播散機會多，經(jīng)內(nèi)科規(guī)律治療如無變化，可考慮手術(shù)，如涉及用藥困難，升學、就業(yè)等社會因素，亦可考慮手術(shù)。不能排除肺癌者，盡早手術(shù)為宜。手術(shù)禁忌癥(1)計劃行肺切除范圍以外的肺組織或支氣管有活動性結(jié)核病變者。(2)身體其他部位(腎、骨等)另有結(jié)核病灶，雖經(jīng)抗結(jié)核治療，但仍未能控制者。(3)肺及其他臟器功能不能耐受手術(shù)者。術(shù)式選擇手術(shù)原則是盡可能切除嚴重破壞的病肺組織而盡量保留健康的肺組織。(1)全肺切除適應(yīng)證:①累及全肺的結(jié)核病變,如慢性纖維空洞型肺結(jié)核、毀損肺、合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核而導致廣泛支氣管狹窄及支氣管擴張，對側(cè)肺無異常或僅有小病灶，病變穩(wěn)定3個月以上，肺功能代謝較好者；②一側(cè)結(jié)核性膿胸并支氣管胸膜瘺，肺內(nèi)較多結(jié)核病灶，對側(cè)肺正常；③肺結(jié)核并大咯血，肺部病變廣泛，局限于一側(cè)，引起呼吸道梗阻窒息者。術(shù)式選擇(2)肺葉切除為常用的手術(shù)方法，適應(yīng)證為局限于一個肺葉的結(jié)核病灶，如結(jié)核球、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴張、結(jié)核合并巨型肺大皰、結(jié)核空洞合并曲菌球等。(3)肺段切除適應(yīng)證為邊緣性肺結(jié)核球、空洞、支氣管擴張，對肺段結(jié)合處有結(jié)核灶的，不宜采用。肺段切除操作較復雜，術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)慎重采用。術(shù)式選擇(4)肺楔形切除術(shù)適應(yīng)證為靠近肺邊緣的纖維干酪性腫塊或較小的結(jié)核瘤，不需要行肺葉切除術(shù)者，如楔形切除肺組織過多、過深，可傷及大血管及支氣管，引起出血及肺持續(xù)漏氣。(5)復合切除病變超出一葉的范圍，累及相鄰肺葉的肺組織，可以行雙葉切除、肺葉加肺段或肺葉加楔形切除術(shù)。復合切除術(shù)缺點為易留殘腔，術(shù)后并發(fā)癥較多。術(shù)式選擇(6)胸廓成形術(shù)目前主要用于結(jié)核性膿胸和肺切除術(shù)后并發(fā)癥處理。手術(shù)主要以消滅殘腔為目的，手術(shù)需要切除覆蓋膿腔的全部肋骨和增厚的壁層膿壁，所以手術(shù)創(chuàng)傷大，不易被患者接受。術(shù)式選擇(7)胸腔鏡肺切除手術(shù)近年來，胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)也日趨成熟。腔鏡手術(shù)具有切口小疼痛輕住院時間短、恢復快、符合美容要求等優(yōu)點。在結(jié)核外科方面，可以進行肺楔形切除、肺葉切除及肺段切除等術(shù)式，尤其適用于高齡及心肺功能較差的患者。術(shù)前準備(1)支氣管鏡檢查：對痰菌陽性者，應(yīng)做此項檢查，以了解切除范圍以外的支氣管內(nèi)膜有無活動性結(jié)核病變。如果有病變，應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療，待控制后再手術(shù)。否則，極易產(chǎn)生支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。(2)肺功能檢查：須做較廣泛的肺切除，術(shù)前應(yīng)常規(guī)做肺功能檢查，以估計其能否耐受手術(shù)。術(shù)前準備(3)加強抗結(jié)核藥物治療：患者手術(shù)前應(yīng)經(jīng)過不少于6個月的正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，在抗結(jié)核藥物的充分保護下施行手術(shù)，以防止或減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，以及殘留病變的惡化或發(fā)展。(4)空洞型肺結(jié)核和有支氣管擴張、痰液較多的患者，術(shù)前應(yīng)加強治療，包括體位引流和應(yīng)用控制繼發(fā)性感染的藥物，使痰液轉(zhuǎn)少，以減少術(shù)中分泌物灌入健側(cè)肺內(nèi)引起窒息及結(jié)核播散的機會。術(shù)中管理1、麻醉方式：開胸手術(shù)的肺切除術(shù)通常在全身靜脈復合麻醉雙腔氣管插管下進行，術(shù)中患側(cè)肺萎陷，術(shù)野暴露好，有利于手術(shù)操作。2、手術(shù)路徑選擇：手術(shù)路徑一般采用腋下小切口或傳統(tǒng)的后外側(cè)切口進胸，大多情況下，采用腋下小切口即可。手術(shù)方法(1)全肺切除：結(jié)核感染后一般胸腔內(nèi)多有粘連,以膜性粘連為主者較多,遇到粘連較緊密者,可行胸膜全肺切除,減少剝破病灶污染胸腔的機會。剝離過程中出血較多,應(yīng)嚴密止血,滲血處用紗墊填塞效果較好。手術(shù)過程中,依次處理肺動脈、肺靜脈、支氣管,支氣管殘端忌留過長。術(shù)中如遇到肺和胸腔粘連致密,可先處理肺門血管及支氣管,最后處理粘連面,這樣做術(shù)中出血會較少。手術(shù)方法(2)肺葉切除：肺葉切除方法和全肺切除一樣,是對肺門血管及氣管結(jié)構(gòu)的處理,若遇到肺裂沒有發(fā)育或粘連難以分離的,可從肺動脈干近端一直解剖過肺裂內(nèi)要切除的動脈分支,即用“打隧道”的方法處理肺根部的血管,然后用直線切割縫合器處理肺裂,保證了術(shù)后漏氣程度最小。手術(shù)方法(3)肺段切除：熟悉肺部解剖及各種變異是完成肺段切除術(shù)的關(guān)鍵,難點可能在于是否能切除真正的邊界。術(shù)中盡量用直線切割縫合器,以減少術(shù)后肺漏氣。手術(shù)方法(4)肺楔形切除術(shù)：建議用直線切割縫合器,在放置和擊發(fā)縫合器時要保證切緣遠離病灶。還要評估要切除的肺組織厚度能被縫合器縫合,防止術(shù)后出血及漏氣手術(shù)方法(5)復合切除：復合切除方法見上述肺葉及肺段切除術(shù)(6)胸廓成形術(shù)：查清膿腔大小,將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范圍應(yīng)較膿腔四周大2~3cm,使胸壁肌肉能滿意下陷,填塞膿腔底部。該術(shù)式遺留永久胸壁畸形和心肺功能減退,現(xiàn)已少用。手術(shù)方法(7)胸腔鏡肺切除手術(shù)：全身靜脈復合麻醉雙腔氣管插管下進行，采取患側(cè)臥位，手術(shù)切口一般選擇在腋中線第7、第8肋間，腋前線第4、第5肋間和腋后線第8、第9肋間，前者為觀察孔，后兩者為操作孔。手術(shù)方法可選擇近年受關(guān)注的“單向式”胸腔鏡肺葉切除術(shù)。術(shù)后管理1、常規(guī)處理(1)肺結(jié)核肺切除術(shù)后早期注意事項及一般處理,與非結(jié)核性病變的肺切除相同。(2)繼續(xù)維持手術(shù)前所用抗結(jié)核藥物治療。出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物,每3個月拍胸片復查1次,何時停藥視具體情況而定,一般至少用藥半年。過早停藥會導致病變復發(fā)或殘留病灶惡化。術(shù)后管理2、并發(fā)癥防治(1)胸腔內(nèi)出血：發(fā)生率2%,出血原因多與粘連剝離面出血肋間血管出血、肺大血管出血、淋巴結(jié)及肺創(chuàng)面出血、術(shù)后凝血功能障礙等。出現(xiàn)下述情況者應(yīng)及早開胸:①術(shù)后迅速從引流管中引出較多血液(>1000mL),伴有休克者;②術(shù)后引流液平均每小時150mL,持續(xù)6h并伴有休克者;③術(shù)后出現(xiàn)休克,不能用其他原因解釋者。術(shù)后管理2、并發(fā)癥防治(2)支氣管胸膜瘺：目前肺切除中總的發(fā)生率不足1%,而肺結(jié)核切除患者中可高達2%-6%,一般多見于術(shù)后1~2周,一旦發(fā)生,治療較困難,常見原因如下：1)支氣管殘端存在結(jié)核病變,影響支氣管殘端愈合。2)術(shù)后殘腔感染。3)低蛋白血癥,組織愈合能力差。4)手術(shù)縫合不當。支氣管殘端瘺處理:一經(jīng)確診,應(yīng)先行胸腔持閉式引流,加強抗結(jié)核、抗感染治療,改善一般狀況,病情好轉(zhuǎn)時,再行其他手術(shù),如大網(wǎng)膜填塞、胸廓成形、胸膜全肺切除等。術(shù)后管理2、并發(fā)癥防治(3)結(jié)核播散：多為結(jié)核病變未控制情況下手術(shù)所致,原因如下：1)余肺存在不穩(wěn)定結(jié)核病灶,術(shù)后余肺代償性膨脹及機體功能的下降,結(jié)核灶重新活動,經(jīng)血管、支氣管播散到其他部位,形成新的浸潤病灶。2)單腔插管,擠壓病灶,使帶結(jié)核菌分泌物或干酪樣物擠至健康肺內(nèi),未及時抽吸及術(shù)后排痰不暢。術(shù)后管理(3)結(jié)核播散多為結(jié)核病變未控制情況下手術(shù)所致,原因如下：3)支氣管胸膜瘺也是引起播散的原因之一。處理上,要積極