今后我們應(yīng)怎樣診斷心肌梗死

一、

前言

1959年WHO提出心肌梗死(MI)的定義。

1979年WHO與國際心臟病聯(lián)合會（ISFC）2000年歐洲心臟病學會（ESC）和美國心臟病學會（ACC）……2007年歐洲心臟病學會（ESC），美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）……2008年中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編委會召開專家研討會，大家一致同意我國采用該統(tǒng)一定義。

“MI全球統(tǒng)一定義”更一步提高了MI診斷的敏感性和特異性。

二、

對既往定義中癥狀、心電圖、血生物標志物的評價

癥狀心電圖生物標志物

三、“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的特點⒈

在急性心肌梗死診斷中更推薦使用肌鈣蛋白（cTn）檢出MI，

CK-MB僅在不能檢測cTn時作為替代指標，不推薦CK用于MI的診斷。⒉

從現(xiàn)代臨床實踐出發(fā)，將MI分為5型。

⒊

影像技術(shù)在MI診斷及分型占有一席之地。

四、“統(tǒng)一定義”關(guān)于心肌梗死的診斷

若臨床上有心肌缺血并有心肌壞死的證據(jù)，則可應(yīng)用MI這個詞描述。

心臟生物標記物（首選cTn，

不能檢測cTn可以CK-MB替代）升高和/或降低，其中至少一次測量值超過參考值上限，再加上至少一項心肌缺血證據(jù)（包括癥狀、心電圖缺血改變、病理性Q波或影像學證據(jù)）即可診斷MI。

其他類型的MI診斷：

⒈

心源性猝死，包括心臟驟停，通常伴有心肌缺血的癥狀，伴有新發(fā)的ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導阻滯（LBBB）/新發(fā)冠脈血栓（冠造和/或尸檢），同時死亡發(fā)生時未得及采血化驗，或死亡時心臟生化標志還未在血中出現(xiàn)。⒉

基線cTn正常的經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）患者，生物標志物升高超過正常上限的3倍定為與PCI相關(guān)的MI。

⒊

基線cTn正常的冠脈搭橋（CABG）患者，

生物標志物升高超過正常上限的5倍加上新的病理性Q波或新的LBBB，或冠造證實新的移植血管或自身的冠脈閉塞，或有活力心肌喪失的影像學證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的MI。

有急性MI的病理學發(fā)現(xiàn)

五、心肌梗死臨床分為五型

1型：自發(fā)性MI，由一次原發(fā)性冠脈事件引起的心肌缺血

2型：MI繼發(fā)于心肌的供氧下降和耗氧增加3型：心臟性猝死

4a型：心肌梗死與PCI相關(guān)

4b型：心肌梗死與冠造或尸檢證實的支架血栓相關(guān)5型：心肌梗死與CABG相關(guān)

六、“統(tǒng)一定義”的其他要點⒈

統(tǒng)一定義提出心源性猝死屬于心肌梗死。⒉MI分類中將與PCI、CABG相關(guān)的MI單列，更重視再血管化相關(guān)的MI。⒊

從癥狀發(fā)生到心肌梗死發(fā)生的時間為15分鐘，……

⒋

測定生物標志物，需多次測定。

⒌

盡管生物標志物的升高反映了心肌有壞死，但不能提示心肌壞死的病因和機制。因此，當沒有心肌缺血證據(jù)時，對生物標志物升高要仔細尋找MI以外的原因（鑒別診斷）。

“統(tǒng)一定義”列出：無明顯缺血性心臟病時cTn升高可見于：

A心臟挫傷或其他創(chuàng)傷，包括手術(shù)、起博、消融等

B急性或慢性心衰

C

主動脈夾層

D

主動脈瓣膜病

E肥厚型心肌病

F快速或緩慢性心律失?；蛐呐K傳導阻滯

G

心尖膨隆綜合癥

H

橫紋肌溶解伴心臟損傷

I肺栓塞，嚴重肺動脈高壓

J腎功能衰竭

K急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血

L浸潤性疾病

M炎癥性疾病如心肌炎或心內(nèi)膜心包炎的心肌波及

N藥物中毒或毒素

O重?；颊撸绕溆泻羲セ驍⊙Y

P燒傷，尤其大于30%體表面積時

Q

極度勞頓⒍

對生物標志物的使用強調(diào)適當?shù)馁|(zhì)量控制，

七、再發(fā)心肌梗死診斷：

對初次MI之后，從臨床體征或癥狀懷疑再發(fā)心梗的患者，“統(tǒng)一定義”推薦立即測定cTn，3~6小時后再測第2次，如第2次值升高20%并超過參考值上限，即可診斷再梗死。

八、心電圖檢出心肌梗死

ECG診斷AMI的標準主要有2條

⒈

相鄰的兩個導聯(lián)新出現(xiàn)ST段抬高，

V1～V2導聯(lián)，男性≥0.2mV或女性≥0.15mV，和/或其他導聯(lián)抬高≥0.1mV。⒉相鄰的兩個導聯(lián)新出現(xiàn)水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV、和/或在以R波為主或R/S>1兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.1mV。ECG診斷陳舊性心肌梗死的標準主要有以下3條：⒈V2～V3導聯(lián)的Q波寬度≥0.02s或V2和V3導聯(lián)呈QS型。⒉