失效模式與效應(yīng)分析法預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡的應(yīng)用

失敗模型和績效分析（msa）是基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的和前瞻性的分析方法。為了識別或設(shè)計(jì)出現(xiàn)的錯(cuò)誤的類型和原因，并為改進(jìn)錯(cuò)誤提供建議和制定措施。其基本原理是分析系統(tǒng)的結(jié)構(gòu),估算失效時(shí)后果的嚴(yán)重程度(severity,S)、發(fā)生頻度(frequencyofoccurrence,O)和失效檢驗(yàn)難度(likelihoodofdetection,D),計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(riskprioritynumber,RPN),RPN=S×O×D,根據(jù)RPN大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)或改進(jìn)的程度,從而將風(fēng)險(xiǎn)完全消除或降至最低水平。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會從2003年起要求每所醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療失效模式與效率分析來改善風(fēng)險(xiǎn)流程,以期在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對其進(jìn)行預(yù)測評估,并采取相應(yīng)的措施,從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。壓瘡是患者持續(xù)保持某種臥位后在受壓局部出現(xiàn)的皮膚損害。預(yù)防壓瘡的發(fā)生是手術(shù)室護(hù)理中十分重要的工作內(nèi)容和研究課題。神經(jīng)外科手術(shù)具有體位特殊和持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn),接受此類手術(shù)的患者是壓瘡發(fā)生的高危人群。我科自2010年開始采用FMEA法預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1方法1.1根據(jù)手術(shù)護(hù)理總體規(guī)劃組內(nèi)護(hù)士的職責(zé)麻醉科手術(shù)室建立預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡FMEA小組,由手術(shù)室護(hù)士長牽頭、神經(jīng)外科醫(yī)療組長及護(hù)士長和手術(shù)室神經(jīng)外科護(hù)理組長及組內(nèi)護(hù)士組成。小組成員接受FMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)并熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程。1.2確定患動(dòng)脈炎的手術(shù)患者的手術(shù)流程按照神經(jīng)外科患者進(jìn)入手術(shù)治療環(huán)節(jié)的順序分為術(shù)前訪視、進(jìn)入手術(shù)室、手術(shù)體位準(zhǔn)備、手術(shù)實(shí)施和術(shù)后護(hù)理5個(gè)環(huán)節(jié),根據(jù)這些環(huán)節(jié)畫出流程圖。1.3各因素計(jì)算rpn根據(jù)工作流程中的5個(gè)環(huán)節(jié),在項(xiàng)目實(shí)施的準(zhǔn)備階段召集項(xiàng)目小組成員以討論會的形式,采用“頭腦風(fēng)暴法”針對工作流程中的每一個(gè)步驟列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、產(chǎn)生的后果,并計(jì)算RPN。RPN=S×O×D,S、O、D各項(xiàng)評分1~10分,RPN總分在1~1000分,數(shù)值越大則表示該因素對失效的影響越大,應(yīng)該對其失效模式采取優(yōu)先改進(jìn)措施。全體小組成員分別給出各自的評分后取其平均值作為最終的RPN值。神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡預(yù)防的失效模式有術(shù)前訪視時(shí)評估不足,入手術(shù)室前、術(shù)前、術(shù)中無壓瘡預(yù)防性措施,術(shù)后對受壓皮膚護(hù)理不當(dāng)(見表1)。1.4制定可持續(xù)和改進(jìn)計(jì)劃1.4.1病房訪視以往由于老舊的觀念和工作習(xí)慣,未重視術(shù)前的護(hù)理訪視,認(rèn)為只有麻醉醫(yī)生才需要到病房訪視。實(shí)施FMEA項(xiàng)目后,將術(shù)前病房訪視作為神經(jīng)外科手術(shù)前重要的護(hù)理工作,尤其是對于重點(diǎn)患者在術(shù)前訪視環(huán)節(jié)特別注意了解病情和營養(yǎng)等全身情況,檢查皮膚、關(guān)節(jié)狀況,重點(diǎn)觀察體表突出部位的皮膚及軟組織情況,將訪視結(jié)果填入專用表格。1.4.2信息的確認(rèn)和改進(jìn)方案患者進(jìn)入手術(shù)室這個(gè)環(huán)節(jié)原來經(jīng)常被忽視,由擔(dān)架員將患者送到手術(shù)室后僅核對姓名,而未對之前訪視獲得的信息進(jìn)行確認(rèn)。制定的改進(jìn)方案是將患者進(jìn)入手術(shù)室后的姓名、科室、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)及手術(shù)部位等常規(guī)項(xiàng)目查對與導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素查對交接相結(jié)合。接入手術(shù)室后由接待患者的護(hù)士與手術(shù)間巡回護(hù)士對患者情況進(jìn)行交接,尤其是體型過于肥胖或消瘦,容易發(fā)生局部皮膚壓傷的患者在局部進(jìn)行標(biāo)記。1.4.3制作術(shù)前訪視培養(yǎng)墊、墊和受精固定制定的措施要求神經(jīng)外科醫(yī)療組長或手術(shù)一助以上醫(yī)生與巡回護(hù)士共同實(shí)施,根據(jù)手術(shù)需要并結(jié)合患者個(gè)體情況妥善擺放體位,尤其注意科學(xué)地安放頭架、體位墊,在體表骨性突出的重點(diǎn)部位合理放置防壓瘡墊,并且對于術(shù)前訪視已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的壓瘡高危部位進(jìn)行列表登記,便于術(shù)中定時(shí)查看和處理。1.4.4本環(huán)節(jié)的處理由于神經(jīng)外科手術(shù)較為復(fù)雜并且耗時(shí)較長,手術(shù)進(jìn)程不能隨意中斷,因此本環(huán)節(jié)的處理對于壓瘡的預(yù)防十分關(guān)鍵。制定措施一方面要求巡回護(hù)士隨時(shí)查看患者體位固定裝置有無松動(dòng)、移位,防止事先安放的防壓瘡設(shè)備失效,另一方面要定時(shí)對登記記錄的重點(diǎn)部位進(jìn)行查看和記錄及給予相應(yīng)干預(yù)。1.4.5手術(shù)護(hù)士配合查對手術(shù)結(jié)束體位恢復(fù)后要求巡回護(hù)士仔細(xì)檢查患者全身皮膚和軟組織情況,請手術(shù)室?？谱o(hù)理組長和神經(jīng)外科醫(yī)療組長或一助以上手術(shù)醫(yī)生協(xié)同查對并簽字確認(rèn)。患者返回病房后的術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié)由神經(jīng)外科護(hù)士實(shí)施,主要是延續(xù)臥床壓瘡的預(yù)防以及輕微壓傷的及時(shí)處理,避免進(jìn)展為壓瘡。對于評估為壓瘡高危的患者,在手術(shù)相關(guān)護(hù)理工作的五大流程中都要注意標(biāo)識和交接,制定專門的表格并列入護(hù)理文書存檔。2fmea的改進(jìn)效果我科2010年5月—2011年5月采用FMEA用于神經(jīng)外科手術(shù)壓瘡預(yù)防工作,對經(jīng)過實(shí)施改進(jìn)方案后的壓瘡預(yù)防效果進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)失效模式的RPN值均降到了100分以下。FMEA結(jié)合因果分析法查找潛在的失效原因,能使所有可能影響手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素得到分級、量化,也使制定的改進(jìn)措施更加有針對性。神經(jīng)外科手術(shù)壓瘡預(yù)防的失效模式分析及改善行動(dòng)的效果見表1。3討論3.1影響壓痛產(chǎn)生的因素手術(shù)壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6d內(nèi)發(fā)生的壓瘡,其發(fā)生的概率為4.7%~66%。導(dǎo)致手術(shù)壓瘡的重要原因是身體重量的壓力作用于骨骼突出部位并持續(xù)一定時(shí)間,是多種因素相互作用的結(jié)果。影響壓瘡產(chǎn)生的因素通?？煞譃橥庠葱砸蛩?、內(nèi)源性因素和原發(fā)性因素等;外源性因素包括局部壓力、摩擦力,內(nèi)源性因素包括機(jī)體營養(yǎng)不良、貧血和感染等。神經(jīng)外科手術(shù)患者是壓瘡發(fā)生的高危人群,探討神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素并研究制定有效的預(yù)防措施具有十分重要的意義。3.2制定和完善的壓胞預(yù)防措施失效模式與效應(yīng)分析方法最初起源于美國航空業(yè),目前已廣泛用于航空、航天、汽車和醫(yī)療等領(lǐng)域。經(jīng)過近年來的實(shí)踐證明FMEA是醫(yī)療安全管理一種有效的方法,國內(nèi)許多單位通過實(shí)施FMEA,在提高靜脈輸液安全性、降低不合格檢驗(yàn)標(biāo)本的發(fā)生率、預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤以及使用患者條形碼減少醫(yī)療差錯(cuò)等具體項(xiàng)目中,并取得了良好的效果。本研究引入FMEA方法針對神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡的預(yù)防開展了初步的探索,RPN提示術(shù)前評估不足、入室后體位準(zhǔn)備保護(hù)措施不到位及術(shù)中壓瘡預(yù)防不得當(dāng)是造成壓瘡的主要因素。對各環(huán)節(jié)危險(xiǎn)因素進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),這些因素是神經(jīng)外科患者與手術(shù)本身的特點(diǎn)決定的。首先,神經(jīng)外科的患者通常伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙,因術(shù)前進(jìn)食障礙或營養(yǎng)攝取減少影響了機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),皮下組織變薄,肌肉組織因失神經(jīng)支配而出現(xiàn)萎縮,導(dǎo)致緩沖壓力的能力減退,這就要求術(shù)前的評估必須充分,壓瘡預(yù)防計(jì)劃必須到位。另一方面,絕大部分神經(jīng)外科手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行,體位復(fù)雜、時(shí)間較長,通常需使用馬蹄形頭架并采用側(cè)臥、俯臥等特殊體位,平均超過4h,當(dāng)患者長時(shí)間保持同一體位將導(dǎo)致皮膚血運(yùn)障礙,超過皮膚能承受的缺血臨界時(shí)間后將產(chǎn)生不可逆損害,若手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)體位時(shí)操作稍有不甚,在拖動(dòng)或滑動(dòng)等平行剪切力的作用下極易導(dǎo)致壓瘡的產(chǎn)生,因此入室后的準(zhǔn)備、術(shù)中的觀察以及術(shù)后階段的處理對于壓瘡的預(yù)防十分關(guān)鍵。本研究針對各項(xiàng)失效模式提出了相應(yīng)的改善措施:從患者術(shù)前訪視及最初進(jìn)入手術(shù)室開始就將其術(shù)前診斷、擬行手術(shù)及手術(shù)部位等常規(guī)項(xiàng)目查對與導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素查對交接相結(jié)合,起到了術(shù)前壓瘡預(yù)防的預(yù)警作用;在手術(shù)體位準(zhǔn)備環(huán)節(jié),要求手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士一起根據(jù)手術(shù)需要并結(jié)合患者個(gè)體情況妥善擺放體位,科學(xué)地安放頭架、體位墊,在體表骨性突出的重點(diǎn)部位合理放置防壓瘡墊,一方面可以防止過大的局部壓力損傷,另一方面也是提醒醫(yī)護(hù)共同重視壓瘡的預(yù)防,這對于后面術(shù)中的預(yù)防非常重要;在手術(shù)實(shí)施環(huán)節(jié),由于手術(shù)醫(yī)生通常專注于手術(shù)操作,因此主要的預(yù)防工作由巡回護(hù)士承擔(dān),有了術(shù)前準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)其改進(jìn)效果最為明顯,一方面是巡回護(hù)士隨時(shí)觀察患者體位有無移動(dòng),防止防壓瘡設(shè)備失效,另一方面要定時(shí)對登記記錄的重點(diǎn)部位進(jìn)行查看和記錄,必要時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)進(jìn)行體位調(diào)整等干預(yù)。以往的經(jīng)驗(yàn)提示手術(shù)壓瘡損害的發(fā)生常常出現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束體位恢復(fù)時(shí),比如粗暴地搬動(dòng)甚至是拖動(dòng)患者身體等,因此制定的措施要求巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束時(shí)仔細(xì)檢查患者全身皮膚和軟組織情況,體位恢復(fù)和過床后請手術(shù)室?？谱o(hù)理組長和神經(jīng)外科醫(yī)療組長或一助以上手術(shù)醫(yī)生協(xié)同查對并簽字確認(rèn)。初步的經(jīng)驗(yàn)顯示,針對這些得分較高的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)有針對性地采取措施進(jìn)行干預(yù),可有效地降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)部分風(fēng)險(xiǎn)因素需要得到包括臨床科室、手術(shù)室和術(shù)后監(jiān)護(hù)室等各部門、各護(hù)理環(huán)節(jié)的充分掌握。因此制定措施建立各環(huán)節(jié)的協(xié)同查對交