循環(huán)系統(tǒng)疾病

患兒的護理

北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院

馬偉光教學目標：敘述胎兒血液循環(huán)特點和出生后的改變；敘述正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點；列出先天性心臟病的分類；敘述室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯(lián)癥、肺動脈狹窄的病理生理、臨床表現(xiàn)、治療要點；敘述先天性心臟病患兒的護理措施；敘述病毒性心肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療要點、護理措施；概述心臟正常解剖結構及循環(huán)特點胎兒時期心臟的血液循環(huán)特點先天性心臟病的定義、分類、臨床表現(xiàn)心臟的正常解剖循環(huán)二尖瓣左心房左心室主動脈主動脈瓣全身體循環(huán)肺循環(huán)上下右心房

三尖瓣右心室肺動脈瓣肺動脈

腔靜脈肺靜脈胎兒血液循環(huán)特點不存在有效的呼吸,通過臍血管和胎盤與母體進行氣體交換;左右心房間有卵圓孔;肺動脈干與主動脈間有動脈導管;肺循環(huán)血少,左右心的血都流到主動脈.

臍靜脈（A）下腔靜脈右心房…上腔靜脈（v）

卵圓孔

左心房右心室

動脈導管左心室主動脈弓（心、腦、上肢）（腹腔、下肢）…→…→出生后血液循環(huán)改變臍血管剪斷,胎盤血液循環(huán)終止;呼吸建立,肺臟進行氣體交換;肺泡擴張,肺循環(huán)壓力降低,進入右室的血液增多,左房壓因而增高;當左房壓高于右房壓時,卵圓孔功能性關閉,生后5-7個月，卵圓孔大多解剖性閉合;肺循環(huán)降低，體循環(huán)壓力增高,動脈導管閉鎖功能性關閉,1歲時大多形成解剖閉合.小兒心臟、心率、血壓的特點心臟大小與位置體積較大，后與體重比值逐漸下降；≤２歲的嬰幼兒，心尖波動在胸骨左緣第４肋間鎖骨中線外；３－７歲，心尖波動在胸骨左緣第５肋間鎖骨中線處；＞７歲，心尖搏動在胸骨左緣第５肋間鎖骨中線內(nèi)０.５－１.０cm.心率新生兒１２０－１４０次／分，后隨年齡增長逐漸減慢，８－１４歲７０－９０次／分；受進食、哭鬧、活動等影響；血壓偏低，新生兒６０－７０mmHg，后隨年齡增長逐漸升高，２歲以后收縮壓（mmHg）＝年齡＊２＋８０，收縮壓的２／３為舒張壓。先天性心臟病定義：指胚胎時期心臟血管發(fā)育異常導致的血管畸形，是小兒最常見的心臟?。挥商涸谀阁w內(nèi)發(fā)育有缺陷或部分停頓造成；患兒出生后即有心臟血管病變，但其典型表現(xiàn)在數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年后才充分顯露。發(fā)病率居出生缺陷首位，每年新增病例20萬。嚴重者2歲前夭折，成活者成晚末期重癥病例不失時機及早行外科治療，經(jīng)過手術治療可以從事日常的工作學習生活流行病學病因

多因素共同作用所致

遺傳因素多因子遺傳

環(huán)境因素孕早期宮內(nèi)感染（２－８Ｗ）已知危險因素風疹病毒腮腺炎大動脈水平左向右分流性動脈導管未閉(PDA)房水平左向右分流性房間隔缺損(ASD)室水平左向右分流性室間隔缺損(VSD)左向右分流型（潛伏青紫型）分類右向左分流型（紫紺型）為先心病中最嚴重的一組；病理特點：肺動脈發(fā)育不良或右心系統(tǒng)阻塞，造成血氧含量低的血液自右向左分流或左右心腔血液混合，引起全身持續(xù)青紫。臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、乏力、蹲踞、杵狀指（趾）常見病種：

法洛四聯(lián)癥、大動脈錯位無分流型（無青紫型）沒有異常分流或交通存在，只在心衰時發(fā)生青紫，如主動脈狹窄，肺動脈狹窄。室間隔缺損VSD室間隔缺損是胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流的先心病。約占先心病的25%分類根據(jù)部位（1）膜部缺損：約占78%，最常見（2）漏斗部缺損：又稱流出道型；（3）三尖瓣后方：又稱流入道型；（４）肌部缺損：較少根據(jù)缺損大?。盒⌒腿睋p（〈０.５cm）中型缺損（０.５－１.５cm）大型缺損（〉１.５cm）病理生理肺循環(huán)血量肺動脈壓力肺血管組織改變肺血管梗阻性改變右心壓>左心壓右向左分流艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征由于肺血管病變的進展，右室壓終接近，以致超過左室壓，此時左向右分流量更小，并出現(xiàn)雙向分流，以至最終出現(xiàn)右向左分流表現(xiàn)為紫紺、咯血、杵狀指（趾）等出現(xiàn)典型病癥的病程長；手術方法為心肺移植臨床表現(xiàn)—癥狀小型缺損者可無明顯癥狀部分病人可以表現(xiàn)為咳嗽，呼吸困難，容易患感冒較大室缺者易合并肺炎，且可誘發(fā)心力衰竭大的室缺也可影響發(fā)育，并可導致胸廓畸形臨床表現(xiàn)—體征胸骨左緣第3、4肋間有響亮而粗糙的全收縮期雜音，伴有震顫分流量較大者在肺動脈瓣聽診區(qū)可聞及第二心音增強或亢進隨著病情的發(fā)展，肺血管阻力增高，左向右分流減少，收縮期雜音也隨之減弱或消失而肺動脈區(qū)第二心間明顯亢進輔助檢查心電圖胸部Ｘ線較小缺損的心電圖大多正常；中等缺損的心電圖示左心室肥厚，大缺損者表現(xiàn)為左、右心室肥厚；超聲心動圖心導管檢查治療先心病室缺的自然閉合率在21%--63%之間，小的閉合率高，大的閉合率低；5歲以內(nèi)閉合率高，5歲以上閉合機會較少內(nèi)科介入治療外科手術治療動脈導管未閉PDA胎兒時期的生理性血流通道，生后4周內(nèi)形成組織學閉塞—動脈韌帶各種原因造成嬰兒時期的動脈導管未能正常閉塞，稱為動脈導管未閉臨床表現(xiàn)

動脈導管內(nèi)徑較小者，臨床上可無主觀癥狀，導管粗大者影響生長發(fā)育，易合并感染；突出的體征為胸骨左緣第二肋間及左鎖骨下方可聞及連續(xù)性機械樣雜音，可伴有震顫，脈壓可輕度增大。房間隔缺損ASD在胚胎期由于房間隔的發(fā)育異常，左右心房間殘留未閉的房間孔，造成心房之間左向右分流

病理生理

左房壓高于右房壓心房水平有左向右分流肺血流增加肺動脈壓升高右向左分流（晚期）紫紺型先心病右向左分流性法洛四聯(lián)癥(TOF)大動脈錯位

存活嬰兒中最常見的復雜紫紺型先心病25%-50%患兒1歲以內(nèi)死亡嚴重者可先行姑息手術，后再行根治術法洛四聯(lián)癥TOF癥狀及體征

發(fā)紺：多生后6個月出現(xiàn)蹲踞：F4特征性姿勢乏力：不善活動好安靜呼吸困難：缺氧發(fā)作昏厥死亡杵狀指（趾）

X-ray：靴型心由四種不同病變組成

肺動脈狹窄室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥厚病理生理病理生理改變主要取決于肺動脈狹窄的程度。右室流出道愈窄，肺動脈發(fā)育越差，發(fā)紺越重主動脈騎跨室缺上，同時接受兩心室排血，室間隔缺損越大，右移騎跨越多，接受右室排血越多，發(fā)紺越重手術方法法四根治術姑息手術缺氧發(fā)作時的處理：膝胸位；吸氧并保持患兒安靜；皮下注射嗎啡，消除呼吸急促；糾酸；靜脈注射Ｂ受體激動劑以減慢心率，緩解發(fā)作。

先心病患兒的護理護理評估健康史；身體狀況；輔助檢查；心理社會評估常見護理問題活動無耐力與體循環(huán)血量減少有關；生長發(fā)育遲緩與體循環(huán)血量減少有關；有感染的危險與肺血增多有關；潛在并發(fā)癥心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎護理措施建立合理的生活制度給予充足營養(yǎng)預防感染病情觀察，防止并發(fā)癥心理護理健康教育如何防治先心病