全科醫(yī)生基層實(shí)踐天心區(qū)新開(kāi)鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心肖圭林慢性病監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。危重急癥和疑難病癥的診療醫(yī)學(xué)教育和科研CDCPrimaryHealth社區(qū)服務(wù)Hospital醫(yī)院慢性病防控舉例三個(gè)人群一般人群高危人群患者三個(gè)環(huán)節(jié)吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張高血壓糖尿病高血脂血糖體重過(guò)重及肥胖高?，F(xiàn)象

冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病六種手段健康教育健康促進(jìn)早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)慢性病防控策略慢性病防控策略冠心病管理冠心病概述冠心病篩查冠心病預(yù)防控制與管理冠心病概述定義分型與診斷危險(xiǎn)因素流行病學(xué)

冠心病概述

定義冠狀動(dòng)脈是生長(zhǎng)在心臟上專門向心肌供血的血管，有三個(gè)主要分支，內(nèi)徑1--3mm粗，在中、老年人由于血液內(nèi)脂類物質(zhì)不斷在管狀血管內(nèi)沉積，產(chǎn)生動(dòng)脈硬化及斑塊等病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的管腔嚴(yán)重狹窄阻塞，血流不暢，造成心肌缺血、缺氧，從而發(fā)生一系列的臨床癥狀，如：胸悶、心絞痛，甚至心肌梗塞等而危及生命。我們稱之為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病

冠心病概述

分型與診斷（一）：1、無(wú)癥狀性心肌缺血2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死冠心病概述無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心?。o(wú)癥狀，但在靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)心電圖有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)，或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)冠心病概述心絞痛1、勞力性心絞痛：勞力性心絞痛的特征是由運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。分為三類：a初發(fā)勞力性心絞痛：勞累性心絞痛病程在二個(gè)月之內(nèi)。b穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病程穩(wěn)定二個(gè)月以上。c惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間逐漸加重。心絞痛2、自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。未見(jiàn)酶變化。心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨(dú)發(fā)生，或與勞累性心絞痛合并存在。心絞痛自發(fā)性心絞痛患者的疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)。有的患者可有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的胸痛發(fā)作，類似心肌梗塞，但沒(méi)有心電圖及酶的特征性改變。有的患者在休息或安靜狀態(tài)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含服硝酸甘油效果欠佳，稱靜息性心絞痛。某些自發(fā)性心絞痛患者，在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段抬高，常稱為變異性心絞痛。初發(fā)勞力性心絞痛、惡化型勞力性心絞痛、變異性心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)性心絞痛”冠心病概述心肌梗塞：

1、急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的臨床診斷常根據(jù)病史、心電圖及血清酶的變化而作出。

病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)，病史不典型，疼痛可以輕微，甚或沒(méi)有，可以主要為其它癥狀。心電圖：心電圖的肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)一天以上的演進(jìn)性損傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定性變化時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖示有不肯定性改變，包括：a靜止的損傷電流；bT波對(duì)稱性倒置；c單次心電圖記錄中有一病理性Q波；d傳導(dǎo)阻礙。血清酶：a肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開(kāi)始升高和隨后降低。這種變化，必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間間隔相聯(lián)系。心臟特異性同功酶的升高亦肯定性變化。b不肯定改變?yōu)殚_(kāi)始時(shí)濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。判定：a肯定的急性心肌梗塞：如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和/或肯定性酶學(xué)變化，即可診斷為明確的急性心肌梗塞。病史可典型或不典型。b可能的急性心肌梗塞：當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過(guò)24小時(shí)以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗塞。病史可典型或不典型。在急性心肌梗塞恢復(fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖改變，但無(wú)新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler氏梗塞后綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗塞復(fù)發(fā)，可能有擴(kuò)展。其它的診斷措施可能有助于建立確切的診斷心肌梗塞：2、陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒(méi)有急性心肌梗塞病史及酶變化而作出診斷。如果沒(méi)有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。冠心病概述缺血性心肌病表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化引起，臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張性心肌病類似。冠心病概述猝死因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。上述5種類型的冠心病可以合并出現(xiàn)冠心病概述分型與診斷（二）：1、慢性心肌缺血綜合征：隱匿性冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病等。2、急性冠脈綜合征（ACS）：不穩(wěn)性心絞痛、急性心肌梗塞、冠心病性猝死.

(1)非ST段抬高型ACS(2)ST段抬高型ACS冠心病概述危險(xiǎn)因素可分為兩大類：不可改變的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、家族史可控制的危險(xiǎn)因素吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、A型性其他危險(xiǎn)因素各種致動(dòng)脈硬化冠心病危險(xiǎn)因素均在上升高血壓缺少鍛煉飲酒過(guò)量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu)危險(xiǎn)因素

高血壓

1991年高血壓抽樣調(diào)查:

我國(guó)高血壓患病率為11.88％,即全國(guó)有高血壓患者1億人以上。每年新增350萬(wàn)，患病率每10年遞增25％；

高血壓的知曉率（自知有高血壓）為26.6%，服藥率17.4％，控制率僅2.9％。高血壓SBP10mmHg

，腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)49%(缺血性腦卒中47%

，出血性腦卒中54%)DBP5mmHg

，腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)46%;DBP5mmHg

，中風(fēng)危險(xiǎn)性35-40%

。血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度約為西方人群的1.5倍。有高血壓病史者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)比無(wú)高血壓病史者高6倍，而DBP5mmHg

，可能使發(fā)生終末期腎臟病的危險(xiǎn)1/4

。危險(xiǎn)因素糖尿病1994年調(diào)查資料顯示:糖尿病患病率為4.4％，即全國(guó)約有患者5000萬(wàn)左右，比10年前增長(zhǎng)約3倍，糖尿病者體重指數(shù)、腰臀圍比例、收縮壓和舒張壓均較非糖尿病者為高。糖尿病使冠心病和中風(fēng)所致死亡的危險(xiǎn)性增加約3倍。危險(xiǎn)因素血脂異常高膽固醇(TC)血癥與冠心病、高血壓等患病率明顯相關(guān)。TC下降0.6mmol/L,冠心病的危險(xiǎn)性下降54%。TC200-239mg/dl者，冠心病的危險(xiǎn)為低于200mg/dl者的2倍，超過(guò)240mg/dl者為低于200mg/dl者的3倍。HDL與冠心病發(fā)病呈顯著負(fù)相關(guān)，作用力度與TC相似。危險(xiǎn)因素吸煙吸煙者比不吸煙者冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)約2倍

，缺血性腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)約1倍

，癌癥死亡的危險(xiǎn)45%

，總死亡的危險(xiǎn)增高21%

。吸煙對(duì)急性心肌梗死的危害與吸煙總量的平方成正比，吸煙總量每1倍

,危害4倍

。開(kāi)始吸煙年齡越早、每天吸煙支數(shù)越多、吸煙期限越長(zhǎng)、煙吸入得越深越多，則心血管事件發(fā)生越多，死亡率越高。危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素的聯(lián)合每一種危險(xiǎn)因素均有獨(dú)立作用以及相加作用美國(guó)6個(gè)隨訪結(jié)果表明:具備一項(xiàng)因素時(shí)患冠心病的危險(xiǎn)為9％，兩項(xiàng)時(shí)為25％，三項(xiàng)時(shí)為77％，四項(xiàng)時(shí)高達(dá)143％，即患冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)增長(zhǎng)了16倍。危險(xiǎn)因素Framingham研究：CHD死亡率和多種危險(xiǎn)因素(12年隨訪)主要CHD危險(xiǎn)因素?cái)?shù)血清膽固醇>6.47mmol/l高血壓吸煙冠心病概述流行病學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家中心血管疾病的主要死因----冠心病北歐、北美、西歐等西方發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病的發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢(shì)先進(jìn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)先進(jìn)的臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及----民眾教育流行病學(xué)發(fā)展中國(guó)家，亞洲人口冠心病發(fā)病率明顯升高生活方式的逐漸西化醫(yī)學(xué)知識(shí)不普及----民眾缺乏教育中國(guó)冠心病流行趨勢(shì)明顯的性別差異男性高于女性明顯的地區(qū)差別城市高于農(nóng)村北方高于南方南方沿海城市發(fā)病率顯著上升

在人群中流行分布差異較大流行病學(xué)冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。50年代以來(lái)，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首因,國(guó)內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì)。具體情況如下：總的情況：北方高于南方;男高女1984-1988年：城市冠心病死亡率增加13.5%，達(dá)到43.88/10萬(wàn)人。農(nóng)村增加22.8%，達(dá)到19.17/10萬(wàn)人。1988-1996年：城市冠心病死亡率增加53.8%，達(dá)到64.25/10萬(wàn)人。農(nóng)村增加40.4%，達(dá)到26.92/10萬(wàn)人1998-2008年：我國(guó)男性冠心病發(fā)病率增加26%，女性增加19%。年齡組2000年（萬(wàn)人）2010年（萬(wàn)人）2020年（萬(wàn)人）2030（萬(wàn)人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）335282124增加倍數(shù)11.52.43.7未來(lái)我國(guó)冠心病患病率摘自1998WHO全球健康報(bào)告冠心病篩查

篩查人群1、一般人群：2、高危人群3、已確診的患者以健康教育為主，對(duì)可控的危險(xiǎn)因素采取措施除健康教育、控制危險(xiǎn)因素外定期體檢、早期發(fā)現(xiàn)冠心病有效積極的干預(yù)治療防止心血管事件及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生冠心病篩查篩查途徑健康檔案中的登記信息門診接診中發(fā)現(xiàn)的患者上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的的患者定期到居委會(huì)收集的信息冠心病的防控與管理服務(wù)對(duì)象與流程服務(wù)內(nèi)容與方法健康教育干預(yù)措施

服務(wù)對(duì)象與流程

對(duì)象：一般人群、高危人群、患者流程：（見(jiàn)流程圖）服務(wù)內(nèi)容與方法建立居民健康檔案完整、規(guī)范、動(dòng)態(tài)服務(wù)內(nèi)容與方法規(guī)范化治療A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。B：β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Choles－terol－lowering）。D：合理飲食（Diet）與控制糖尿?。―iabetescontrol）。E：運(yùn)動(dòng)（Exercise）與教育（Education）。

服務(wù)內(nèi)容與方法康復(fù)治療心臟康復(fù)指應(yīng)用多種協(xié)同的、多方面的干預(yù)措施，使心臟病患者的身體、心理和社會(huì)功能達(dá)到最佳狀態(tài)，并且穩(wěn)定、延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)程，從而降