市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：市孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度孕產(chǎn)群體保健健康教育工作制度孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度類別全院制度—轄區(qū)管理編號(hào)XQGL-1-016名稱市孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度生效日期今年-05-01制定單位保健科修訂日期今年-03-20版本第6版一制定目的為研究分析孕產(chǎn)婦死亡率和死因變化規(guī)律，提出可行而有效的干預(yù)措施，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率具有重要作用，為此制定市孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度。二適用范圍全市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。三主要內(nèi)容1建立孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審組織1.1成立市孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審委員會(huì)，聘請(qǐng)省級(jí)及市直醫(yī)療保健單位婦產(chǎn)科及相關(guān)專業(yè)專家任評(píng)審專家，辦公室設(shè)在市婦幼保健院。1.2各區(qū)（市）婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)成立孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告調(diào)查小組，負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告和病例調(diào)查工作。1.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告工作，并協(xié)助上級(jí)進(jìn)行調(diào)查。1.4各級(jí)組織和單位均應(yīng)制定相應(yīng)的管理制度。2孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審對(duì)象凡本轄區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦，從妊娠開始到產(chǎn)后42天死亡者，不論計(jì)劃內(nèi)外，均屬孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告評(píng)審對(duì)象。不包括意外原因造成的死亡（如車禍、中毒等）。3孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審程序及時(shí)間3.1孕產(chǎn)婦死亡所在單位上報(bào)死亡情況的同時(shí)，及時(shí)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析、討論。3.2孕產(chǎn)婦死亡在家中、途中或非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，轄區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院或區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)并調(diào)查整理有關(guān)資料。3.3區(qū)（市）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)接到孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告后應(yīng)在1周內(nèi)完成孕產(chǎn)婦死亡病例調(diào)查、討論，病歷和調(diào)查小結(jié)，要求真實(shí)、詳細(xì)（可附另頁(yè)），認(rèn)真填寫孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡，原則上在1周內(nèi)開展區(qū)級(jí)評(píng)審，并及時(shí)將所有資料報(bào)市婦幼保健院（市評(píng)審委員會(huì)）。3.4市評(píng)審委員會(huì)接到區(qū)級(jí)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告后在2周內(nèi)組織一次評(píng)審，并對(duì)轄區(qū)各區(qū)（市）的報(bào)告和總結(jié)進(jìn)行反饋，同時(shí)提出市評(píng)審委員會(huì)的意見。4評(píng)審方法：按照十二格表評(píng)審方法，即三個(gè)環(huán)節(jié)、四個(gè)方面，將評(píng)審死因分類填表。4.1三個(gè)環(huán)節(jié)4.1.1個(gè)人、家庭和居民團(tuán)體，即非正式保健系統(tǒng)。4.1.2醫(yī)療保健系統(tǒng)，即正式的有組織的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。4.1.3社會(huì)其他部門的影響，即社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、保健系統(tǒng)因素，如部門之間的政策和計(jì)劃安排、社會(huì)經(jīng)濟(jì)變動(dòng)趨勢(shì)等，包括政府決策機(jī)構(gòu)、交通、通訊、教育等部門。4.2四個(gè)方面4.2.1知識(shí)技能方面的問(wèn)題：缺乏處理問(wèn)題所必須的知識(shí)技能。4.2.2態(tài)度方面的問(wèn)題：缺乏責(zé)任心及必要的工作熱情和愿望。4.2.3資源方面的問(wèn)題：資源不足或使用不當(dāng)，地理、自然條件方面的限制等。4.2.4管理方面的問(wèn)題：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)的某些制度不完善，各相關(guān)科室配合不協(xié)調(diào)、管理紊亂等問(wèn)題。5評(píng)審結(jié)果分類5.1可避免死亡：根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健設(shè)施、技術(shù)水平及個(gè)人身心狀況是可以避免的死亡，但因某一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)或失誤而造成的死亡。5.2不可避免死亡：當(dāng)前醫(yī)療保健技術(shù)水平尚無(wú)法避免的死亡。6質(zhì)量控制6.1質(zhì)量控制內(nèi)容6.1.1孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡填寫質(zhì)量；6.1.2孕產(chǎn)婦死亡病歷的真實(shí)程度。6.2質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：6.2.1孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡填寫完整率100%；6.2.2孕產(chǎn)婦死亡病歷填寫真實(shí)率100%。6.3質(zhì)量控制管理辦法：市婦幼保健機(jī)構(gòu)每年應(yīng)組織一次全面質(zhì)量檢查（內(nèi)容包括活產(chǎn)數(shù)、孕產(chǎn)婦死亡數(shù)、漏報(bào)率、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡填寫的完整程度和病歷的真實(shí)性等）。7匯總分析上報(bào)市評(píng)審委員會(huì)要根據(jù)孕產(chǎn)婦死亡情況發(fā)生一例評(píng)審一例，對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行匯總分析，針對(duì)死因制定有效的干預(yù)措施，同時(shí)為衛(wèi)生健康行政部門提供分析報(bào)告，并將分析報(bào)告上報(bào)市衛(wèi)健委和省婦幼保健院。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》2016版2國(guó)家衛(wèi)生健康委《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》衛(wèi)婦社發(fā)〔2011〕56號(hào)3根據(jù)《省省孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作規(guī)范》滬衛(wèi)基婦發(fā)[2007]11號(hào)4根據(jù)《省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好母嬰健康安全工作的通知》滬衛(wèi)婦幼字〔2020〕2號(hào)類別全院制度—轄區(qū)管理編號(hào)XQGL-1-017名稱孕產(chǎn)群體保健健康教育工作制度生效日期今年-04-01制定單位孕產(chǎn)群體保健科修訂日期今年-03-20版本第6版一制定目的為了提高孕產(chǎn)期保健服務(wù)水平，提高孕產(chǎn)婦及家屬的自我保健意識(shí)，減低孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率，對(duì)孕產(chǎn)婦普及孕產(chǎn)期保健知識(shí)。二適用范圍全市婦幼保健機(jī)構(gòu)。三主要內(nèi)容1針對(duì)所有孕產(chǎn)婦從孕前、孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后接受健康保健知識(shí)宣教和指導(dǎo)。同時(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)開展孕產(chǎn)期保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)健康教育活動(dòng)的督導(dǎo)。2門診和病房分別有健康教育處方，普及孕產(chǎn)期保健、優(yōu)生優(yōu)育等婦幼衛(wèi)生科普知識(shí)。3孕婦學(xué)校開展不同形式的講座或活動(dòng)，內(nèi)容涵蓋孕前、孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后期不同階段的有不同的宣教重點(diǎn)。4規(guī)范提供生育力評(píng)估、備孕指導(dǎo)、妊娠風(fēng)險(xiǎn)提示等系列服務(wù)，尤其要加強(qiáng)對(duì)高齡、擬生育二孩并患有基礎(chǔ)性疾病婦女的生育風(fēng)險(xiǎn)咨詢和指導(dǎo)。5每季度至少開展一次相關(guān)科室健康教育工作的督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題及時(shí)解決。6對(duì)轄區(qū)開展孕產(chǎn)保健業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期的指導(dǎo)，規(guī)范孕婦學(xué)校的創(chuàng)建和管理。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》2016版2國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于《婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號(hào)附件，各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南3國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年)》國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔2018〕9號(hào)類別全院制度—轄區(qū)管理編號(hào)XQGL-1-018名稱孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度生效日期今年-01-15制定單位孕產(chǎn)群體保健科修訂日期今年-01-01版本第4版一制定目的規(guī)范我市孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)及報(bào)告流程，減少或杜絕漏報(bào)現(xiàn)象。二適用范圍全市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室及其他發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡病例的科室人員。三主要內(nèi)容1發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告責(zé)任單位。1.1孕產(chǎn)婦死亡前有轉(zhuǎn)診經(jīng)過(guò)的，報(bào)告責(zé)任單位是：1.1.1在轉(zhuǎn)診途中或在接受轉(zhuǎn)診單位接診前死亡的，轉(zhuǎn)出單位為報(bào)告責(zé)任單位。1.1.2孕產(chǎn)婦在接受轉(zhuǎn)診單位接診后死亡的，接受轉(zhuǎn)診單位為報(bào)告責(zé)任單位。1.2孕產(chǎn)婦不在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)死亡的，所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔(dān)防保任務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為報(bào)告責(zé)任單位。1.3孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告責(zé)任單位負(fù)有向轄區(qū)衛(wèi)生健康行政主管部門及婦幼保健機(jī)構(gòu)履行孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告、接受核實(shí)調(diào)查、提供病歷資料、進(jìn)行死亡評(píng)審的責(zé)任。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合孕產(chǎn)婦死亡討論，對(duì)本機(jī)構(gòu)所有住院期間死亡或出院后24小時(shí)內(nèi)死亡的孕產(chǎn)婦病例進(jìn)行討論。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)人、產(chǎn)科主任、孕產(chǎn)婦救治相關(guān)的科室負(fù)責(zé)人、院內(nèi)參與孕產(chǎn)婦診治的相關(guān)人員參加死亡病例討論。3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在孕產(chǎn)婦死亡后填寫《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》，每月10日前報(bào)送至轄區(qū)區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。4孕產(chǎn)婦死亡病例發(fā)現(xiàn)一例評(píng)審一例，由區(qū)級(jí)和市級(jí)進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審結(jié)束后，市區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)需將轄區(qū)內(nèi)所有市級(jí)或區(qū)級(jí)的評(píng)審資料，包括“死亡報(bào)告卡”、“孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審分析報(bào)告”、“十二格表”及“孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審總結(jié)報(bào)告”，上報(bào)到上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)及同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門。5各區(qū)（市）婦幼保健機(jī)構(gòu)協(xié)助轄區(qū)衛(wèi)生行政部門每季度進(jìn)行一次死亡監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查，醫(yī)院協(xié)助市衛(wèi)健委每年組織兩次死亡監(jiān)測(cè)全面質(zhì)量控制，對(duì)孕產(chǎn)婦死亡數(shù)等進(jìn)行查漏、補(bǔ)漏。四參考文獻(xiàn)1《中華人民共和國(guó)母嬰保健法