舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害證明書舟山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷人員情況登記表姓名性別身份證號(hào)家庭地址聯(lián)系電話外傷（事故）發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過證明人證明同志發(fā)生以上情況屬實(shí)，醫(yī)療費(fèi)全額自負(fù)，無第三方責(zé)任。證明人住址：身份證號(hào)：證明人簽名：年月日單位（社區(qū)）核實(shí)情況經(jīng)調(diào)查同志發(fā)生以上情況屬實(shí)，醫(yī)藥費(fèi)全額自負(fù)，無第三方責(zé)任。舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害證明書全文共2頁，當(dāng)前為第1頁。單位（社區(qū)）蓋章：核實(shí)人：年月日舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害證明書全文共2頁，當(dāng)前為第1頁。是否由公安、交警、相關(guān)部門或雙方調(diào)解協(xié)議的處理（填寫有或沒有）我的本次外傷公安、交警、相關(guān)部門或雙方調(diào)解協(xié)議的外傷事故處理及相關(guān)材料。外傷人員（監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)條款提示第三十條，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；第八十八條，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第九十四條，違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。本人承諾我已了解以上《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)條款。上述有關(guān)外傷（事故）發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過屬實(shí)，本人愿意依法承擔(dān)法律責(zé)任。外傷人員（監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日社保部門核實(shí)情況核實(shí)意見：核實(shí)人：審核人：年月日說明：1、除小外傷且外傷發(fā)生原因明確并確定無第三方責(zé)任的門診人員、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已刷卡結(jié)算的人員不填寫此表外，其余因外傷引起所發(fā)生門診和住院醫(yī)療費(fèi)用涉及社保部門報(bào)銷的須填寫本表。2、填表時(shí)請(qǐng)仔細(xì)閱讀《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)條款提示，隱瞞外傷發(fā)生時(shí)的事實(shí)真相，出具虛假證明，將承擔(dān)法律責(zé)任。3、證明人欄、單位（社區(qū)）核實(shí)情況欄，根據(jù)外傷發(fā)生時(shí)的情況，能提供證明的必須提供，不能證明的可以不填寫。有證明人的請(qǐng)?zhí)峁┳C明人身份證復(fù)印件。4、本表填寫后和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等相關(guān)材料一同報(bào)所轄社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)備案。對(duì)金額較大、舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害證明