規(guī)范醫(yī)療行為避免醫(yī)療侵權(quán)新樂(lè)市醫(yī)院醫(yī)務(wù)科二0一0年十月前言侵權(quán)責(zé)任法于2009年12月26日審議通過(guò)，2010年7月1日正式實(shí)施。第七章專設(shè)“醫(yī)療損害責(zé)任”章節(jié)，共11條，醫(yī)療損害賠償9條，醫(yī)療損害免責(zé)1條，醫(yī)務(wù)人員權(quán)利保護(hù)1條。在醫(yī)療糾紛中統(tǒng)一使用“醫(yī)療損害”一詞。指導(dǎo)原則是⑴妥善處理醫(yī)療糾紛，界定醫(yī)療損害責(zé)任，切實(shí)保護(hù)患者的合法權(quán)益。⑵也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。⑶促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。目標(biāo)是建立一元化醫(yī)療損害責(zé)任制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系以及就醫(yī)環(huán)境，推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障制度的健全發(fā)展，保障全體人民的醫(yī)療福利。醫(yī)療損害責(zé)任概念醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中因過(guò)失或者在法律規(guī)定的情況下無(wú)論有無(wú)過(guò)失，造成患者人身?yè)p害或者其他損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任的內(nèi)涵：1、醫(yī)療損害責(zé)任的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2、醫(yī)療損害責(zé)任的行為主體是醫(yī)務(wù)人員；3、醫(yī)療損害責(zé)任發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中；4、醫(yī)療損害責(zé)任是過(guò)失行為致患者人身等權(quán)益損害而發(fā)生的責(zé)任。5、醫(yī)療損害責(zé)任的基本形態(tài)是替代責(zé)任。歸責(zé)原則第五十四條患者在醫(yī)療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：㈠違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他診療規(guī)范的規(guī)定；㈡隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；㈢偽造、篡改或者銷毀病歷資料。確立了醫(yī)療損害的歸責(zé)原則為“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”和“過(guò)錯(cuò)推定原則”。而非“出現(xiàn)不良后果就認(rèn)定醫(yī)生有過(guò)錯(cuò)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員不可能成為被告。醫(yī)務(wù)人員如何擔(dān)責(zé)？過(guò)錯(cuò)與損害之間的因果關(guān)系？最高人民法院“關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定”第四條規(guī)定：“因醫(yī)療引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！痹凇斑^(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”情況下，侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成有四個(gè)要件：損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系、主觀過(guò)錯(cuò)。在舉證責(zé)任分配上總體上實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。既四個(gè)要件的舉證責(zé)任由原告人承擔(dān)。知情同意與告知第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。患者本人有權(quán)處分自己身體的生命健康權(quán)。在處分之前，有權(quán)知道相關(guān)的醫(yī)療信息，從而做出理智正確的判斷，同意或者選擇合適的診療措施。每一個(gè)心智健全的人皆有權(quán)決定其身體應(yīng)如何處置。（消極“安樂(lè)死”成為可能）在醫(yī)療關(guān)系中患者有充分了解醫(yī)療活動(dòng)所含風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利和獲得恰當(dāng)、合理的治療的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳盡告知風(fēng)險(xiǎn)并征得同意，進(jìn)行恰當(dāng)、合理治療。合理與否應(yīng)以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平及相關(guān)法律、法規(guī)、診療常規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)。患者對(duì)手術(shù)的同意及對(duì)手術(shù)后果的接受，應(yīng)當(dāng)建立在對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上，否則不能視為真正意義上的同意。未履行告知義務(wù)的法律后果：直接承擔(dān)賠償責(zé)任，無(wú)需啟動(dòng)鑒定程序判斷醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)。強(qiáng)調(diào)并完全尊重患者知情選擇權(quán)，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)。未履行告知義務(wù)或告知對(duì)象錯(cuò)誤，不僅要承擔(dān)民事賠償責(zé)任，嚴(yán)重時(shí)也可能會(huì)面臨刑事處罰。是否履行了告知義務(wù)、告知是否完善將成為患者起訴醫(yī)院的主要突破口和新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。（左眼脂肪瘤切除術(shù)后致左上瞼提肌損傷案）告知對(duì)象告知對(duì)象是患者。特殊情形患者近親屬。特殊情形：年幼、昏迷、需采用保護(hù)性醫(yī)療措施、無(wú)自主能力的人等。近親屬：1）配偶。2）父母、子女。3）兄弟、姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（同居者？再婚家庭？）為防止告知錯(cuò)誤，應(yīng)采用“授權(quán)委托制度”或在告知文書(shū)中設(shè)置“簽字人與患者的關(guān)系”欄目。（近親屬的判斷？）告知形式口頭告知：肌肉注射、采血、常用藥物毒副作用。書(shū)面告知：是最常用的形式。手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、書(shū)面談話、各種治療協(xié)議等。（簽字與手印）公示：入院須知、公共場(chǎng)所安全警示等。告知內(nèi)容與范圍內(nèi)容：病情介紹、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等。范圍：①手術(shù)。②有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。③由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。④臨床試驗(yàn)性檢查和治療。⑤收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。⑥其他如產(chǎn)婦胎盤(pán)、死胎的處理；產(chǎn)前檢查協(xié)議；手術(shù)取出物、切除物的處理等。告知情況的記錄：在患者商量或者考慮期間，應(yīng)將告知時(shí)間、告知內(nèi)容、患者（近親屬）的意思表示，詳細(xì)記錄在病程記錄中。格式化的知情同意書(shū)應(yīng)設(shè)兜底條款。高度注意替代醫(yī)療方案的告知“需要實(shí)施手術(shù)，特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意?！碧娲t(yī)療方案被明確寫(xiě)明需要進(jìn)行告知并書(shū)面履行。當(dāng)一種疾病有多種治療方案，又互有優(yōu)劣的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)該告訴患者有什么選擇，讓患者從自身利益最大化的角度來(lái)做選擇。緊急特殊情況救治第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。何為緊急情況？為何不能取得患者或者近親屬意見(jiàn)？病歷記載中應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)?！安荒苋〉没颊呋蚱浣H屬意見(jiàn)的”主要是指患者不能表達(dá)意志，也無(wú)近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況。不包括患者或其近親屬明確拒絕采取醫(yī)療措施的情況。（李麗云、肖志軍案）醫(yī)院可以單方面決定對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的前提條件必須同時(shí)具備⑴搶救危急患者等緊急情況。⑵不能取得患者或其近親屬意見(jiàn)的。⑶經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。盡管法律用“可以”，但醫(yī)院沒(méi)有拒絕救治危急患者的權(quán)利。難以解決的問(wèn)題是：實(shí)施緊急救治后，醫(yī)療費(fèi)由誰(shuí)支付；如何判斷患者近親屬？而常使醫(yī)院陷于兩難境地。孕婦李麗云案因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00）孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來(lái)了麻醉師。孕婦清醒狀態(tài)下對(duì)剖腹產(chǎn)手術(shù)搖頭，手指肖志軍，示意聽(tīng)從肖志軍意見(jiàn)。家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。（16：30）撥打110，警察到現(xiàn)場(chǎng)證實(shí)關(guān)系，并請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生確認(rèn)肖志軍精神狀態(tài)。醫(yī)院?jiǎn)?dòng)高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費(fèi)入院。血氧降至52%，實(shí)施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交待病情，家屬拒絕。醫(yī)院緊急上報(bào)北京衛(wèi)生系統(tǒng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)?；颊邿┰?，意識(shí)不清，瞳孔對(duì)光反射遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻擋。彩超顯示胎死宮內(nèi)。（18：24）孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止。（19：25）醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)界定第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本條是關(guān)于如何界定義務(wù)人過(guò)錯(cuò)的規(guī)定。以當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平為判斷過(guò)錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必加大下級(jí)醫(yī)院及低年資醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。是否盡到了相應(yīng)水平的診療，是一個(gè)模糊的概念，一名醫(yī)生給患者看病應(yīng)該做多少檢查才算不漏診？如何界定醫(yī)生已經(jīng)盡到了相應(yīng)的義務(wù)？尚需有配套細(xì)則和部門(mén)規(guī)章。法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范規(guī)定了具體要求的診療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員一般都應(yīng)當(dāng)遵守，不應(yīng)當(dāng)因地區(qū)、資質(zhì)不同而有差異。特別是基本性操作。要首先做到醫(yī)療行為符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范的有關(guān)要求。其次要盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，就是應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。明白地講，可以理解為一般情況下，醫(yī)務(wù)人員可以盡到的通過(guò)謹(jǐn)慎的作為或者不作為，避免患者受到損害的義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)推定第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：㈠違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；㈡隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；㈢偽造、篡改或者銷毀病歷資料。本條屬過(guò)錯(cuò)推定原則。推定約等于直接認(rèn)定。前一種與政策法規(guī)有關(guān)，后兩種與病歷資料有關(guān)。對(duì)依法行醫(yī)和病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、復(fù)印及保管提出了更高的要求。不禁醫(yī)務(wù)人員要依法行醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要依法行醫(yī)。包括人員資質(zhì)、診療范圍、大型醫(yī)療器械使用許可、診療規(guī)范的遵守、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審批等。醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷或者輸入不合格的血液，造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液機(jī)構(gòu)追償。此條屬無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，減輕了受害患者訴訟負(fù)擔(dān)。責(zé)任構(gòu)成要件：1：醫(yī)療產(chǎn)品須為缺陷產(chǎn)品。2：須有患者人身?yè)p害的事實(shí)，3：須有因果關(guān)系。此條規(guī)定醫(yī)院承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，會(huì)無(wú)限擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。要求做到以下幾點(diǎn)：1：謹(jǐn)慎選擇、嚴(yán)格把關(guān)、確保產(chǎn)品質(zhì)量。規(guī)范使用醫(yī)療器械、藥品、血液等。2：選擇供貨商要嚴(yán)格考察其經(jīng)濟(jì)實(shí)力。3：簽訂供貨合同要預(yù)留足夠的保證金。4：對(duì)植入體內(nèi)的醫(yī)療器械，要保存粘貼好產(chǎn)品注冊(cè)證、合格證等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：㈠患者或其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，㈡醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下，已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。㈢限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。判斷患方是否有不配合的前提是，醫(yī)務(wù)人員是否向患方履行了合理的告知義務(wù)。只有在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)合理盡到說(shuō)明告知義務(wù)，且采取的診療措施并無(wú)不當(dāng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可以完全免責(zé)。緊急性一是指時(shí)間上的緊急，是指醫(yī)生的診療時(shí)間非常短暫，在技術(shù)上不可能做出十分全面的考慮及安排。二是指事項(xiàng)上的緊急性，是指采取何種治療措施關(guān)系到患者的生死存亡，需要醫(yī)生作出緊急性決斷。緊急情況的界定為：患者因疾病發(fā)作、突然外傷受害及異物入侵體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦狀態(tài)。臨床上表現(xiàn)為急性外傷，腦挫傷，意識(shí)消失，大出血，心絞痛，急性嚴(yán)重中毒，呼吸困難，各種原因所致的休克等。既患者的生命受到威脅，這種威脅正在發(fā)生和實(shí)際存在的，不能是假想的。救治危急患者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)之一，無(wú)正當(dāng)理由拖延救治時(shí)間導(dǎo)致不良后果的，還必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員采取的一些緊急措施，可能不太規(guī)范。如心肺復(fù)蘇導(dǎo)致的肋骨骨折及少量血?dú)庑?；因窒息?lái)不及消毒采用的氣管切開(kāi)術(shù)；因情況緊急在大廳實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)導(dǎo)致感染。只要已經(jīng)盡到了合理診療義務(wù)，上述情況應(yīng)是免責(zé)的?！跋抻诋?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以治療”。此條規(guī)定是出于鼓勵(lì)和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極探索，大膽創(chuàng)新。但對(duì)基層醫(yī)院來(lái)講，及時(shí)讓病人轉(zhuǎn)院，不失為一種恰當(dāng)?shù)倪x擇。病歷資料查閱復(fù)印第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、