歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!門診部質(zhì)量管理方案[1]根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的工作部署，結(jié)合門診工作特點(diǎn)，制定以下方案。

一、門診部質(zhì)量管理小組（質(zhì)管組）由門診部主任任組長，各專業(yè)組長和相關(guān)專家為成員。主要負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)院制定的各項(xiàng)醫(yī)療管理制度；負(fù)責(zé)制定門診部質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。

二、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

三、每季度組織一次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)院制定的有關(guān)制度。

四、質(zhì)量管理小組每月至少開展一次與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的活動(dòng)。

1、每月隨機(jī)從門診就診患者處抽查門診病歷10人份，了解是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄，提出整改措施，并按院部規(guī)定予以相應(yīng)處理。

2、每月從藥房抽查處方10人份，了解是否符合《處方管理辦法》，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題做記錄，提出整治措施，并按院部規(guī)定予以相應(yīng)處理。

3、每月隨機(jī)從醫(yī)技科室抽查10人份檢查申請單，了解書寫是否符合相關(guān)要求，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄，提出整改措施，并按院部規(guī)定予以相應(yīng)處理。

4、門診病人登記表要如實(shí)完整填寫，抽查發(fā)現(xiàn)未完整填寫，按院部規(guī)定予以處理。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，每月配合院感科開展一次檢查活動(dòng)，對(duì)有侵入性診治科室重點(diǎn)督查，發(fā)現(xiàn)問題要限期改正，作好記錄，并按院部規(guī)定予以相應(yīng)處理。

6、加強(qiáng)疫情報(bào)告制度，杜絕疫情漏報(bào)、瞞報(bào)和不報(bào)，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、瞞報(bào)和不報(bào)一例，按院部規(guī)定予以處罰。

五、每月進(jìn)行一次全員“三基”、“三嚴(yán)”考核，合格率達(dá)100％，采取多種方式進(jìn)行考核，并做好記錄。

六、每季度末召開一次質(zhì)管小組會(huì)議，主要進(jìn)行階段小結(jié)。針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施。

第二篇：門診部質(zhì)量管理方案門診部質(zhì)量管理方案

根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的工作部署，結(jié)合門診工作特點(diǎn)，制定以下方案。

一、門診部質(zhì)量管理小組（質(zhì)管組）由門診部主任任組長，各專業(yè)組長和相關(guān)專家為成員。主要負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)院制定的各項(xiàng)醫(yī)療管理制度；負(fù)責(zé)制定門診部質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。

二、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

三、每季度組織一次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)院制定的有關(guān)制度。

四、質(zhì)量管理小組每月至少開展一次與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的活動(dòng)。

1、每月隨機(jī)從門診就診患者處抽查門診病歷10人份，了解是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄，提出整改措施，并按院部規(guī)定予以相應(yīng)處理。

2、每月從藥房抽查處方10人份，了解是否符合《處方管理辦法》，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題做記錄，提出整治措施，并按院部規(guī)定予以相應(yīng)處理。

3、每月隨機(jī)從醫(yī)技科室抽查10人份檢查申請單，了解書寫是否符合相關(guān)要求，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄，提出整改措施，并按院部規(guī)定予以相應(yīng)處理。

4、門診病人登記表要如實(shí)完整填寫，抽查發(fā)現(xiàn)未完整填寫，按院部規(guī)定予以處理。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，每月配合院感科開展一次檢查活動(dòng)，對(duì)有侵入性診治科室重點(diǎn)督查，發(fā)現(xiàn)問題要限期改正，作好記錄，并按院部規(guī)定予以相應(yīng)處理。

6、加強(qiáng)疫情報(bào)告制度，杜絕疫情漏報(bào)、瞞報(bào)和不報(bào)，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、瞞報(bào)和不報(bào)一例，按院部規(guī)定予以處罰。

五、每月進(jìn)行一次全員“三基”、“三嚴(yán)”考核，合格率達(dá)100％，采取多種方式進(jìn)行考核，并做好記錄。

六、每季度末召開一次質(zhì)管小組會(huì)議，主要進(jìn)行階段小結(jié)。針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施。

門診部管理制度

一、門診醫(yī)務(wù)人員要以主人翁的態(tài)度開展工作，維護(hù)集體利益與榮譽(yù)，把病員的利益放在首位。

二、自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，不遲到、早退；嚴(yán)禁無故缺席。

三、凡遲到、早退者均嚴(yán)格按照院部之規(guī)定予以處罰。一旦遲到、早退或無故脫崗而引發(fā)醫(yī)療糾紛。一經(jīng)查實(shí)，均按曠工上報(bào)院部處理并負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

四、工作時(shí)間嚴(yán)肅認(rèn)真，著裝整潔，佩戴胸牌，嚴(yán)禁互串科室、干私活、大聲喧嘩、吵架斗毆。

五、嚴(yán)禁私自換班，不準(zhǔn)電話請假或帶口信請假。確因特殊情況請假的，應(yīng)按程序辦理請假手續(xù)。否則，視其情節(jié)，予以相應(yīng)處罰。

六、自覺樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，端正行業(yè)作風(fēng)。嚴(yán)禁私收費(fèi)、介紹病人到院外檢查、取藥。嚴(yán)禁向病人出售藥品與醫(yī)用材料。

七、積極主動(dòng)參加政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和門診部組織的各項(xiàng)活動(dòng)。

八、本制度適用于門診工作人員。并作為年終考核依據(jù)之一。

九、本制度從頒布之日起起施行。

門診就診病人突發(fā)病情變化急救組織機(jī)構(gòu)和人員

組長：林波

成員。門診部主任、急診科主任、急診科護(hù)士長。

二、門診大廳急救室設(shè)在急診科。

三、門診就近科室醫(yī)務(wù)人員。

一、急救領(lǐng)導(dǎo)小組成員

醫(yī)生：急診科值班醫(yī)生，護(hù)士：急診科值班醫(yī)生

關(guān)于門診就診病人突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案

第一條根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，為及時(shí)有效、妥善處理門診病人在診療過程中出現(xiàn)病情變化，有序?qū)嵤┘本?，特制定本預(yù)案。

第二條對(duì)門診病人出現(xiàn)病情變化的醫(yī)療救護(hù)工作，堅(jiān)持及時(shí)、有序、有效的原則，實(shí)施就地急救。

第三條門診醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)門診病人發(fā)生病情變化時(shí)，立即報(bào)告就近科室醫(yī)生，予以及時(shí)處理。若處理有困難，要及時(shí)請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師緊急會(huì)診，并安全轉(zhuǎn)運(yùn)到相關(guān)科室進(jìn)一步診療。

第四條發(fā)現(xiàn)多個(gè)門診病人同時(shí)或先后發(fā)生病情變化時(shí)，除報(bào)告就近科室醫(yī)生迅速救治外，要迅速報(bào)告醫(yī)務(wù)科和門診部主任。

第五條門診治療室、注射室進(jìn)行治療的門診病人發(fā)生病情變化時(shí)，原則上由護(hù)士迅速報(bào)告該病人的經(jīng)治醫(yī)生，予以及時(shí)處理。若該病人的經(jīng)治醫(yī)生不在時(shí)，由護(hù)士根據(jù)病情迅速報(bào)告門診部主任組織救治。

第六條發(fā)現(xiàn)和實(shí)施救治的醫(yī)務(wù)人員，均為首診責(zé)任人，應(yīng)按照《首診負(fù)責(zé)制》和《急救制度》立即展示急救工作，并詳細(xì)做好門診病歷記錄。

第七條對(duì)身份不明、無錢、無陪伴的“三無”危重病人，要先行救治，同時(shí)迅速報(bào)告院辦（正常上班時(shí)間）、院總值班（非正常上班時(shí)間），不得以任何理由拒診該類病人。

第八條發(fā)現(xiàn)門診病人病情變化，采取不聞不問不報(bào)，甚至拒診推諉的，未能及時(shí)救治、及時(shí)處置的有關(guān)科室和責(zé)任人，將按有關(guān)規(guī)定予以處罰。

門診部消毒隔離制度

1、門診部是病人集中的場所，容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染和傳染性疾病的傳播，應(yīng)設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄或宣傳崗，經(jīng)常向病人進(jìn)行預(yù)防保健和消毒隔離衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育。

2、急診室（科）、兒科門診應(yīng)設(shè)有單獨(dú)的出入口，設(shè)立預(yù)檢分診室（臺(tái)），由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行預(yù)檢分診。門診部位設(shè)巡診護(hù)士，負(fù)責(zé)做好掛號(hào)前的預(yù)檢，發(fā)現(xiàn)可疑的傳染病患者，應(yīng)指導(dǎo)病人去相關(guān)科室就診。

3、傳染病流行期間，門診部應(yīng)設(shè)立傳染病預(yù)檢分診臺(tái)，對(duì)每一就診病人都要進(jìn)行預(yù)檢，可疑者進(jìn)行隔離觀察。

4、設(shè)立發(fā)熱、腸道病人?？崎T診，要做到診室固定，器械物品專用；用后物品要遵循先消毒后清洗的原則；病人嘔吐物、排泄物要隨時(shí)消毒；醫(yī)護(hù)人員的手要流動(dòng)水清洗和消毒。

5、發(fā)熱、腸道?？崎T診病人采血、注射、取藥、記帳及作各種檢查等地方，必須有醒目的標(biāo)記。與普通門診分開，病歷及各種檢查單據(jù)必須消毒后才能送出。

7.7腹瀉門診工作制度

l、腹瀉門診就診范圍是以急性腹瀉為主的各科疾病病人。包括霍亂、傷寒和副傷寒、痢疾、感染性腹瀉、細(xì)菌性食物中毒等。

2、腹瀉門診要有盛放吐瀉物的容器，備有專用的診查、采樣、搶救、消殺等藥械。

3、腹瀉門診要定期做好消毒隔離工作，防止交叉感染和污染周圍的環(huán)境。

4、腹瀉門診工作人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，熟練掌握霍亂等腹瀉病的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、搶救治療、疫情報(bào)告等專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格遵守隔離、消毒和自身防護(hù)制度。

5、腹瀉門診必須備有《中華人民共和國傳染病防治法》及《實(shí)施辦法》及《腹瀉門診病人登記簿》，按要求填寫好就診病人的登記。

6、腹瀉門診工作人員發(fā)現(xiàn)法定報(bào)告的傳染病人，按照規(guī)定報(bào)告疫情。對(duì)霍亂或疑似霍亂的病人要以最快的方式報(bào)告本單位領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)胤酪哒尽?/p>

7、凡診斷為霍亂、傷寒、副傷寒及重癥痢疾病人，應(yīng)收住醫(yī)院隔離治療，對(duì)霍亂或疑似霍亂的病人，要在使用抗菌藥物前，采集吐瀉物及其污染物品做霍亂病原學(xué)檢查。

8、腹瀉門診的工作人員要做好自身保護(hù)，對(duì)腹瀉病人的吐瀉物及其污染的物品和場所要隨時(shí)消毒；病人離開后進(jìn)行消毒。

9、腹瀉門診8小時(shí)以外的工作，由急診科代行處理。

7.8發(fā)熱門診工作制度

一、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《甲型h1n1流感臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》試行方案，認(rèn)真做好發(fā)熱門診病人的隔離、觀察、診治、消毒、報(bào)告等工作。

二、全面系統(tǒng)掌握非典型肺炎、甲型h1n1流感的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和防護(hù)措施，準(zhǔn)確、快捷發(fā)現(xiàn)病人，避免漏診、誤診。

三、對(duì)就診患者應(yīng)詳盡詢問非典、甲型h1n1流感流行病學(xué)史、詢問癥狀、檢測體溫，仔細(xì)查體、化驗(yàn)血象和胸片檢查，疑似非典應(yīng)從速送往感染科進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，并將病人姓名、性別、年齡、家庭詳細(xì)地址、電話號(hào)碼、癥狀體征等逐項(xiàng)書面登記。

四、應(yīng)注意保持診室良好的通風(fēng)，做好室內(nèi)清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)及病人送往病房時(shí)沿途的消毒、清潔工作。定期對(duì)空調(diào)設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒，病人的標(biāo)本、排污物和污染物的處理按《工作規(guī)范》執(zhí)行。

五、醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，接診病人時(shí)應(yīng)配戴n-97口罩、帽子、手套、鞋套，穿隔離衣、并注意呼吸道和粘膜的防，注意手的清潔和消毒。

六、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，按規(guī)定程序會(huì)診和轉(zhuǎn)診，嚴(yán)禁推諉病人。醫(yī)護(hù)人員要堅(jiān)守崗位，服從調(diào)配、履行職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部及省、市制定的各種操作規(guī)程。

七、護(hù)理人員要充分作好各項(xiàng)藥品、器械、物品的準(zhǔn)備工作，定量、定點(diǎn)、定位放置，并注意檢查、補(bǔ)充、消毒、更換，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

7.9疼痛門診工作制度

1、疼痛門診是在麻醉科主任領(lǐng)導(dǎo)下由專職醫(yī)師負(fù)責(zé)的臨床診療?？?。

2、疼痛門診工作必須具有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識(shí)和技能的高年資醫(yī)師承擔(dān)診療業(yè)務(wù)。治療工作必須有二人以上參加。醫(yī)師相對(duì)固定，可定期輪換。必須保持疼痛診療業(yè)務(wù)的連續(xù)性。門診應(yīng)有固定的開設(shè)時(shí)間。

3、疼痛門診應(yīng)保持整潔的候診和診療環(huán)境。

4、對(duì)病人和藹親切，認(rèn)真解答疑問，注意鑒別病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注意保護(hù)性醫(yī)療。

5、病史力求詳細(xì)，病歷書寫要真實(shí)、完整，包括病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷治療等項(xiàng)目。必要時(shí)查閱病人的過去醫(yī)療檔案，防止誤診、漏診。

6、疼痛門診登記本要求詳細(xì)記錄病人的姓名、性別、年齡、工作單位、工作性質(zhì)、家庭住址、電話號(hào)碼、診斷、治療方法和效果等，以備隨訪。

7、診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全醫(yī)療規(guī)章制度和操作常規(guī)。對(duì)病人的治療方案和效果預(yù)測、可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥均須向病人及家屬交代清楚，并征得同意，必要時(shí)簽字為證。治療過程中，要隨時(shí)觀察病情演變和治療效果，酌情修訂和重訂治療方案。

8、接受各種治療的病人，根據(jù)治療方法和病情必須留觀到無全身反應(yīng)和無神經(jīng)系統(tǒng)障礙時(shí)才可以離院，遇有疑難病例（或操作）和意外時(shí)，須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)請示，并嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑。

9、建立疑難病例討論制度，必要時(shí)邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，共同修訂病人的診斷和治療方案。對(duì)疑難病人不能確診或二次復(fù)診不能明確診斷或操作困難時(shí)應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師處理，并向科主任匯報(bào)。

第三篇：門診部醫(yī)療管理質(zhì)量管理門診部醫(yī)療管理質(zhì)量管理

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、部門質(zhì)控小組由部門負(fù)責(zé)人及質(zhì)控醫(yī)師2-5人組成；門診部主任是部門質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、結(jié)合部門特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂部門疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂部門的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。

3、在主管院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)部門醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好部門診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量。

4、做好部門的質(zhì)量自測自評(píng)，分析部門醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在部門主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全門診的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；。

3、對(duì)門診診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。

4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單等），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

第四篇：門診部醫(yī)療質(zhì)量管理白沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部醫(yī)療質(zhì)量控制措施

一、門診部醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量管理。

2、門診醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)是抓好首診病人、危重病人、突發(fā)事件和意外

事故中成批傷病員的救治質(zhì)量。一切以病人為中心，嚴(yán)格遵章守法。以各班職責(zé)要求自己。

3、每月進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果做好詳細(xì)記錄，并對(duì)檢查中存在

的問題進(jìn)行分析，提出整改意見。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、教育醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善

服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

2、掌握科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3、對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改措施。

4、定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

5、定期向科室醫(yī)務(wù)人員通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，并提出獎(jiǎng)懲意見。

白沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部

2011年1月3日

第五篇：

1.醫(yī)療質(zhì)量管理方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、實(shí)施依據(jù)：

1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》

2、衛(wèi)生廳《XX省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》

3、衛(wèi)生部《2008——2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》

4、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）

5、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。

1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、1輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。

八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過程中不斷完善。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（附件一）

十二、科室質(zhì)量與安全具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附件二）

2十

三、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（附件三）

（一）非手術(shù)科室

（二）手術(shù)科室

（三）門診管理

（四）急診管理

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗(yàn)

（八）病理科

（九）醫(yī)學(xué)影像科

（十）藥事管理

（十一）輸血科

（十二）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)管辦

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護(hù)理

附件一醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療1病床使用率≥90％2病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年3平均住院日≤12天4入院病人三日確診率≥90%

5擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天6入出院診斷符合率≥95％7手術(shù)前后診斷符合率≥95％

8臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％9急危重癥搶救成功率≥85％10疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％11清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％12甲級(jí)病案率≥95％（無丙級(jí)病案）

13無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故14重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％15院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

16手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％17麻醉死亡率≤0.02％

18臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％19法定傳染病報(bào)告率100％20完成政府指令性任務(wù)比例100%21手術(shù)安全核查率100%22術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23輸血適應(yīng)證合格率≥90％

24應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20%25抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品4種（“一品兩規(guī)”。）

26抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年27住院患者抗菌藥物使用率不超過60%28門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%29抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40ddd以下30i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%

31住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)32i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)33接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%

（二）急診

1急救物品完好率100％2器械、儀器完好率100%3急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)

（三）門診1處方合格率≥95％

2門診病歷書寫格式合格率≥90％3門診與出院診斷符合率≥90％

4普通門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師比例≥60％5掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘6城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20%7本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%8口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。9產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。10術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。

11“先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。

（四）護(hù)理

1靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％2危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％

53病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95％4健康教育覆蓋率達(dá)到100%5護(hù)理表格書寫合格率≥95％

6一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％7醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％8每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5%

9無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）10年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零

11新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%12技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%13病房床位與病房護(hù)士比例1：0.414優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房

15臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%16病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)

（五）醫(yī)院感染1醫(yī)院感染率≤5％2醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％

3醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％4醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5％5清潔手術(shù)切口感染率≤0.5％

6醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

7一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％

（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：1醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%2檢查報(bào)告誤診率≤3％3報(bào)告及時(shí)性≥95%

4大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)5檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分6鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天6b超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告

7放射科平片出報(bào)告：急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)8萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％9萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周放射科：

1x光攝片甲片率≥90％2廢片率≤0.5%

3x線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥95％4大型x光機(jī)檢查陽性率≥70％5ct檢查陽性率≥70％6mri檢查陽性率≥70％

7患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度≥90％檢驗(yàn)科：

1臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（vis≤80）2血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤2）3細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥95％4尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%5報(bào)告單審核率達(dá)100%

6免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績在全國平均水平以上7患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％病理科：

1術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘藥劑科：

1處方復(fù)核率≥95%

2調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/100003中藥處方飲片誤差≤±5%4無假冒偽劣藥品

75藥品供應(yīng)滿足率≥95%6藥品收入占總收入比例≤30％

7門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35％8出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30％9每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％

10患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％臨床路徑：

156種臨床路徑管理病種2臨床路徑管理入組率50%3臨床路徑管理入組完成率90%

4臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染

率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平

6臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平

附件二科室質(zhì)量與安全具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分）

8醫(yī)療質(zhì)量檢查賦分原則說明

（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實(shí)情況：外科25分、內(nèi)科：45分（其中知曉均為5分，制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實(shí)外科20分、內(nèi)科40分，無介入手術(shù)內(nèi)科科室20分）。

（二）病歷書寫。10分。

（三）圍手術(shù)期管理。外科及有介入手術(shù)內(nèi)科科室20分。

（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。內(nèi)、外科各為10分。

（五）單病種、臨床路徑管理。內(nèi)、外科各為10分；其中單病種5分、臨床路徑5分。

（六）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)、重點(diǎn)疾病數(shù)據(jù)指標(biāo)：（1）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)全院指標(biāo)內(nèi)、外科統(tǒng)一為10分；重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)數(shù)據(jù)指標(biāo)各為5分。（2）無重點(diǎn)疾病、無重點(diǎn)手術(shù)科室：疑難危重病例（5分）；科室最常見的2種疾病（5分）。

（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄、科主任參加科主任例會(huì)情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況：內(nèi)、外科各為5分。

（八）重點(diǎn)科室、醫(yī)技、門診科室醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)單獨(dú)制定（滿分亦為100分）。

（九）抽查整改落實(shí)情況（賦分）。不定期對(duì)被檢查科室整改情況進(jìn)行抽查，仍未整改者，其醫(yī)療質(zhì)量檢查項(xiàng)目分?jǐn)?shù)加倍予以扣除，并計(jì)入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)。

（十）前6項(xiàng)中的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)，扣除分?jǐn)?shù)可超過單項(xiàng)分?jǐn)?shù)限制，但單項(xiàng)累計(jì)扣分不超過6項(xiàng)所設(shè)置的總分?jǐn)?shù)。

五、具體檢查方案

（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實(shí)情況（25分）1.醫(yī)療制度知曉情況5分。

２.技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實(shí)情況20分（1）會(huì)診制度（2分）

①檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（1分）；

②檢查會(huì)診意見及醫(yī)囑是否在病程中有體現(xiàn)（1分）；

9③會(huì)診記錄中無簽字可扣至2分。（2）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（2分）

①檢查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（0.5分）；②檢查病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師查房（0.5分）；③檢查診療計(jì)劃是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)（0.5分）；④檢查重大手術(shù)、特殊檢查是否有上級(jí)醫(yī)師意見（0.5分）；⑤每處不簽字扣0.5分，累計(jì)可扣至2分。（3）查房制度（2分）

①檢查上級(jí)醫(yī)師查房是否做到1-2次/周（0.5分）；

②檢查上級(jí)醫(yī)師查房是否有分析及診療措施的具體安排（0.5分）；③檢查術(shù)者術(shù)后是否查看過病人記錄，內(nèi)、外科查主管醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)是否有查房記錄（0.5分），未查房可扣分至2分；

④檢查上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師是否進(jìn)行了落實(shí)（0.5分）；⑤無上級(jí)醫(yī)師簽名，可直接扣至2分。（4）醫(yī)囑制度（4分）

①檢查醫(yī)囑下達(dá)后是否及時(shí)簽名（每處不簽名可直接扣分至4分）②檢查病危、護(hù)理級(jí)別是否準(zhǔn)確（0.5分）

③檢查用藥醫(yī)囑是否合理、是否用商品名（藥學(xué)部人員參與，每處0.5分，可累計(jì)扣分至2分）

④檢查貴重藥品醫(yī)囑是否雙簽字（每處0.5分，可累計(jì)扣分至2分）⑤檢查醫(yī)囑是否在病程記錄中有記錄說明（一處無說明可直接扣至2分）（5）疑難危重病例討論制度（2分）

①疑難危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）是否進(jìn)行了討論（1分）；

②是否全科進(jìn)行討論、護(hù)士長是否參加、是否有主持人審核確認(rèn)（每項(xiàng)不足扣0.5分，累計(jì)扣分1分，無主持人簽字可直接扣至2分）；

③討論是否有主持人結(jié)論性意見（0.5分）。（6）值班、交接班制度（2分）

10①對(duì)照上交醫(yī)務(wù)部排班表，落實(shí)排班情況（有更改、無備案或三線人員不明確扣0.5分）；

②詢問值班人員是否知曉二線聽班人員，電話是否接通三線聽班人員（0.5分）；

③對(duì)照病歷檢查交接班記錄，是否就重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、手術(shù)病人進(jìn)行了交接（未交接一個(gè)項(xiàng)目扣0.5分，累計(jì)結(jié)果扣至2分，值班、交接班未能落實(shí)可直接扣至2分）；

④檢查值班人員是否符合資質(zhì)（0.5分，不符合資質(zhì)值班可直接扣至2分）。（7）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（2分）

①檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報(bào)和審批（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，直接扣2分）；

②檢查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，可直接扣至2分）；

③檢查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（發(fā)現(xiàn)1人可直接扣2分）；④檢查科室有創(chuàng)操作（手術(shù)前）是否進(jìn)行了術(shù)前討論（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，可直接扣至2分）。

（8）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度（2分）

①檢查新技術(shù)開展有無申報(bào)和審批（0.5分，無則可扣至2分）；②檢查新技術(shù)開展有無效果評(píng)價(jià)及和原有老技術(shù)比較（1分）；③檢查新技術(shù)開展有無授權(quán)開展（0.5分，無則可扣至2分）。（9）關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度（2分）

①檢查入院記錄是否有患者簽名確認(rèn)（0.5分），無則直接扣至2分；②檢查病歷中特殊檢查、貴重藥品知情同意（1分，每項(xiàng)0.5分）；③檢查患者隱私保護(hù)情況（0.5分）。（10）處方制度（2分）

根據(jù)藥學(xué)部每月處方點(diǎn)評(píng)情況予以賦分，每份不合格處方扣0.5分。（11）患者病情評(píng)估制度（2分）

①檢查危重患者評(píng)估是否進(jìn)行，無進(jìn)行則直接扣至2分；

②新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無則直接扣至2分。

11（12）臨床輸血管理辦法（2分）

①檢查輸血前、手術(shù)前是否進(jìn)行了病毒系列檢查（1分，無則扣至2分）；②輸血科提供科室、醫(yī)療組用血評(píng)估情況（1分，達(dá)不到醫(yī)院規(guī)定，扣1分）。

（13）醫(yī)患溝通制度（2分）

①詢問患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（0.5分）；②詢問患者或家屬是否知曉貴重耗材價(jià)格（0.5分）；

③詢問患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況、主刀是誰（1分，每項(xiàng)0.5分，累計(jì)可扣至1分）。

（14）病歷管理制度（2分）根據(jù)每月病案室檢查結(jié)果①乙級(jí)病歷，每份扣4分；②丙級(jí)病歷，每份扣6分；

③因個(gè)人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次1分，可累計(jì)扣至4分。（15）醫(yī)師定期考核制度（2分）

每年進(jìn)行一次考核，科室參考人員平均考核成績折算后計(jì)入（16）危重病人搶救制度（2分）

①檢查病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、合適（0.5分）；②檢查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加（1分）；

③檢查有無搶救記錄、記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢。（0.5分）。

（17）危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度①檢查有無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（0.5分）②檢查有無告知患者、家屬及簽署意見（1分）③檢查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見（0.5分）

（二）病歷書寫（10分）

（三）圍手術(shù)期管理（20分）1.手術(shù)安全核查制度（2分）

（1）檢查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（0.5分）；

12（2）檢查核查是否在三個(gè)階段進(jìn)行（1.5分，每一時(shí)間0.5分）。

2.手術(shù)分級(jí)管理制度（2分）

（1）檢查病歷中手術(shù)醫(yī)師級(jí)別是否符合資質(zhì)（1分，不符合可直接扣分至2分）；

（2）檢查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評(píng)定（1分）。

3.重大手術(shù)審批報(bào)告制度（2分）

（1）檢查重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（1分）；（2）檢查有無審批報(bào)告（1分，無則直接扣至2分）。

4.非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（2分）

（1）檢查非計(jì)劃再次手術(shù)有無科室討論（0.5分）；

（2）檢查非計(jì)劃再次手術(shù)是否上報(bào)（1分，無上報(bào)則可直接扣至4分）；（3）檢查非計(jì)劃再次手術(shù)是否有個(gè)案分析、階段分析、整改措施（1.5分，每項(xiàng)0.5分）。

5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（2分）

（1）檢查有無對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并審核確認(rèn)（1分）；

（2）高風(fēng)險(xiǎn)患者，檢查主刀醫(yī)師查房是否對(duì)此有分析，并有明確應(yīng)對(duì)措施。（1分）。

6.急癥手術(shù)管理規(guī)定落實(shí)（2分）

（1）檢查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級(jí)別授權(quán)（1分）；

（2）檢查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時(shí)間（1分，2項(xiàng)中一項(xiàng)無可直接扣至2分）。

7.器官移植管理制度（2分）

（1）檢查供腎、受腎人員親屬相關(guān)資質(zhì)證明是否齊全有效（1分，無則直接扣至2分）；

（2）檢查是否按要求每例上報(bào)衛(wèi)生廳審批（1分）。

8.手術(shù)標(biāo)示制度（2分）

（1）到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分）；

13（2）詢問患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）。

9.手術(shù)知情同意書（2分）

（1）檢查知情同意有無替代方案及替代方案風(fēng)險(xiǎn)說明（1分，每項(xiàng)0.5分）；（2）詢問患者是否是主刀進(jìn)行的談話（1分，非主刀談話可直接扣至2分）；（3）無簽字者直接扣至2分。

10.術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（4分）（器官移植科室此項(xiàng)2分）

（1）檢查術(shù)前是否按要求進(jìn)行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項(xiàng)缺少扣0.5分）；

（2）檢查術(shù)前討論是否按要求進(jìn)行，是否明確由誰主刀和手術(shù)名稱和診療計(jì)劃等（1分），無簽字者直接扣至1分；

（3）檢查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達(dá)（0.5分）；

（4）檢查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時(shí)完成（0.5分）。

（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（10分）

依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部38號(hào)文件要求，每月由臨床藥師抽查各個(gè)臨床科室30份當(dāng)月病歷，檢查以下內(nèi)容：

1.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率。（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。

2.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率

合理率=（清潔手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/同期清潔手術(shù)抽樣病例數(shù)）×100%（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。

3、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（一般不超過24小時(shí)）（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。

4、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

（1）無1分；

（2）有0分。

（五）單病種、臨床路徑管理（10分）

1.單病種質(zhì)量管理（5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管理）（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽性率（ct、mri、x線）（1.5分），一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，可扣至1.5分；

（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分）（每項(xiàng)較前升高可扣至1.5分）；

（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）；

（4）常用指標(biāo)。平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）。

2.臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管理）

（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）；

（2）符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%（1分）；（3）符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）；

（4）臨床路徑表單填寫質(zhì)量。當(dāng)月一份漏填或錯(cuò)填的表單扣1分，可以累積，扣完5分為止。

（六）醫(yī)療核心質(zhì)量指標(biāo)（20分）

1.全院指標(biāo)，根據(jù)科室前3年運(yùn)行相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)要求制定每個(gè)科室指標(biāo)：10分

（1）藥品使用比例（醫(yī)院有專項(xiàng)治理措施）；（2）平均住院日（2分）；

（3）住院病患者死亡率---手術(shù)患者死亡率（2分）；

（4）病危重患者比例---外科手術(shù)比例（產(chǎn)科剖腹產(chǎn)率）（2分）；（5）平均住院費(fèi)用（2分）；（6）大型設(shè)備檢查陽性率（2分）。

2.重點(diǎn)疾病指標(biāo)（10分）

15（1）十八種重點(diǎn)疾?。?分）。①死亡率（1分）；②平均住院日（1分）；③平均住院花費(fèi)費(fèi)用（1分）；④好轉(zhuǎn)率（2分）。

（2）住院重點(diǎn)手術(shù)（5分）：

①術(shù)后死亡例數(shù)（2分，每發(fā)生1例扣2分，累計(jì)可扣至5分）；②非計(jì)劃再次手術(shù)（2分，每發(fā)生1例扣1分，累計(jì)可扣至5分）；③平均住院日與平均住院費(fèi)用（1項(xiàng)指標(biāo)不合格扣1分，累計(jì)可扣至5分）。（3）其他科室重點(diǎn)疾病指標(biāo)（10分）①檢查重點(diǎn)選擇病歷a疑難危重病例（5分）；

b科室最常見的2種疾?。?分）。②檢查指標(biāo)a死亡率（1分）；b平均住院日（1分）；c平均住院費(fèi)用（1分）；d好轉(zhuǎn)率（2分）。

（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄、科主任參加科主任例會(huì)情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況（5分）

1.檢查科室是否每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量自查和改進(jìn)。（2分）

2.檢查科室每月是否有科室質(zhì)量匯總分析和整改措施，并體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（2分）

3.檢查科室每季度是否邀請醫(yī)務(wù)部參加一次科室質(zhì)量與安全小組會(huì)議。（1分）

4.科主任參加每月科主任例會(huì)情況?？剖艺魅稳睍?huì)1次扣2分，他人替會(huì)1次扣1分。

5.科室醫(yī)師參加醫(yī)院培訓(xùn)情況。各科室有一人無故不參加當(dāng)月院內(nèi)培訓(xùn)，扣1分，可以累積，扣完5分為止。

16附件三

主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施。全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施。明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3。落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

17考核方法及改進(jìn)措施。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6。按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施。各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7。開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施。分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施。全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2。實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施。各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。

18檢查標(biāo)準(zhǔn)3：加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進(jìn)措施。各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

考核方法及改進(jìn)措施。麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施。明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6。落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房19時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9：采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院

考核方法及改進(jìn)措施。對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1。門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

考核方法：以實(shí)地查看考核為主?？疾橹饕笜?biāo)：

（1）所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。改進(jìn)措施：

20（1）重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。

（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度?？己朔椒ǎ?/p>

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問為主。改進(jìn)措施：

（1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。

（2）門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進(jìn)措施：

（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

21（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4。建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。改進(jìn)措施：

（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)。①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。改進(jìn)措施：

定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6。開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

（1）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。

（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。改進(jìn)措施：

22（1）進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度?？己朔椒ǎ?/p>

（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報(bào)告率100％。改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。

（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1。急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法改進(jìn)措施：

（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。（2）專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上人員大于1/3的標(biāo)準(zhǔn)。

（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

23檢查標(biāo)準(zhǔn)2。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法?？剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

改進(jìn)措施：

（1）堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3。急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

考核方法。實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進(jìn)措施：

（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。

（2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）

（3）每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任24務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

考核方法。檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進(jìn)措施：

（1）按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。

（2）加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（3）急診科每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來的急危重病人，必須及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤１０分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)

（5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、b超按照要求24小時(shí)接診，會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5。加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。

考核方法。質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時(shí)不少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄；24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。

25質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6。急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。

考核方法。質(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。

改進(jìn)措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（2）及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時(shí)間，科室，診斷要寫清晰，無漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。

26（4）要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果（潛在的好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1。重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

考核方法：查看人事資料和證書，查看落實(shí)icu醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達(dá)到床位與醫(yī)師之比1：1，icu床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。

（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。考核方法與改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3。醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）；icu總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。

27（2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4。嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

考核方法?？礃?biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。

改進(jìn)措施：

（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。（2）加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一步完善“危重程度評(píng)分”的記載。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5。加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及mrsa等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。

考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。mrsa消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

（4）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6。加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書寫，突出對(duì)危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。

28改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。

（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。

（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。考核方法與改進(jìn)措施：

（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格的文件。（2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

考核方法。查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。

改進(jìn)措施：

（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅(jiān)決落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。

29（2）根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。

（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護(hù)理時(shí)戴口罩。注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和防護(hù)。

（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對(duì)空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。

（5）檢查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單。用2000mg/l含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運(yùn)輸焚燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄物，可用2000mg/l含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/l含氯消毒液浸泡2h。

（6）室內(nèi)桌、椅、門把