完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌中的應(yīng)用

1安定性手術(shù)治療前手術(shù)自20多年前以來，已有20多年的市政衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化治療經(jīng)驗。20世紀(jì)80年代初，held等人首次提出了一種標(biāo)準(zhǔn)化的腸腸系膜切除，這表明直腸周圍的組織和骨盆壁之間存在著結(jié)構(gòu)緩慢的間隙。廣義的直腸系膜是指盆腔筋膜臟層包裹直腸周圍的血管淋巴脂肪組織。隨后的多中心前瞻性研究均顯示該術(shù)式可顯著降低局部復(fù)發(fā)率,改善預(yù)后。TME手術(shù)已成為直腸癌手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的全球化規(guī)范治療手段,術(shù)前短期放療聯(lián)合TME手術(shù)可以明顯降低可切除直腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率。對于結(jié)腸癌的手術(shù)治療共識尚集中在足夠的切緣、足量的淋巴結(jié)清掃(12枚以上)等方面,不同醫(yī)師手術(shù)差別較大,缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式。2005年Guillou等首次系統(tǒng)提出依據(jù)切除結(jié)腸癌標(biāo)本的病理所見,進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量分級。(1)差:固有肌層面僅切除少量結(jié)腸系膜,并且軸向最近切緣達(dá)到腸壁固有肌層。(2)良:結(jié)腸系膜內(nèi)層面不規(guī)則切除了部分結(jié)腸系膜,并且軸向最近切緣超過腸壁固有肌層。(3)優(yōu):結(jié)腸系膜層面完整切除結(jié)腸系膜,并且腹膜壁層切面平滑,其中特別提出系膜完整切除聯(lián)合結(jié)腸血管高位結(jié)扎(或中央結(jié)扎)作為亞組。2008年,West等回顧性分析399例結(jié)腸癌病人接受不同質(zhì)量手術(shù)的預(yù)后情況,接受高質(zhì)量手術(shù)(結(jié)腸完整系膜切除)的結(jié)腸癌病人總生存期更長,特別是Ⅲ期結(jié)腸癌病人。2009年,Hohenberger等首次提出了完整結(jié)腸系膜切除(completemesocolicexcision,CME)作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念,并對1438例結(jié)腸癌病人研究發(fā)現(xiàn)CME可以降低5年局部復(fù)發(fā)率,提高5年癌癥相關(guān)存活率。West進(jìn)一步將英國利茲大學(xué)外科醫(yī)師按傳統(tǒng)方法切除標(biāo)本(40例)和Hohenburger按CME方法切除標(biāo)本(49例)進(jìn)行研究,從組織測量學(xué)、病理學(xué)研究外科醫(yī)生切除的標(biāo)本分析外科手術(shù)質(zhì)量,最后認(rèn)為施行CME切除的標(biāo)本更符合腫瘤學(xué)特點。2組織病理學(xué)TME手術(shù)除切除原發(fā)腫瘤,還應(yīng)保證臟層筋膜完整,沿胚胎發(fā)育的解剖層面銳性分離臟層與壁層筋膜,切除足夠多的區(qū)域淋巴結(jié)、淋巴管及腸周脂肪組織。同樣臟層、壁層筋膜不僅局限在盆腔,其延伸至腹腔及腹膜后,覆蓋乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸,直至胰后脾周,包含十二指腸、胰頭、盲腸、升結(jié)腸及右側(cè)腸系膜根部,臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜,伴行供血動脈的淋巴回流是導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見途徑。覆蓋腹膜后的壁層筋膜僅有覆蓋自主神經(jīng)的、較大的系膜動脈穿過。CME銳性分離臟層筋膜與腹膜后筋膜(壁筋膜),旨在保證臟層筋膜完整,防止結(jié)腸系膜破裂,造成腫瘤播散。并且可以徹底暴露結(jié)腸供應(yīng)血管的根部,做到中央結(jié)扎(高位結(jié)扎)。結(jié)腸癌可波及腸周8cm以內(nèi)的淋巴結(jié),并且可以沿動脈弓轉(zhuǎn)移,直至腸系膜上動脈或腸系膜下動脈,通過CME可達(dá)到清掃最多淋巴結(jié)及淋巴管的目的。3cme的要點3.1膜上動脈和形態(tài)分離(1)對于右半結(jié)腸癌,CME需采取Kocher入路徹底游離十二指腸、胰頭、腸系膜根部,將覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織(如腔靜脈、主動脈)的壁層筋膜銳性分離,直至腸系膜上動脈,徹底暴露結(jié)腸供應(yīng)血管。將覆蓋十二指腸及胰頭的臟層筋膜及附著物與系膜根部臟層筋膜銳性剝離,以便充分暴露腸系膜上靜脈、動脈。(2)對于左半結(jié)腸癌,需游離結(jié)腸脾曲。注意細(xì)致銳性分離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜臟層筋膜與覆蓋腎周脂肪、輸尿管等組織的腹膜后筋膜(壁層筋膜)。將大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸分離打開小網(wǎng)膜囊,于胰腺下緣分離橫結(jié)腸兩層系膜,注意保證臟層筋膜的完整性。(3)對于侵犯周圍臟器的結(jié)腸癌,應(yīng)遵循整塊切除(en-blocresection)的原則,行聯(lián)合臟器切除直至周圍正常組織,余區(qū)域仍遵循沿組織胚胎發(fā)育解剖層次分離臟層、壁層筋膜。3.2淋巴結(jié)回流途徑因為淋巴回流途徑與供應(yīng)血管伴行,故淋巴結(jié)清掃范圍取決于供應(yīng)血管及血管弓的走形范圍。對于右半結(jié)腸,主要供應(yīng)血管包括回結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈,需要注意的是約10%~15%的右結(jié)腸動脈可直接源自腸系膜上動脈。對于橫結(jié)腸,淋巴回流的主要途徑沿結(jié)腸中動脈走形。然而,橫結(jié)腸包括肝區(qū)、脾區(qū),淋巴結(jié)回流的途徑較多,甚至包括回結(jié)腸動脈。約5%的肝區(qū)結(jié)腸癌病人可出現(xiàn)胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,約4%可出現(xiàn)胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。橫結(jié)腸癌隨著腫瘤增大亦可出現(xiàn)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此,對于橫結(jié)腸癌病人應(yīng)切除距橫結(jié)腸腫瘤以遠(yuǎn)10~15cm的胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜。脾曲結(jié)腸癌及左半結(jié)腸癌也可通過淋巴轉(zhuǎn)移至胰尾下緣,甚至轉(zhuǎn)移至更遠(yuǎn)的腸系膜上動脈。根據(jù)腫瘤位置確定淋巴結(jié)清掃范圍。按照淋巴轉(zhuǎn)移途徑,在徹底分離臟層、壁層筋膜后,清掃區(qū)域淋巴結(jié)、回流靜脈,中央結(jié)扎供應(yīng)血管。乙狀結(jié)腸癌淋巴結(jié)往往沿乙狀結(jié)腸動脈轉(zhuǎn)移,在腸系膜下動脈處行中央結(jié)扎可以獲得最好的淋巴清掃效果。3.3血管淋巴結(jié)活檢(1)對于右半結(jié)腸或橫結(jié)腸癌,完全游離右側(cè)結(jié)腸包括系膜根部后,整個結(jié)腸可以輕易地沿順時針翻開,以便暴露腸系膜上動靜脈的中央部分。按照潛在的淋巴轉(zhuǎn)移途徑,往往需將回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈(如存在)一并于腸系膜上動靜脈起始處行根部(centralligation)血管結(jié)扎。(2)對于盲腸和升結(jié)腸癌,只需將結(jié)腸中血管的右側(cè)分支根部結(jié)扎。因此,結(jié)腸只需在結(jié)腸中血管水平切斷即可。橫結(jié)腸癌包括肝區(qū)、脾區(qū)需行結(jié)腸中動靜脈中央血管結(jié)扎,按照潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑,胃網(wǎng)膜右動靜脈亦應(yīng)行根部血管結(jié)扎。在根部結(jié)扎血管之前,需切開覆蓋腸系膜上靜脈的臟層筋膜,在暴露腸系膜上靜脈右側(cè)及前方后,可良好顯露腸系膜上動脈。如果胰頭淋巴結(jié)可能受累,應(yīng)將該區(qū)域淋巴結(jié)從胰頭清掃,并在根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動脈。(3)對于降結(jié)腸癌,需行左結(jié)腸動脈根部結(jié)扎,清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。降結(jié)腸中段至乙狀結(jié)腸的結(jié)腸癌,應(yīng)在胰腺下方切斷腸系膜下動靜脈根部。切除結(jié)腸腸管的范圍取決于腫瘤位置,近端切緣應(yīng)在橫結(jié)腸和遠(yuǎn)端降結(jié)腸之間,遠(yuǎn)端切緣常位于直腸上1/3腸管。4基于醫(yī)學(xué)的證明支持4.1病例對照考察相結(jié)合的活檢結(jié)果主要表現(xiàn)為CME的主旨之一就是沿腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)回流途徑全部切除臟層筋膜內(nèi)結(jié)腸系膜,以獲得最多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量。近5年來越來越多的研究顯示,結(jié)腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)量是影響結(jié)腸癌預(yù)后的獨立影響因素,特別是對于Ⅲ期結(jié)腸癌病人效果更明顯。多篇文獻(xiàn)報告結(jié)腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與總生存期和病死率相關(guān),ⅢB和ⅢC期結(jié)腸癌病人清掃陰性淋巴結(jié)數(shù)量是重要的獨立預(yù)后因素,陰性淋巴結(jié)越多,相關(guān)病死率越低。West等對49例接受CME病人與40例接受其他術(shù)式病人進(jìn)行比較,切除標(biāo)本結(jié)腸系膜切除面積大者結(jié)腸系膜完整切除率更高,淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多。Eiholm等對11例右半結(jié)腸癌病人進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn),行CME較其他手術(shù)多切除的系膜中可以發(fā)現(xiàn)更多的淋巴結(jié),甚至包括轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié),故提示CME可以增加清掃淋巴結(jié)的數(shù)量。4.2cme的并發(fā)癥發(fā)生率West等對1997-2002年手術(shù)切除的結(jié)腸癌標(biāo)本進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)接受不同手術(shù)質(zhì)量的結(jié)腸癌病人預(yù)后不同,接受優(yōu)等質(zhì)量手術(shù)的病人5年總存活率明顯增高,特別是Ⅲ期結(jié)腸癌病人效果更明顯。Hohenberger等首次系統(tǒng)敘述了CME的技術(shù)要點和預(yù)后,通過對接受R0切除的1329例結(jié)腸癌病人研究發(fā)現(xiàn),CME可以降低5年局部復(fù)發(fā)率,至少提高18%的5年癌癥相關(guān)存活率,并且CME術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約18%,與其他報道的大樣本非CME結(jié)腸癌病人相比,并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。Pramateftakis對115例接受CME的右半結(jié)腸切除病人研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%(16/115),5年存活率可達(dá)72.4%(55/76)。CME是一種觀念的更新,從胚胎發(fā)育解剖學(xué)層面進(jìn)行手術(shù)切除,具有科學(xué)性,符合臨床發(fā)展方向(精細(xì)外科),為結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)