高血壓防治指南

山東大學齊魯醫(yī)院

張梅心血管疾病發(fā)展的不同階段

高血壓

左室肥厚冠心病心力衰竭血脂異常頸動脈增厚腦卒中卒中后腦功能障礙糖尿病微蛋白尿腎臟損害腎功能衰竭血管斑塊形成 血管順應性降低

心血管危險因素靶器官損害臨床疾病階段終末疾病階段亞臨床期心腦血管終點事件SBP和DBP與冠心病死亡率的關系MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6血壓越高危害危險性越大高血壓患者的收縮壓控制率低人口數(shù)(百萬)SBPrange(mmHg)00.20.40.60.80.10.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%未達標！

34%達標LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.降壓本身的益處

平均降低

卒中發(fā)生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調查結果顯示：ChinJhypervol12No.6487-489ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國高血壓治療現(xiàn)狀高血壓治療指南的制定

JNCWHO/ISHESH/ESC中國

I.1976年 1978年2003年1959年(會議)

II.1980年 1989年2007年1964年(會議)

III.1984年 1993年1974年(會議)

IV.1988年 1999年1979年(會議）

V.1993年1999年(高血壓聯(lián)盟)VI.

1997年

2004年(高血壓聯(lián)盟)VII.2003年

2005年中國高血壓防治指南共識高血壓防治應符合循證醫(yī)學原則高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達標是關鍵治療決策應著眼于患者整體危險度而非僅僅血壓本身控制收縮壓重要性不低于舒張壓，收縮壓控制在50歲以上者可能更重要，且更困難不僅血壓控制，靶器官功能和組織保護與異常的逆轉，有著重要意義ChinJhypervol12No.6487-4892005年中國高血壓防治指南共識完整，正確的資料采集及血壓測定是個體決策的重要基礎治療性的生活方式改善是高血壓防治的基礎與有效措施藥物治療應全面結合總體情況，進行個體化治療，對多數(shù)尤其高危患者常不是對某藥，而是某一組（聯(lián)合）藥物的適當選擇增加患者依從性，調動一線醫(yī)生的積極性是關鍵ChinJhypervol12No.6487-4892005年中國高血壓防治指南共識大量研究證實，降壓益處主要來自降壓本身，各類降壓藥物均有作為初始用藥或聯(lián)合用藥當高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥，單獨推薦某藥物作為首先，是不恰當不可行的患者合并靶器官損害或疾病時，可以參考適應癥，可能存在不同附加藥效學或藥代動力學優(yōu)勢關于藥物治療ChinJhypervol12No.6487-4892005年中國高血壓防治指南共識降壓達標時關鍵，但單一用藥僅使30％－60％患者達標，2級高血壓以上或高于目標值20mmHg以上的患者，常需聯(lián)合用藥。近年多數(shù)降壓臨床研究，多評價的時不同藥物聯(lián)合的效果固定復方原先較少臨床試驗證據，但較方便，有利提高患者依從性，降壓有效，可選用，期望進一步評價有效平穩(wěn)降壓，24小時有效控制，可更好減少心血管事件。提出患者應盡快使用有效藥物關于藥物治療ChinJhypervol12No.6487-4892005年中國高血壓防治指南2005年中國高血壓防治指南

血壓的定義與分類

血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓１級高血壓２級高血壓３級高血壓單純收縮期高血壓＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南

診斷性評估

1.確定血壓值及其它心血管危險因素

2.高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）

3.靶器官損害以及相關臨床情況ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南

診斷性評估1.家族史和臨床病史

2.體格檢查

3.實驗室檢查

ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南

診斷性評估家族史及臨床病史既往血壓水平及高血壓病程繼發(fā)性高血壓的指征危險因素器官損害的癥狀既往降壓治療個人、家庭及環(huán)境因素

ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南

診斷性評估體格檢查四肢血壓體重指數(shù)及腰圍眼底血管雜音一般查體

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診斷性評估實驗室檢查

常規(guī)檢查血糖血脂血清尿酸血清肌酐血清鉀血紅蛋白及紅細胞比容尿液分析心電圖需要時進行的檢查超聲心動圖頸動脈超聲C－反應蛋白尿微量白蛋白尿蛋白定量眼底鏡檢查胸片進一步檢查重要器官功能心、腦、腎繼發(fā)性高血壓激素、造影、CT、MRI2005年中國高血壓防治指南

診斷性評估

血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴重程度的主要手段

方法診所血壓自測血壓動態(tài)血壓

24h平均值<130/80mmHg夜間平均值<125/75mmHg白晝平均值<135/85mmHg夜間血壓值比白晝血壓均值低10-20%

ChinJhypervol12No.6483-4862005中國高血壓防治指南

血壓與心血管病危險

高血壓的危險分層

高血壓患者的治療決策不僅根據其血壓水平，還要考慮①有無其他危險因素②有無靶器官損害③有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿病

并根據我國高血壓人群的危險度分層標準進行危險度分層和確定治療方案ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南

心血管危險因素靶器官損害糖尿病相關聯(lián)臨床狀況

收縮壓和舒張壓水平（1－3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史

(一級親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>28kg/m2缺乏體力活動

高敏C反應蛋白

3mg/LC反應蛋白

10mg/L

左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動圖LVMI或X線）

超聲顯示動脈壁增厚（頸動脈IMT

0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾病(缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)

心血管疾病(心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭)

腎臟病變糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）

外周血管疾病

視網膜病變出血或滲出，乳頭水腫心血管病的危險因素

收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲,女性>65歲吸煙血脂異常:TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.6mmol/L(140mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖或肥胖（WC男性≥85cm,女性≥80cm,BMI≥28kg/m2）缺乏體力活動高敏C反應蛋白

3mg/L

或C反應蛋白≥1mg/dl靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖LVMI或X線）動脈壁增厚（頸動脈超聲IMT≥0.9mm或AS斑塊的超聲表現(xiàn)）血清肌酐輕度升高（男性115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿（尿蛋白30-300mg/24h）白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g或2.5mg/mmol

女性≥31mg/g或3.5mg/mmol）糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血清肌酐男性>133umol/L或1.5mg/dl女性>124umol/L或1.4mg/dl）蛋白尿>300mg/24h外周血管疾病視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫2005年中國高血壓防治指南

高危和很高危的患者，無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療血壓（mmHg）1級2級3級SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危其他危險因素和病史ChinJhypervol12No.6483-48610年內心血管疾病發(fā)病絕對危險性低危<15%中危15-20%高危20-30%極高危

>30%2005年中國高血壓防治指南

量化估計預后根據我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險。（此標準與ESH相同）ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南

高血壓的判斷若患者的SBP與DBP分屬不同級別時，以較高的分級為準；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級將120-139/80-89mmHg列為正常高值是根據我國流行病學數(shù)據分析的結果。血壓處在此范圍內者，應認真改變生活方式，及早預防，以免發(fā)展為高血壓ChinJhypervol12No.6483-486

左心室肥厚心電圖診斷標準Cornell指數(shù)

QRS波群電壓和QRS間期時間的乘積增高：

(RaVL+SV3)QRS間期時間>2440mV?msec(男)(RaVL+SV3+6)QRS間期時間>2440mV?msec(女)JACC1992;20:1180-1186JACC1995;25:417-423

Sokolow-Lyon指數(shù)電壓增高：Sv1+Rv5或Rv6>38mV2005年中國高血壓防治指南

高血壓的治療

主要目的最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險

要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南

高血壓的治療

治療目標一般患者<140/90mmHg

老年人SBP<150mmHg

糖尿病或腎病者<130/80mmHg

治療策略判斷病人分級－高危病人：必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療－中危病人：酌情由臨床醫(yī)生決定何時開始藥物治療－低危病人：觀察一段時間由臨床醫(yī)生決定何時開始藥物治療－改變生活方式：所有病人，包括需予以藥物治療的病人均應改變生活方式ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南

高血壓的治療--降壓治療的原則大多數(shù)慢性高血壓病人應該在幾周內逐漸將血壓降到目標水平，這樣對遠期事件的減低有益推薦應用長作用制劑，其作用可長達24小時，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動降低主要心血管事件的發(fā)生危險和防止靶器官損害，并提高用藥的依從性根據基線血壓水平，有無靶器官損害和危險因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療

ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南

高血壓的治療--高血壓的藥物治