抗菌藥物

臨床安全應(yīng)用理論與實踐

楊勇四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室02887393405；Email：yyxpower@126.com

主要內(nèi)容一、背景介紹二、臨床常見病原菌特點三、抗菌藥物：分類、作用機制和特點四、藥物皮試

一、背景介紹

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

2012-03-0617:09:16衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號活動范圍

全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級以上公立醫(yī)院?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治活動抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%?？咕幬锓旨壒芾碇贫瓤咕幬锓譃椋横t(yī)師處方權(quán)限：

非限制使用類執(zhí)業(yè)醫(yī)師（住院醫(yī)師）限制使用類主治醫(yī)師特殊使用類副主任醫(yī)師及以上抗菌藥物分級管理制度

臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當限于1天用量

抗菌藥物分級目錄

以下藥物作為“特殊使用”類抗菌藥物第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。加強抗菌藥物購用管理因特殊感染患者治療需求，啟動臨時采購程序

同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。超過5次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）同期收治患者人天數(shù)×100⊙抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)⊙收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）同期收治患者人天數(shù)×100⊙抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）：⊙DDD值：按照WHO推薦的藥物限定日劑量計算（defineddailydoses,DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同⊙某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量（克）/DDD值⊙抗菌藥物累計DDD數(shù)＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的加和限定日劑量（defineddailydoses,DDD）DDD值為藥物主要適應(yīng)癥以成人每日常用劑量作為標準劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標準單位，提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法

衛(wèi)生部醫(yī)政司焦雅輝

組織機構(gòu)和職責(zé)：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機制二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染等部門負責(zé)人和具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術(shù)人員，附則具體管理工作抗菌藥物管理工作組職責(zé)（制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄等文件，監(jiān)督實施，監(jiān)測，定期分析評估，培訓(xùn)和宣傳）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用級臨床使用特殊使用級抗菌藥物嚴格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔任?？咕幬锱R床應(yīng)用管理緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥品處方的；（二）未按本辦法相關(guān)規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（三）使用未經(jīng)批準使用的抗菌藥物的；（四）索取、非法收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取其他不正當利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。縣級以上衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行職責(zé)的，由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正法律責(zé)任

二、臨床常見病原菌特點

1、非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌

2、革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌（PRSP)

3、革蘭氏陰性菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)堿桿菌流感嗜血桿菌4、非典型病原菌衣原體、支原體、軍團菌、TB

5、真菌念珠菌、曲菌、新生隱球菌

三、抗菌藥物：分類、作用機制和特點1、青霉素類耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感銅綠、 沙、痢沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++

2、頭孢菌素類

一代：對青霉素酶穩(wěn)定，但被β內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，銅綠耐藥三代：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強，但不動桿菌常耐藥四代：對β內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力增強 G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ ++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服

+注射頭孢硫咪+++ ++ 耐 高 － 單低不透過血-腦脊液屏障

第一代頭孢

第二代頭孢

對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向

腸桿菌科 銅綠 耐酶 排泄 其他噻肟

++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長，(新生兒、早產(chǎn)兒不宜使用）

入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染

第三代頭孢廣譜，四代，對銅綠有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染

第四代頭孢頭孢吡肟革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟++頭孢匹羅++3、其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對產(chǎn)ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜，對G-菌強大的活性β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安美汀替卡西林-克拉維酸：特美汀頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類：強大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥抗葡萄球菌、腸球菌等活性：

帕尼培南亞胺培南美羅培南抗腸科桿菌活性

美羅培南帕尼培南亞胺培南

抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南

亞胺培南=帕尼培南

鮑曼不動桿菌亞胺培南美羅培南帕尼培南b

－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++銅綠、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食+++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦4、氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格對G+活性略強可一天一次給藥5、氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染6、大環(huán)內(nèi)酯類

不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素7、氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細菌耐藥快，交叉耐藥新氟喹諾酮類藥物品種：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星優(yōu)點突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng)一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物

8、林可類抗G++抗厭氧菌克林優(yōu)于林可*抗菌作用強*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用

9、糖