ICU人工氣道的建立與管理

airwaymanagement

inICU重慶市腫瘤醫(yī)院ICU唐延先人工氣道的目的與意義預(yù)防或解除呼吸道的梗阻。防止返流誤吸。便于呼吸道分泌物的清除。確保有效的機(jī)械通氣。氣道阻塞窒息急性創(chuàng)傷昏迷嚴(yán)重頸部創(chuàng)傷心肺功能不穩(wěn)定嚴(yán)重氣管痙攣嚴(yán)重過(guò)敏性反應(yīng)肺水腫鎮(zhèn)靜、麻醉藥物的作用氣道異物誤吸、存在誤吸危險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管氣道管理的適應(yīng)癥需保持氣道通暢，進(jìn)行有效通氣；需進(jìn)行氣道保護(hù)。建立人工氣道的缺點(diǎn)人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御，微生物易于進(jìn)入下呼吸道。人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降。人工氣道的存在影響了病人的交流能力。建立人工氣道的途徑與方法經(jīng)口插管插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易。經(jīng)鼻插管病人易耐受，可放置較長(zhǎng)的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對(duì)較細(xì)，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥。氣管切開(kāi)

能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置導(dǎo)管時(shí)間可以很長(zhǎng)。但是氣管切開(kāi)創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險(xiǎn)（感染、出血，皮下氣腫）。人工氣道建立的基本程序病人氣道的評(píng)估（困難，重視）物品準(zhǔn)備實(shí)際操作插管后管理ICU人工氣道建立的風(fēng)險(xiǎn)麻醉科:術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備充分經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)熟練設(shè)備先進(jìn)后備計(jì)劃ICUICU:病情緊急無(wú)時(shí)間評(píng)估病人生理儲(chǔ)備差缺氧/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺設(shè)備單一

ICU插管風(fēng)險(xiǎn)高于麻醉科！氣道評(píng)估

（LEMON評(píng)分）“Look外觀檢查：①面部創(chuàng)傷；②切牙過(guò)大；③胡須過(guò)多；④舌過(guò)大。Evaluate評(píng)價(jià)3-3-3法則：⑤張口時(shí)門(mén)牙間距＜3個(gè)指寬；⑥舌骨-頦間距＜3個(gè)指寬；⑦甲狀軟骨-胸骨切跡間距＜3個(gè)指寬。

Mallampati分級(jí)⑧≥3

Obstruction⑨存在氣道阻塞的情況

Neck⑩頸部活動(dòng)受限存在①-⑩中的情況時(shí)，每項(xiàng)得1分，累計(jì)值為L(zhǎng)EMON評(píng)分。

Evaluate:3-3-2RuleMallampati分級(jí)Sittingposition,protrudetongue,don’tsay“AHH”喉鏡觀察分級(jí)簡(jiǎn)單粗略的“困難氣道”評(píng)估Difficultyventilating：Age>55BeardHistoryofsnoringLackofteethBMI>26EquipmentRequiredforSuccessfulIntubation插管基本物品其他插管設(shè)備其他插管設(shè)備聯(lián)合導(dǎo)管其他插管設(shè)備食道封閉導(dǎo)管其他插管設(shè)備各種喉罩其他插管設(shè)備經(jīng)喉罩插管其他插管設(shè)備纖支鏡引導(dǎo)插管其他插管設(shè)備可視引導(dǎo)插管其他插管設(shè)備可視喉鏡其他插管設(shè)備可彎曲可視喉鏡其他插管設(shè)備可視喉罩其他插管設(shè)備可視喉鏡黃色=CO2紫色=無(wú)CO2其他插管設(shè)備CO2識(shí)別設(shè)備插管常用誘導(dǎo)藥物鎮(zhèn)靜藥物：

依托咪酯0.1~0.3mg/kgiv咪唑安定(咪達(dá)唑侖）5~10mgiv異丙酚1.5~2.5mg/kg或（20~40mg/10秒致病人意識(shí)消失）iv

芬太尼0.05~0.1mgiv肌松藥物：

氯化琥珀膽堿（司可林）1~1.5mg/kg或50~100mgiv維庫(kù)溴胺（萬(wàn)可松）0.08~0.12mg/kgiv

羅庫(kù)溴胺（愛(ài)可松）0.6mg/kgiv阿曲庫(kù)胺（卡肌寧）0.3~0.6mg/kgiv肌松劑的作用原理與拮抗“傳導(dǎo)”與“傳遞”？大腦的興奮如何引起肌肉收縮？大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮下行皮質(zhì)脊髓束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維神經(jīng)-肌肉接頭骨骼肌收縮傳導(dǎo)傳遞肌松劑與Ach競(jìng)爭(zhēng)受體。阻斷Ach與受體結(jié)合。產(chǎn)生肌肉松弛。肌松劑肌松劑的作用與拮抗機(jī)理拮抗劑（新斯的明）口咽通氣道氣管插管的操作單人面罩通氣雙人面罩通氣基本功------面罩通氣插管病人因缺氧而死亡的原因：沒(méi)有插管失敗，只有通氣失敗！口咽通氣道的放置肥胖病人對(duì)插管缺氧時(shí)間的影響插管時(shí)去氮預(yù)充氧的重要性,不同體重對(duì)插管的影響！氣管插管位置確定簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣，觀察胸廓?jiǎng)佣?。?tīng)診器置于劍突下，聽(tīng)氣過(guò)水聲。聽(tīng)診雙肺確認(rèn)有無(wú)呼吸音，是否對(duì)稱。連接呼吸機(jī)，觀察流速曲線。ETCO2。纖維氣管鏡。X拍片。氣管插管的并發(fā)癥牙、咽、喉聲帶，勺狀軟骨等損傷。Traumaoftheteeth,cords,arytenoidcartilages,larynxandrelatedstructures.鼻插管致鼻甲損傷，鼻出血，鼻咽粘膜穿孔。Nasotrachealtubescandamagetheturbinates,causeepistaxis,andevenperforatethenasopharyngealmucosa.高血壓，心動(dòng)過(guò)速，冠心病潛在危險(xiǎn)。Hypertensionandtachycardiacanoccurfromtheintensestimulationofintubation;Thisispotentiallydangerousinthepatientwithcoronaryheartdisease.迷走或交感刺激致短暫心律失常。Transientcardiacarrhythmiasrelatedtovagalstimulationorsympatheticnervetrafficmayoccur.氣管導(dǎo)管氣囊損害致漏氣或封閉不嚴(yán)。Damagetotheendotrachealtubecuff,resultinginacuffleakandpoorseal.

誤插食道致胃擴(kuò)張，返流誤吸危險(xiǎn)。Intubationoftheesophagus,resultingingastricdistentionandregurgitationuponattemptingventilation.呼吸皮球無(wú)減壓閥致過(guò)度通氣氣壓傷。Baro-traumaresultingfromoverventilatingwithabagwithoutapressurereleasevalve(phneumothorax).喉痙攣情況下喉部過(guò)度刺激致完全性氣道梗阻。Overstimulationofthelarynxresultinginlaryngospasm,causingacompleteairwayobstruction.插管過(guò)深致單肺通氣。Insertingthetubetodeepresultinginunilateralintubation(rightbronchus).導(dǎo)管由異物，氣道分泌物，血塊堵塞。Tubeobstructionduetoforeignmaterial,driedrespiratorysecretionand/orblood.氣管插管的并發(fā)癥保持合適的插管深度插管深度：

成人：22±2cm。

兒童：12±年齡/4cm。測(cè)外露長(zhǎng)度。確定合適插管深度后的外露統(tǒng)一測(cè)量點(diǎn)呼吸機(jī)管路位置合適，避免牽拉。在行臨床各種操作時(shí)，必須保持人工氣道不能移位。妥善固定。避免意外拔管的危險(xiǎn)隱患每日檢查并及時(shí)更換固定用的膠布或固定帶。保持病人臉部清潔，保持膠布的黏附度。每日檢查導(dǎo)管深度（注意頭部伸/屈對(duì)導(dǎo)管深度的影響）。對(duì)煩躁或意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束帶。呼吸機(jī)導(dǎo)管留有緩沖余地，不宜固定過(guò)牢。醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)特別注意管道脫落。氣囊管理導(dǎo)管氣囊管理高容、低壓氣囊最小封閉量（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）

充氣---放氣（0.5ml)---再充氣氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動(dòng)脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流吸

痰

suctioning吸痰的意義清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積，降低呼吸道感染的機(jī)會(huì)。保持氣道通暢，減少氣道阻力。防止分泌物結(jié)痂，脫落阻塞氣道。留取痰標(biāo)本，便于痰液性質(zhì)的觀察及細(xì)菌培養(yǎng)。人工氣道吸引的適應(yīng)征（按需吸引原則）流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內(nèi)明顯的大水泡音容量控制模式時(shí)氣道峰壓增加或壓力控制模式時(shí)潮氣量減少。氧合和或血?dú)夥治鰻顩r的惡化。氣道內(nèi)明顯有分泌物。患者沒(méi)有有效地自主咳嗽能力。急性呼吸窘迫，心動(dòng)過(guò)速。懷疑胃內(nèi)容物或上氣道分泌物的誤吸。懷疑氣道內(nèi)有分泌物。需要留取氣道分泌物標(biāo)本。吸痰技巧建議：吸痰前不建議對(duì)有人工氣道裝置的患者滴注一定量的NS。2008年Halm等14篇文獻(xiàn)指出：吸痰前使用NS無(wú)法起稀釋痰液、促進(jìn)排痰的目的，相反會(huì)導(dǎo)致SPO2下降，且患者主觀上會(huì)感受到疼痛、焦慮、呼吸困難等。并容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)和增加感染。吸痰管內(nèi)徑：應(yīng)小于人工氣道的1/2（JoannaBriggs）持續(xù)吸痰時(shí)間：小于１０－１５Ｓ（JoannaBriggs）吸痰管插入深度：人工氣道長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1-2cm。

吸痰壓力：成人100~120mmHg

兒童80~100mmHg

嬰兒60~80mmHg

封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時(shí)更換?兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示VAP發(fā)生率相似。

CritCareMed1994;22(4):658–666.

CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一項(xiàng)顯示開(kāi)放式吸痰VAP發(fā)生率升高3.5倍。

IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.最長(zhǎng)使用時(shí)間67天結(jié)論:封閉式吸痰是控制VAP的重要手段。不需要常規(guī)每日更換。最長(zhǎng)使用時(shí)間有待確定。如果管道被肉眼可見(jiàn)的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換。人工氣道的濕化

HumidificationforPatientswithArtificialAirways人工氣道濕化的重要性

人工氣道的建立使上呼吸道喪失對(duì)吸人氣體進(jìn)行加溫、濕化、過(guò)濾清潔和保水作用。干冷氣體直接進(jìn)入下呼吸道，可損傷氣道黏膜上皮細(xì)胞，黏膜粘液分泌和纖毛活動(dòng)受影響，氣道自凈能力降低或消失。影響咳嗽功能。氣道失水增多(800—1000ml／d)，分泌物易變粘稠而形成痰栓阻塞氣道，影響通氣功能。肺泡表面活性物質(zhì)受到破壞，肺順應(yīng)性下降，引起或加重炎癥、缺氧。易誘發(fā)支氣管痙攣；易發(fā)生肺部感染。

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性氣道濕化的重要性

<30℃26mg/L正常呼吸時(shí)溫度與濕度的變化22℃RH50%AH9.7mg/L

37℃RH100%AH43.8mg/L

34℃RH100%AH37.6mg/L

30℃RH95%AH28.8mg/L

34℃RH63%AH36.7mg/L

37℃RH100%AH43.8mg/L

35℃RH95%AH37.6mg/L機(jī)械通氣時(shí)的濕化要求

37℃RH100%AH43.8mg/L

37℃RH100%AH43.8mg/L

37℃RH100%AH43.8mg/L不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度44mg/L，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。若一開(kāi)始Y形件處的氣體已達(dá)到體溫飽和氣體（37度，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度44mg/l）。則氣體通過(guò)氣管插管末端時(shí)，溫度和濕度無(wú)明顯變化，也就意味氣管插管保持暢通，粘液很容易吸出，粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)處于最佳工作狀態(tài)。。吸入氣溫度和濕度的關(guān)系適宜溫度：32~37℃濕化、溫化方法加熱蒸汽加溫加濕(heatedhumidifiedwater,HHW)霧化加濕氣道內(nèi)直接滴注加濕熱濕交換器(HeatandMoistureExchanger,HME)超聲霧化人工鼻加熱加濕器與Y型管吸氣端的溫度變化加熱加濕器T呼吸螺紋管Y型管吸氣端T42℃硅膠管34℃45℃一次性管34℃判斷人工氣道濕化的效果

濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰痂；病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難，發(fā)紺加重；聽(tīng)診氣道內(nèi)干鳴音。濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽(tīng)診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗，發(fā)紺加重。氣道管理與VAPVAP的定義：原無(wú)肺部感染者，機(jī)械通氣48h后，肺部發(fā)生感染。原有肺部感染者，機(jī)械通氣48h后，出現(xiàn)新的肺實(shí)質(zhì)感染。醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-Acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類(lèi)型之一VAP對(duì)預(yù)后的影響內(nèi)源性：

患者口咽呼吸道及胃腔定植菌返流誤吸。外源性：

環(huán)境周?chē)≡?污染物經(jīng)人工氣道進(jìn)入患者呼吸道。其它：

血行感染。由周?chē)K器直接感染而來(lái)。VAP的發(fā)病機(jī)制CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipmentPreventionofVAPThestrategiesaimedatpreventingVAP:Decr