中國(guó)高血壓防治指南

（摘錄）

合肥工業(yè)大學(xué)醫(yī)院：劉安銀序 言高血壓是最常見的慢性病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，致殘、致死率高.嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源,給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作社區(qū)高血壓患者中管理滿1年患者的血壓控制率可達(dá)70%新版《指南》堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針，提出符合我國(guó)人群特點(diǎn)的防治策略，從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和病人規(guī)范化管理入手，加強(qiáng)對(duì)公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率序 言修訂版是在2005年的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)心血管病流行趨勢(shì)和循證醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，并參考了國(guó)內(nèi)外最新研究成果和各國(guó)指南,廣泛征求意見，由近百位專家集體討論和編寫，歷時(shí)兩年完成的。高血壓患者的知曉率由26.3%提高到了30.2%，治療率由12.1%提高到24.7%，而控制率則由2.8%提高到6.1%。在許多高血壓防治研究社區(qū)的管理人群中，高血壓控制率已達(dá)60%以上前 言前 言目前我國(guó)約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知自己患有高血壓的人群中，也有約3千萬沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達(dá)到目標(biāo)水平。高血壓防治任務(wù)仍十分艱巨。(1)對(duì)高血壓防治的趨勢(shì)與思考，高血壓防治的整合，跨學(xué)科合作及戰(zhàn)線前移。(2)組織長(zhǎng)期臨床觀察性研究以總結(jié)出適應(yīng)我國(guó)人群的危險(xiǎn)分層。(3)針對(duì)我國(guó)人群60%為鹽敏感型及飲食高鈉低鉀的特點(diǎn)建議開展限鹽補(bǔ)鉀活動(dòng)，政府有關(guān)部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體和企業(yè)聯(lián)合啟動(dòng)了以限鹽為主的健康行動(dòng)。(4)我國(guó)有研究提示，高血壓人群中75%伴有高同型半胱胺酸，而葉酸可降低血漿中同型半胱胺酸的濃度，預(yù)防卒中。指南如何實(shí)施危險(xiǎn)分層血壓水平正常、正常高值血壓和1、2、3級(jí)高血壓

心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損傷合并其他疾病情況目的方法目標(biāo)目的：最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)方法：治療高血壓，同時(shí)干預(yù)患者所有的可逆性心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損傷和合并存在的臨床疾病。降壓目標(biāo)：140/90mmHg以下前言群體高血壓防治：提高知曉率，提高治療率和控制率。指南不是教科書，而是重視指導(dǎo)和可操作性的文件，指南還根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況因時(shí)因地制宜地將診治方案分為標(biāo)準(zhǔn)、基本和優(yōu)化（推薦）三個(gè)級(jí)別來推廣應(yīng)用。要點(diǎn)我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。要點(diǎn)我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；高?；颊哐獕耗繕?biāo)更宜個(gè)體化，一般可為130/80mmHg以下。高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。要點(diǎn)我國(guó)每年新發(fā)生高血壓1000萬，對(duì)處于正常高值血壓范圍內(nèi)的高血壓易患人群，應(yīng)特別注意改善不良生活方式，預(yù)防高血壓發(fā)生。加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本要點(diǎn)

我國(guó)人群高血壓患病率及其變化趨勢(shì)

根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，估計(jì)目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素

高鈉、低鉀膳食超重和肥胖飲酒精神緊張其它危險(xiǎn)因素：缺乏體力活動(dòng)、吸煙、血脂異常、糖尿病高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。在年輕人群，DBP的預(yù)測(cè)價(jià)值高于SBP；而在50歲以上人群，SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值開始超越DBP；隨著年齡的進(jìn)一步增加，收縮壓進(jìn)一步升高，而舒張壓則呈下降趨勢(shì)，因而，脈搏壓升高，并成為最強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測(cè)因子。我國(guó)人群高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國(guó)高血壓人群約5~8:1，而在西方高血壓人群約1:1腦卒中是我國(guó)高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)診斷性評(píng)估三方面：⑴確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素⑵判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。血壓測(cè)量的步驟受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測(cè)量測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱?，若兩次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。家庭測(cè)量血壓高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為

135/85mmHg測(cè)量方案：每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)2-3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測(cè)量血壓。對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測(cè)量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測(cè)量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。向醫(yī)生提供完整的血壓記錄評(píng)估靶器官損害心臟左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常

aVL導(dǎo)聯(lián)R波電壓與左心室重量指數(shù)密切相關(guān)胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖血管踝/臂血壓指數(shù)（ABI）頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）

腎臟血清肌酐升高微量白蛋白尿尿白蛋白排泄量晨尿白蛋白/肌酐比值眼底常規(guī)眼底鏡檢查的高血壓眼底改變視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變反映小血管病變情況頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變;認(rèn)知功能的篩查評(píng)估評(píng)估靶器官損害高血壓定義在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓

90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)血壓正常高值血壓水平120-139/80-89mmHg10年后心血管風(fēng)險(xiǎn)比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。初次測(cè)量血壓間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱?，若兩次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。需要數(shù)周內(nèi)多次測(cè)量來判斷血壓升高情況，尤其對(duì)于輕、中度血壓升高在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓血壓水平分類和定義當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)高血壓的治療標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。高血壓的治療基本目標(biāo)：高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就越高，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)力度也應(yīng)越大。實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)的意義心血管危險(xiǎn)與血壓之間的關(guān)系在很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90mmHg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒有明顯的最低危險(xiǎn)閾值。因此，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。早期干預(yù)治療的意義深遠(yuǎn)最近，對(duì)既往的抗高血壓臨床試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高?；颊咧?，雖然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)，患者的心血管“殘余危險(xiǎn)”仍然很高，長(zhǎng)期預(yù)后難以根本改善。為了改變這種局面，需要進(jìn)行更早期的有效干預(yù)，即對(duì)低、中?；颊哌M(jìn)行更積極治療，并對(duì)檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高危階段。高血壓的降壓目標(biāo)一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。健康的生活方式在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；不吸煙；不過量飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡。降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化耐受性、個(gè)人意愿、長(zhǎng)期承受能力

初始治療較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物安全性和患者耐受性勝過藥物的療效。有效控制夜間血壓與晨峰血壓

血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者

初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預(yù)很高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)初診高血壓患者評(píng)估及檢測(cè)程序高危治療策略按低危、中危、高危及很高危分層全面評(píng)估患者總體危險(xiǎn)，在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上作出治療決策。很高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。低危病人：對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。減少鈉鹽攝入（6克），增加鉀鹽攝入?！刂企w重；—不吸煙；—不過量飲酒；—體育運(yùn)動(dòng)；—減輕精神壓力，保持心理平衡。白酒50ml；啤酒300ml。體育運(yùn)動(dòng)建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動(dòng)；②20～30分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)；③放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)量均應(yīng)根據(jù)個(gè)人的興趣、身體狀況而定?？山档脱獕?、改善糖代謝高血壓的藥物治療降壓的目的和平穩(wěn)達(dá)標(biāo)降壓治療的臨床試驗(yàn)證據(jù)降壓藥物應(yīng)用的基本原則常用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn)降壓治療的目的通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。降壓后獲益舒張壓（

90mmHg）舒張壓每降低5mmHg（收縮壓降低10mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低40%和14%；單純收縮期高血壓（收縮壓

160mmHg，舒張壓

90mmHg）收縮壓每降低10mmHg（4mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%和23%。降壓達(dá)標(biāo)的方式目標(biāo)水平140/90mmHg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80mmHg；

老年人收縮壓150mmHg可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；老年人、病程較長(zhǎng)已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓則慢但在達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。有研究顯示，將老年糖尿病患者或冠心病患者的舒張壓降低到60mmHg以下時(shí)，可能會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。降壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。降壓治療的臨床試驗(yàn)證據(jù)分為4種類型降壓治療與安慰劑或不治療對(duì)比降低血壓可以顯著降低各種類型的高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。較新的降壓藥物如CCB、ACEI、ARB與傳統(tǒng)的降壓藥物如噻嗪類利尿劑、

受體阻斷劑相比藥物之間的差別總體很小

預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生特定并發(fā)癥仍有較大差別腦卒中，CCB的作用較強(qiáng)。CCB與ACEI聯(lián)合治療，與ACEI與噻嗪類利尿劑聯(lián)合或

受體阻斷劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合相比，可以更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生增加不良反應(yīng)的組合ACEI+ARB聯(lián)合治療與ACEI、ARB單藥治療相比，不僅不能更有效降低降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，相反顯著增加不良反應(yīng)和腎功能不全等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。更低的血壓是否能夠更有效降低心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)？血壓更低的一組，有些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有較明顯下降，但也有一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)則有上升趨勢(shì)。這些試驗(yàn)結(jié)果提示，在達(dá)到140/90mmHg以下的達(dá)標(biāo)水平后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，應(yīng)充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實(shí)施方法。我國(guó)高血壓研究階段報(bào)告我國(guó)高血壓綜合防治研究（CHIEF）階段報(bào)告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達(dá)80%左右，提示以鈣通道阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國(guó)高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一。FEVER研究發(fā)現(xiàn)非洛地平降低并發(fā)癥研究顯示氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，盡管加用非洛地平組