慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病劉宗旸鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進行性腎功能喪失的過程中。大量證據(jù)表明鈣磷代謝紊亂甲旁亢血管鈣化心血管事件患病率病死率何時開始鈣磷代謝和骨病的評價？評價指標(biāo)？目標(biāo)值？CKD(Chronickidneydisease)定義1.腎損害（結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，伴或不伴GFR降低2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期≥902期60~893期30~594期15~295期＜15何時開始評價美國K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實踐指南建議：當(dāng)GFR<60ml/min/1.73m2（3期）時應(yīng)該進行有關(guān)鈣磷代謝及骨病的評價，如存在鈣磷代謝紊亂及骨病的應(yīng)進行治療。

評價指標(biāo)雙環(huán)四環(huán)素標(biāo)記骨活檢是慢性腎病時骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床常規(guī)診療中，骨活檢不易操作，亦不是必須的檢查

常用的生化檢測指標(biāo)是血清Ca、P、Ca×P、AKP和iPTH水平Ca、P目標(biāo)分期CaP15~59(3、4期)正常范圍正常范圍<15(5期)正常范圍低限<1.78(5.5)Ca×P目標(biāo)值Ca×P<55(4.52)iPTH目標(biāo)值研究表明，CRF患者要維持正常的骨轉(zhuǎn)化與代謝需要比正常人高的PTH水平

2004年中華腎臟病學(xué)會指南建議：分期iPTH(pg/ml)30~59（3期）35~7015~29（4期）70~110<15(5期)150~300腎性骨病定義慢性腎功能不全時出現(xiàn)的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨病，又稱為腎性骨營養(yǎng)不良（RenalOsteodystrophy,ROD）

ROD分類高轉(zhuǎn)運性骨病低轉(zhuǎn)運性骨病混合性骨病高轉(zhuǎn)運性骨病

（SHPT）發(fā)病機制高血磷甲旁腺增生PTH合成低血鈣PTH分泌甲旁腺增生1，25（OH）2D3合成作用PTH分泌鈣調(diào)定點上移PTH抑制

甲旁亢組織病理學(xué)異常的骨重塑骨重塑骨的吸收破骨細胞增生、活化吸收骨組織，形成空腔離開骨表面，釋放鈣磷纖維組織增生骨的形成成骨細胞增生、聚集填充空腔膠原組織、骨樣組織增生骨礦化、形成新骨組織病理學(xué)成骨細胞受體破骨細胞數(shù)量活性骨吸收增加空腔形成纖維組織增生新骨形成增加纖維囊性骨炎繼發(fā)性甲旁亢性骨病PTH臨床表現(xiàn)常見有骨痛、關(guān)節(jié)不適和搔癢當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬另外：SHPT還可導(dǎo)致皮膚瘙癢、肌腱斷裂、貧血、N炎、腦病、心血管損害實驗室檢查血鈣或正常血磷PTHAKP治療目標(biāo)抑制PTH的分泌、合成及甲狀旁腺的增生治療措施積極控制高血磷調(diào)整血鈣水平的正?；钚訴D制劑的應(yīng)用尋求新型的VD類似物CaR激動劑的研制積極控制高血磷重要性：

1.高血磷是引起與加重SHPT的重要原因

2.糾正高血磷是VD治療的前提

3.高血磷是引起異位鈣化的重要因素

4.高血磷是CKD心血管并發(fā)癥與死亡率上升的危險因子一般治療控制磷的攝入，每日800～1000mg高磷食物：肉類、奶制品、果仁低磷食物：水果、蔬菜藥物治療——磷結(jié)合劑含鈣制劑：碳酸鈣、醋酸鈣確保合適的劑量（鈣離子<1500mg）餐前或餐中服用藥物治療——磷結(jié)合劑鋁劑:如存在高鈣血癥或組織鈣化，應(yīng)短期使用（<4周）藥物治療——磷結(jié)合劑開同＋低蛋白飲食五種酮酸均含鈣鹽，可結(jié)合磷必需氨基酸促進血磷進入細胞，酮酸抑制蛋白分解，從而抑制細胞內(nèi)的磷釋放，降低血磷用法：1Tab/5kg.d+0.5-0.6g/Kg.d藥物治療——新型磷結(jié)合劑Renagel含陽離子的多聚體不含鈣、鋁不吸收入血藥物治療——新型磷結(jié)合劑穩(wěn)態(tài)多核氫氧化鐵碳酸鑭其他降磷措施增加透析次數(shù)調(diào)整透析方式（HF、HDF）透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）調(diào)整血鈣水平的正?；脱}：可給鈣鹽或維生素D，但鈣磷乘積應(yīng)<55（4.52）高血鈣：鈣劑、VD、低鈣透析液活性VD制劑的應(yīng)用作用機制：抑制甲狀旁腺細胞的增殖，促進腸道鈣的吸收，間接抑制PTH分泌。方法：靜脈、口服活性VD制劑的應(yīng)用治療前提：1.Ca<2.54（10.5）

2.P<1.78（5.5）

3.Ca×P<55（4.52)

活性VD制劑的應(yīng)用——小劑量療法每日口服適應(yīng)癥：輕中度甲旁亢或維持治療時用法：0.25～0.5ug/日QN活性VD制劑的應(yīng)用——沖擊治療適應(yīng)癥：中重度甲旁亢（>300）活性VD制劑的應(yīng)用——沖擊療法iPTHVD300~5001~2ug/次，Biw,QN500~10002~4ug/次，Biw,QN>10004~6ug/次，Biw,QN活性VD制劑的應(yīng)用重點——監(jiān)測初治或沖擊維持Ca、P2周4周iPTH4周3月AKP、A4周3月活性VD制劑的副作用高鈣血癥異位鈣化新型的VD類似物22-氧雜骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇優(yōu)點:Ca、P影響小CaR激動劑機制：增強CaR對細胞外鈣的敏感度，從而在血鈣稍低于正常時即可使受體活化、激活可降低PTH和鈣磷乘積甲狀旁腺切除加自體前臂移植手術(shù)指征：1.高鈣性SHPT2.SHPT合并廣泛性骨外鈣化3.嚴重骨病4.軟組織、皮膚等缺血性損害、潰瘍和壞死5.VD治療無效充分透析增加透析次數(shù)改變透析方式高通量透析器糾正酸中毒CO2