醫(yī)院獲得性肺炎廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科覃雪軍醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）★HAP指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。入院24h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，不屬HAP。而病人出院時(shí)正值感染潛伏期，出院后發(fā)生的肺炎，仍應(yīng)考慮HAP。一般HAP均發(fā)生在入院72h之后。★機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管(切開)機(jī)械通氣48-72h后至撤機(jī)拔管后48h內(nèi)并發(fā)的肺炎；部分重癥HAP需機(jī)械通氣者應(yīng)按VAP處理。醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）★感染前90天內(nèi)曾住院，住院時(shí)間≥2天★住在老年護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)中★感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)傷處理★在醫(yī)院或門診定期接受血液透析2005年ATS指南HAP的流行病學(xué)發(fā)病率：

國(guó)外：0.51.0%（最高5.0%），院內(nèi)感染的第二位(占感染總數(shù)1520%)；ICU內(nèi)第一位（25%）；機(jī)械通氣者高達(dá)1860%（增620倍）

國(guó)內(nèi)：1.33.4%，院內(nèi)感染第一位(占29.545.2%);全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地：2001-2005年100余所醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率5.22%→4.77%，HAP則1.8%→1.94%HAP的流行病學(xué)病死率：美國(guó)HAP

18.8%，HCAP19.8%，VAP29.3%，為院內(nèi)感染的首要死因（2006ATS年會(huì)），HAP全因死亡率達(dá)30%

70%

國(guó)內(nèi)：24.1%（51篇4468例）不僅增加患者的身心痛苦，也造成社會(huì)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；美國(guó)每例HAP住院延長(zhǎng)7

9天，多花費(fèi)4萬美元；每年為此花費(fèi)12

20億美元；上海延長(zhǎng)31天，每例多花費(fèi)萬余元HAP的發(fā)病機(jī)制（1）★呼吸道防御功能受損：氣道纖毛粘液清除系統(tǒng)受損，上皮細(xì)胞間纖維連接蛋白和SIgA被炎細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶所破壞，受體暴露，細(xì)菌易于黏附，氣管插管使咳嗽、咳痰及吞咽機(jī)制受抑等★口咽部病原體的定植：住院≤5d口咽部及上呼吸道為正常菌群和院外肺炎病原菌，

5d（尤其住ICU）G-桿菌和金葡菌定植HAP的發(fā)病機(jī)制（2）★胃內(nèi)細(xì)菌移行至下呼吸道機(jī)：胃液pH>4時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)，通過胃-食道反流至咽部，誤吸進(jìn)入下呼吸道★G-桿菌產(chǎn)黏附素：黏附是定植的第一步，定植—感染★醫(yī)源性感染：污染的器械（濕化器、霧化器、呼吸機(jī)管道、吸痰管）及醫(yī)護(hù)人員的手導(dǎo)致病原菌交叉感染；污染的霧化氣溶膠微粒小，直接進(jìn)入下呼吸道，多為耐藥菌★手術(shù)后肺炎的發(fā)病機(jī)制術(shù)后肺炎的發(fā)病機(jī)制(1)發(fā)病機(jī)制與一般肺炎不同

氣管插管及全麻正常凈化及吞噬功能受損，繞過鼻、咽天然防御機(jī)制，病原菌易于進(jìn)入并定植于下呼吸道。肌松劑易致誤吸；Pederson：7021例術(shù)后病人，全麻者4.5%有術(shù)后肺并發(fā)癥，用肌松劑者達(dá)12.7%；解放軍總醫(yī)院一附院151例術(shù)后肺炎，75%為全麻者術(shù)后肺炎的發(fā)病機(jī)制(2)

通氣方式的改變胸、上腹部術(shù)后通氣呈持續(xù)低VT，缺乏自發(fā)性嘆息樣深吸氣，F(xiàn)RC明顯降低，下肺微小肺不張及小氣道閉陷。手術(shù)刺激內(nèi)臟器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸

胸式呼吸，下肺動(dòng)度減小，分泌物潴留，感染接踵而至。上腹帶、腹脹氣和仰臥位更限制膈肌收縮，加重下肺膨脹不全。HAP誤吸老年慢性呼吸病中樞神經(jīng)病口咽部G-菌寄殖胃反流大手術(shù)留置鼻胃管酒精中毒低血壓缺氧酸中毒免疫功能受損嚴(yán)重基礎(chǔ)病廣譜抗菌素器官移植類固醇激素人工氣道與呼吸機(jī)械呼吸器械污染氣囊上分泌物下流氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手術(shù)制酸劑的使用宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植和感染傾斜痰細(xì)菌學(xué)檢查采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。送檢：盡量在0.5h

內(nèi)送檢，最長(zhǎng)不得>2h接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本：鱗狀上皮<10/低倍,

多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5

瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)

細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本

應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少PPV=陽(yáng)性預(yù)測(cè)值;NPV=陰性預(yù)測(cè)值A(chǔ)TS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌氣管吸出物（106/ml)纖支鏡引導(dǎo)保護(hù)性毛刷（103/ml)遠(yuǎn)端氣道盲插保護(hù)性毛刷;遠(yuǎn)端氣道纖支鏡引導(dǎo)保護(hù)性毛刷;遠(yuǎn)端氣道BAL液（104-5/ml)敏感性%特異性%PPV,%NPV,%769752866199015308170454481775073188219

微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果確定：經(jīng)BF或人工氣道吸出物，≥＋＋，或≥105cfu/mlBALF標(biāo)本，≥104cfu/ml血、胸液培養(yǎng)陽(yáng)性；血、呼吸道分泌物培養(yǎng)一致病原菌防污染毛刷，≥103cfu/ml尿抗原檢測(cè)陽(yáng)性:肺炎鏈球菌（免疫色析法）,嗜肺軍團(tuán)菌（酶聯(lián)免疫法）肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高

微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果有參考意義：合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥＋＋＋）痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎支原體抗體≥1：32，軍團(tuán)菌抗體≥1：320

HAP的病原菌(1)多為內(nèi)源性菌、耐藥菌或混合菌，有時(shí)機(jī)會(huì)菌G-桿菌占首位(半數(shù)以上)，銅綠、不動(dòng)、肺克、腸桿菌屬(陰溝腸)、大腸及其它腸桿菌科，沙雷、嗜麥芽G+球菌主要為金葡菌、表葡菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等，近年增多;10-12%由金葡菌引起，半數(shù)為MRSA氣管吸出物中厭氧菌檢出率較高(誤吸)2005年ATS指南HAP的病原菌(2)非氣管插管HAP，肺克、大腸、金葡(MRSA)較多，氣管插管者銅綠、不動(dòng)、嗜麥芽等非發(fā)酵菌較多軍團(tuán)菌可由醫(yī)院供水污染引起；國(guó)外報(bào)道鸚鵡熱衣原體和肺炎支原體HAP暴發(fā)流行入院≤4天早發(fā)性HAP—多為CAP常見菌，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；入院≥5天晚發(fā)性或具M(jìn)DR危險(xiǎn)因素的HAP，極少見這類病原菌2005年ATS指南ATS對(duì)HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1體溫上升,>380C2咳嗽、咳膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物，可有肺部羅音、叩濁等體征3白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,血氧分壓降低4胸片新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)影，可伴有空洞5起病于住院72h后，術(shù)后24h后，機(jī)械通氣48h后或拔除氣管插管48h之內(nèi)（VAP）。具備5條者僅占48%；4、5+1-3中的2項(xiàng)可確診。僅有前3項(xiàng)而未出現(xiàn)新的肺影，診斷院內(nèi)獲得性氣管支氣炎2005年ATS指南我國(guó)HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛；

2發(fā)熱；

3肺實(shí)變體征或/和濕羅音；

4白細(xì)胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；

5胸片示片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；

6起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。以上14項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1999年制定HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)HAP診斷較為困難，研究表明ATS診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性69%，特異性75%ARDS病人，診斷放寬，肺部新影+1項(xiàng)臨床表現(xiàn)，就應(yīng)考慮HAPMV病人出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血?dú)鈵夯?，?yīng)疑及VAP粒缺、嚴(yán)重脫水病人并HAP時(shí)，胸片可呈陰性；10-20%肺孢子菌肺炎X線檢查正常胸片陰影不確定者可做CT或HRCT,有助于診斷

HAP的嚴(yán)重性分級(jí)★輕、中度HAP：一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)病（入院≤5天；機(jī)械通氣≤4天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，無明顯器官功能障礙★重度HAP：晚發(fā)性發(fā)病，存在高危因素，或生命體征不穩(wěn)定，或有明顯器官功能障礙中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1999年制定嚴(yán)重醫(yī)院獲得性肺炎的定義需住ICU呼吸衰竭（需機(jī)械通氣或需>35%O2以維持SaO2≥90%）胸片呈快速進(jìn)展性多葉肺炎，或肺空洞形成低血壓或休克，器官機(jī)能障礙，嚴(yán)重?cái)⊙Y收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg需升壓藥超過4小時(shí)。排尿<20ml/h或4小時(shí)排尿<80ml需透析的急性腎衰2005年ATS指南HAP耐多藥病原菌(MRP)的危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)曾用抗生素住院≥5天所住社區(qū)或醫(yī)院病區(qū)有高發(fā)耐藥菌存在HCAP的危險(xiǎn)因素

★

近90天內(nèi)曾住院≥2天

★

護(hù)理院或養(yǎng)老院常住者

★

在家靜脈輸液者(包括抗生素)

★

近30天行慢性透析者和在家養(yǎng)傷者

★

家庭成員攜帶耐藥多藥病原菌者

★

免疫抑制性疾病和/或免疫抑制藥治療者疑診HAP、VAP或HCAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)(定量、半定量)和鏡檢開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果48-72h內(nèi)臨床改善無有

培養(yǎng)(-)培養(yǎng)(+)培養(yǎng)(-)培養(yǎng)(+)尋找其他病原菌、合并癥、診斷或感染部位調(diào)整抗生素，尋找其他病原菌，合并證、診斷或感染部位考慮停抗生素降階梯治療7-8天，再評(píng)價(jià)HAP的診斷治療流程2005年ATS指南疑診HAP、VAP或HCAP(所有嚴(yán)重度)2005年ATS指南遲發(fā)(≥5天)或MDR病原菌危險(xiǎn)因素?zé)o有一組，有限抗菌譜抗生素治療二組，覆蓋MDR菌的廣譜抗生素治療HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無MDR危險(xiǎn)因素早發(fā)性HAP(1組)初始經(jīng)驗(yàn)治療

病原菌推薦抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌或MSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或環(huán)丙沙星抗生素敏感腸道G-桿菌或

大腸桿菌氨芐西林/舒巴坦

肺炎克雷伯桿菌或

腸桿菌屬厄他培南

變形桿菌

粘質(zhì)沙雷桿菌有MDR危險(xiǎn)因素晚發(fā)性HAP（2組）初始經(jīng)驗(yàn)治療病原菌推薦抗生素前表的病原菌抗綠膿頭孢菌素(吡肟、他啶)MDR病原菌或

銅綠假單胞菌抗綠膿碳青霉烯類(亞胺、美羅)

或

產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)

+抗綠膿氟喹諾酮類(環(huán)丙、左氧)或氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素等）+MRSA利奈唑胺或萬古霉素（替考拉寧）嗜肺軍團(tuán)菌大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾酮類2005年ATS指南新指南的主要方針

強(qiáng)調(diào)早期、適當(dāng)、足量抗生素治療；采用降階梯療法以避免過多應(yīng)用抗生素；選藥基于臨床反應(yīng)和微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果；縮短療程至必要的最短時(shí)段；強(qiáng)調(diào)選藥結(jié)合本地區(qū)及本醫(yī)院的微生物學(xué)資料Am2005年ATS指南降階梯治療（De-EscalationTherapy）

對(duì)病區(qū)和ICU中的院內(nèi)感染，特別是重癥感染，在未獲細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時(shí)，起始就應(yīng)用足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。所選藥物應(yīng)具有快速殺菌作用，以阻斷感染的進(jìn)展及由此引起的多器官功能不全。一旦明確病原菌，即降級(jí)進(jìn)行目標(biāo)治療，減輕廣譜抗生素誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥的壓力，提高效益-成本比經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療★初始經(jīng)驗(yàn)性治療是影響HAP預(yù)后最重要的因素。初始經(jīng)驗(yàn)治療不足或不合理病死率明顯增高★及時(shí)診斷HAP，盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療，起病8

12h內(nèi)用藥可明顯提高治愈率，4h內(nèi)用藥病死率最低?！?/p>

HAP的嚴(yán)重度是經(jīng)驗(yàn)性用藥的重要依據(jù)?！锸熘卺t(yī)院及科室細(xì)菌學(xué)流行趨勢(shì)和耐藥譜是經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物的重要依據(jù)晚發(fā)性及重度HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療

避免起始時(shí)不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟褐肝词褂糜行У目咕幬铮ㄎ词褂每固禺愋圆≡乃幬?，或使用了病原菌耐藥的藥物，或延遲了有效的治療抗生素治療的主要觀點(diǎn)和建議（1）HAP(VAP)的經(jīng)驗(yàn)治療須用最佳劑量，以保證最大療效；所有病例起始均應(yīng)靜脈給藥，反應(yīng)良好且胃腸功能正常者可轉(zhuǎn)為口服用藥疑為MDR病原菌時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥，但尚無資料表明優(yōu)于單藥治療未證實(shí)霧吸抗生素對(duì)HAP(VAP)有益，但對(duì)MDRG-菌全身治療無效時(shí)，可作為輔助治療

抗生素治療的主要觀點(diǎn)和建議（2）含氨基糖苷類的聯(lián)合治療有效時(shí)，氨基糖苷類藥應(yīng)在57天后停用適當(dāng)治療的療程不宜長(zhǎng)，對(duì)無并發(fā)癥的HAP應(yīng)從傳統(tǒng)的1421天縮短至7-10天，以減少細(xì)菌選擇性耐藥；更多選用組織濃度高、抗菌力強(qiáng)及不良反應(yīng)少的藥物；但對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA、真菌等感染，需較長(zhǎng)療程≥14天（短療程治療組有較高的復(fù)發(fā)率）抗菌藥應(yīng)給予足夠劑量

第2組經(jīng)驗(yàn)治療的成人IV用藥劑量※★頭孢吡肟1-2g1/8-12h★頭孢他定2g1/8h★亞胺培南0.5g1/6h；1g1/8h★美羅培南1g1/8h★哌拉西林/他唑巴坦4.5g1/6h★頭孢哌酮/舒巴坦2.0g1/8h★阿米卡星20mg/kg/d，國(guó)內(nèi)600mg/d★左氧氟沙星750mg1/d，國(guó)內(nèi)500mg/d★萬古霉素15mg/kg1/12h★利耐唑胺600mg1/12h※肝、腎功能正常者院內(nèi)感染的目標(biāo)治療★綠膿桿菌★不動(dòng)桿菌★產(chǎn)ESBLs和AmpC（BushⅠ）G-桿菌★耐甲氧西林金葡菌★耐萬古霉素腸球菌★嗜麥牙窄食單胞菌★真菌衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)

2006-2007年度報(bào)告13720株銅綠假單胞菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟如何應(yīng)對(duì)綠膿桿菌的挑戰(zhàn)所有抗生素對(duì)綠膿桿菌敏感性逐年下降,大家共同面對(duì)的問題綠膿桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,有待深入研究綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關(guān),

非完全藥物問題,

應(yīng)考慮：

是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株傳播？是否需加強(qiáng)科室感染管理,如洗手，隔離等較好的治療方法是聯(lián)合用藥

抗綠膿

-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類是較好的配伍，也可+環(huán)丙沙星7613株鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟不動(dòng)桿菌的問題

院內(nèi)肺炎常見病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在,抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他G-桿菌(幾小時(shí)到3天)醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—桿菌對(duì)抗菌素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜不動(dòng)桿菌對(duì)三、四代頭孢的敏感率迅速下降

頭孢哌酮/舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低

亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率3147株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟嗜麥芽窄食單胞菌喹喏酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）+

含酶抑制劑的

-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸）或氨曲南復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素+

頭孢哌酮/舒巴坦產(chǎn)ESBLs與AmpC酶細(xì)菌的比較編碼基因主要位于質(zhì)粒常見于大腸、克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌，綠膿、不動(dòng)桿菌酶抑制劑部分有效頭酶素類常有效碳青酶烯類最有效三、四代頭孢等

-內(nèi)酰胺類多無效編碼基因主要位于染色體常見于腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣）、沙雷、假單胞、吲哚陽(yáng)性變形、枸櫞酸菌屬酶抑制劑、頭酶素類無效碳青酶烯類最有效四代頭孢有效，高產(chǎn)酶株效差32家醫(yī)院1994-2003年大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs百分率CHINET報(bào)告2006年產(chǎn)ESBLs大腸、克雷伯、奇異變形各占51.7%、45.2%及18.1%20987株大腸埃希菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉4157株陰溝腸桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉853株弗勞地枸櫞酸桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉772株粘質(zhì)沙雷桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉26株黃桿菌的藥敏結(jié)果抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）阿米卡星2621（81%）妥布霉素2317（74%）頭孢唑啉222（100%）頭孢他啶2617（65%）頭孢西丁2419（79%）頭孢哌酮2317（74%）哌拉西林249（38%）亞胺培南2415（63%）抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）慶大霉素2521（84%）頭孢噻吩2120（95%）頭孢呋辛2318（78%）頭孢噻肟2418（75%）頭孢曲松2618（69%）特美丁2116（76%）環(huán)丙沙星266（23%）CoSMZ227（32%）馮加喜等，中華結(jié)核和呼吸雜志24（6）：346，2001呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia，VAP)

邱海波楊從山東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU

東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防概念氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-1521YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP對(duì)預(yù)后的影響VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416危險(xiǎn)因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④

30天內(nèi)進(jìn)行過慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：

組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%臨床肺部感染評(píng)分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金