肝腎陰虛變量聚類及主要變量

【摘要】目的：研究原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型臨床分布特征，確定各證型的必備變量，以建立原發(fā)性肝癌的中醫(yī)辨證標準。方法：采用描述流行病學方法，分析原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型分布特征；以參考標準為假設，采用逐層聚類和因子分析的方法驗證原發(fā)性肝癌中醫(yī)基本證型及各證型的基本必備變量。結(jié)果：原發(fā)性肝癌臨床分期Ⅰ期中中醫(yī)辨證單證占%，兩證相兼占％，三證相合占％；Ⅱ期中醫(yī)辨證單證占％，兩證相兼占％，三證相合占％；Ⅲ期中醫(yī)辨證單證占％，兩證相兼占％，三證相合占％。結(jié)論：原發(fā)性肝癌的基本證型為肝郁氣滯、肝血瘀阻、脾氣虛、肝膽濕熱、肝腎陰虛，各證型的必備變量為與證型關系密切的主要變量。

【關鍵詞】原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型分布辨證標準聚類因子分析主要變量

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，因起病隱匿而進展迅速，生存期短，嚴重危害人類健康。中醫(yī)在原發(fā)性肝癌的辨證治療方面積累了一些經(jīng)驗，但由于臨床辨證缺乏統(tǒng)一的標準，可重復性差，影響中醫(yī)藥的發(fā)展和推廣。為使原發(fā)性肝癌證候建立在嚴謹科學的基礎上，我們通過臨床流行病學調(diào)查方法和數(shù)理統(tǒng)計學方法，為原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候標準建立提供了依據(jù)。

1、資料與方法

一般資料

2003年10月～2005年10月期間，從太原市4家綜合性醫(yī)院共收集340例已確診為原發(fā)性肝癌的患者。其中男270例，女70例；最大78歲，最小27歲，平均年齡歲；臨床分期Ⅰ期32例，Ⅱ期187例，Ⅲ期121例；重復調(diào)查病證符合率為%，中醫(yī)辨證符合率為%。所有患者均符合全國抗癌協(xié)會專業(yè)委員會2001年制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標準，并除外肝昏迷、大出血、休克等意識不清患者診斷。

調(diào)查方法

對具有中醫(yī)學基礎理論的調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一的調(diào)查表對研究對象進行面對面調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括研究對象一般情況，臨床分期，原發(fā)性肝癌所涉及的中醫(yī)癥狀和體征的相關變量，剔除操作性差、主觀性強的癥狀和體征外，共涉及72個變量。其中中醫(yī)癥狀53個，即耳鳴健忘、膝軟、腰酸、口咽干燥、頭暈目眩、鼓脹、浮腫、腹脹、形體消瘦、面色萎黃、大便不調(diào)、口淡不渴、口膩不欲飲、五心煩熱、顴紅、身熱、高熱、潮熱、煩渴、盜汗、失眠多夢、腹壁青筋、肌膚甲錯、小便黃赤、身目俱黃、神疲乏力、自汗、氣短懶言、小便短少、肢體倦怠、大便溏薄、惡心嘔吐、噯氣、情志抑郁、脘腹脹滿、食少、納呆、喜嘆息、頭身困重、胸脅腹脹、刺痛固定、脹痛、口唇紫暗、爪甲紫暗、面頸縷絲、灼痛、口苦、心煩、煩燥易怒、大便干結(jié)、吐衄便血、面色黧黑、食后腹脹；舌脈19個，即舌苔薄白、舌苔薄膩、舌苔薄黃、舌苔厚膩、舌苔黃膩、齒痕胖舌、舌苔少或無、暗瘀斑舌、舌底靜脈曲張、舌紅絳、舌質(zhì)淡、脈弦、脈滑、脈澀、脈數(shù)、脈濡、脈細、脈沉、脈弱。調(diào)查過程中抽取10%病例由中醫(yī)師進行重復調(diào)查，收集病例兩次的符合情況。中醫(yī)辨證方法參考王永炎主編的第5版《中醫(yī)內(nèi)科學》。

統(tǒng)計方法

將變量輸入建立數(shù)據(jù)庫，用頻數(shù)分布描述證型和臨床分期的關系，用聚類分析法確定原發(fā)性肝癌中醫(yī)基本證型的類別，用因子分析法確定各證型的主成分。中醫(yī)證型用Z1、Z2、Z3、Z4、Z5……等表示，每個證型所有的癥狀和體征指標用變量X表示。應用逐步聚類分析法確定變量，再用因子分析法確定主要變量，將其余的變量再進行聚類分析依次確定各證型的主要變量。

2、結(jié)果

原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型分布統(tǒng)計

單證所占比例為%，分別為肝郁氣滯16例，肝血瘀阻53例，脾氣虛74例，肝膽濕熱29例，肝腎陰虛2例。兩證相兼占%，分別為肝郁氣滯兼肝血瘀阻15例，肝郁氣滯兼脾氣虛10例，肝郁氣滯兼肝膽濕熱2例，肝血瘀阻兼脾氣虛60例，肝血瘀阻兼肝膽濕熱10例，肝血瘀阻兼肝腎陰虛5例，脾氣虛兼肝膽濕熱20例，脾氣虛兼肝腎陰虛18例，肝膽濕熱兼肝腎陰虛9例。三證相合占%，分別為肝郁氣滯、肝血瘀阻兼脾氣虛2例，肝血瘀阻、脾氣虛兼肝膽濕熱6例，肝血瘀阻、脾氣虛兼肝腎陰虛2例，脾氣虛、肝膽濕熱兼肝腎陰虛8例。

臨床分期與證型的關系

原發(fā)性肝癌臨床分期Ⅰ期32例中醫(yī)辨證單證25例，占%；兩證相兼6例，占％；三證相合1例，占％。Ⅱ期187例中醫(yī)辨證單證100例，占％；兩證相兼82例，占％；三證相合5例，占％。Ⅲ期121例中醫(yī)辨證單證49例，占％；兩證相兼59例，占％；三證相合13例，占％。

肝腎陰虛變量聚類及主要變量

用逐層聚類分析的方法第1次獲得44個相關或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)辨證理論進行分析，確定14個變量與肝腎陰虛有關。14個變量為：腰酸、膝軟、盜汗、頭暈目弦、心煩、失眠多夢、舌質(zhì)紅絳、脈細、口干咽燥、顴紅、耳鳴健忘、脈弦、脈數(shù)、潮熱。我們將這一類定為肝腎陰虛類，用Z1類表示。應用factor分析確定主成分，Z1＝+++++++，將上述8個變量定為必備變量。

脾氣虛變量聚類及主要變量

用逐層聚類分析的方法將第1次確定的變量除去，將其余變量再進行聚類，獲得27個相關或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)理論確定17個變量與脾氣虛有關，我們將這一類定為脾氣虛類，用Z2類表示：脈沉、脈弱、腹脹、食少、鼓脹、大便溏薄，小便短少，肢體倦怠、形體消瘦、惡心嘔吐、浮腫、口黏不欲飲、口淡不渴、面色萎黃、舌苔黃膩、脈濡、精神疲乏。應用factor分析確定主成分，Z2＝++++++++，將上述9個變量定為必備變量。

肝膽濕熱變量聚類及主要變量

用逐層聚類分析的方法將第2次確定的變量除去，將其余變量再進行聚類，獲得11個相關或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)理論確定11個變量與肝膽濕熱有關，我們將這一類定為肝膽濕熱類，用Z3類表示：小便黃赤、身目俱黃、口苦、口干咽燥、煩渴、大便干結(jié)、煩躁易怒、惡心嘔吐、納呆、脘腹脹滿、灼痛。應用factor分析確定主成分，Z3＝+++++++，將上述8個變量定為必備變量。

肝血瘀阻變量聚類及主要變量

用逐層聚類分析的方法將第3次確定的變量除去，將其余變量再進行聚類，獲得14個相關或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)理論確定14個變量與肝血瘀阻有關，我們將這一類定為肝血瘀阻類，用Z4類表示：腹壁青筋暴露、舌苔薄黃、舌苔少或無苔、爪甲紫暗、口唇紫暗、面頸部紅絲如縷、面色黧黑、脅下癥塊、疼痛固定如針刺、形體消瘦、肌膚甲錯、脈濡、舌紫暗有瘀斑、舌底靜脈曲張。應用factor分析確定主成分，Z4＝++++++++，將上述9個變量定為必備變量。

肝郁氣滯變量聚類及主要變量

用逐層聚類分析的方法將第4次確定的變量除去，將其余變量再進行聚類，獲得10個相關或相似程度高的變量，結(jié)合中醫(yī)理論確定10個變量與肝郁氣滯有關，我們將這一類定為肝郁氣滯類，用Z5類表示：情志抑郁、頭身困重、食少、煩躁易怒、舌苔薄白，胸脅乳房及少腹脹滿，大便干結(jié)、大便不調(diào)、舌質(zhì)淡，噯氣。應用factor分析確定主成分，++++++++，將上述9個變量定為必備變量。原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型聚類分為5類。

3、討論

隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，在現(xiàn)代醫(yī)學診治疾病的基礎上研究中醫(yī)辨證顯得越來越重要，這既是中西醫(yī)結(jié)合臨床工作的需要，也是推動中醫(yī)診斷和治療學發(fā)展的需要。通過對原發(fā)性肝癌中醫(yī)辨證臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證證型分布有一定的規(guī)律，以單證占％、兩證相兼占％、三證相合占％為基本分布特征。隨著病情的發(fā)展，臨床分期的不同，證型發(fā)生演變，單證逐漸減少，兩證相兼和三證相合逐漸增多，病機的變化由單純的實證、虛證向虛實夾雜證轉(zhuǎn)化，中晚期肝癌以肝氣郁滯、血瘀、濕熱毒盛以及肝脾腎虧虛為重。證型作為疾病本質(zhì)的反映，隨著病情的發(fā)展也發(fā)生變化，說明證型可以作為臨床診斷的方式。由于原發(fā)性肝癌中醫(yī)病機復雜，中醫(yī)辨證標準難以統(tǒng)一，尤其中晚期肝癌患者，虛實錯雜，辨證更為困難。因此規(guī)范中醫(yī)辨證標準已成為原發(fā)性肝癌中醫(yī)治療的首要問題。對原發(fā)性肝癌的基本證型及證型的基本變量研究是目前肝癌中醫(yī)臨床研究的熱點。侯風剛［1~4］建立肝癌的中醫(yī)辨證標準，歸納證型的必備變量，將頻數(shù)低于50%的變量舍去。這樣當頻數(shù)小但有一定意義的值出現(xiàn)時，就會由于沒有達到診斷閾值,而無法確診證型，使