成員：XXX時(shí)間：XX中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后的護(hù)理查房科室：ICU目錄貳病史匯報(bào)叁護(hù)理程序應(yīng)用壹知識回顧1、了解有關(guān)介入、預(yù)防產(chǎn)后出血的措施2、熟悉前置胎盤的定義、分類3、掌握前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)目的知識回顧壹前置胎盤前置胎盤指孕婦妊娠28周以上，胎盤附于子宮下段，胎盤下端到達(dá)或覆蓋于宮頸內(nèi)口，是一種高危妊娠，屬于妊娠期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若治療不及時(shí)易引起早產(chǎn)、DIC、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等不良反應(yīng)。病因：子宮內(nèi)膜病變或損傷、胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育緩慢臨床體現(xiàn)：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，突發(fā)無誘因、無痛性陰道流血流行病學(xué)：國內(nèi)總剖宮產(chǎn)率為46.5%，剖宮產(chǎn)率超出世界警戒線3倍多。前置胎盤發(fā)生率國內(nèi)0.24%-1.57%、國外0.3%-0.9%；兇險(xiǎn)性前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高達(dá)20%-40%，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的概率為10%。前置胎盤分類：①完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口②部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口③邊沿性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊沿到宮頸內(nèi)口，但未超越。低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊沿距宮頸內(nèi)口距離<20mm。胎盤前置狀態(tài)：妊娠中期超聲檢驗(yàn)發(fā)覺胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口。兇險(xiǎn)性前置胎盤：指前次妊娠有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤覆蓋原剖宮產(chǎn)切口，發(fā)生胎盤置入的風(fēng)險(xiǎn)增長。胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系可因?qū)m頸管消失，宮口擴(kuò)張而變化！點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入有關(guān)內(nèi)容點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入有關(guān)內(nèi)容編輯標(biāo)題點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入有關(guān)內(nèi)容點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入有關(guān)內(nèi)容編輯標(biāo)題點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入有關(guān)內(nèi)容點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入有關(guān)內(nèi)容完全性前置胎盤胎盤淺植入孕產(chǎn)婦在妊娠中晚期發(fā)生難以預(yù)測的大出血及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，從而造成發(fā)生休克、術(shù)中膀胱、輸尿管損傷、子宮切除、凝血功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增長。①球囊導(dǎo)管介入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)②剖宮產(chǎn)術(shù)中留置宮腔球囊引流管+陰道塞紗1、介入措施：硬腰聯(lián)麻醉下經(jīng)皮自雙側(cè)股動(dòng)脈入路后選擇性插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，放置球囊后使用對比劑擬定位置，即刻排空球囊，導(dǎo)管外段固定于體表；剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)胎盤分離前予充盈球囊，縫扎止血等操作。2、作用：擴(kuò)張髂內(nèi)動(dòng)脈球囊可臨時(shí)阻斷動(dòng)脈血流,降低動(dòng)脈壓力,降低盆腔器官的供血。3、并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)的感染或出血、血腫形成,假性動(dòng)脈瘤,血栓形成,下肢缺血壞死,膀胱、直腸損傷等[1],總的并發(fā)癥概率較難估計(jì)。文件報(bào)道,并發(fā)癥的概率為6%~16%[2]。球囊導(dǎo)管介入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)球囊導(dǎo)管介入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)4、術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn)：雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管未拔出前，下肢絕對制動(dòng)，保持髖關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)，防止屈髖動(dòng)作；拔出球囊導(dǎo)管后，制動(dòng)4h，12h后可下床活動(dòng)，24h拆除穿刺部位繃帶；保持呼吸道通暢，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，每小時(shí)監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)生命體征。觀察尿量，精確統(tǒng)計(jì)出入量。產(chǎn)后出血多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后2h，產(chǎn)后2h內(nèi)每30min觀察、統(tǒng)計(jì)宮底高度，并用稱重法評估出血量。觀察雙側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺及運(yùn)動(dòng)功能，每4h觸摸并統(tǒng)計(jì)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與對側(cè)肢體比較。若出現(xiàn)6P征，即肢體突發(fā)性疼痛、感覺異常、無脈、蒼白、皮膚溫度降低和運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，常提醒肢體動(dòng)脈血栓形成［3］；制動(dòng)期間需幫助產(chǎn)婦翻身，檢驗(yàn)受壓部位皮膚情況，預(yù)防壓瘡發(fā)生。球囊導(dǎo)管介入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)5、宮腔球囊的拔除：止血成功平均留置24-48小時(shí)，宮腔球囊引流量24h＜100ml；拔除球囊前，分次抽出球囊內(nèi)液體觀察出血情況，觀察1小時(shí)，宮縮好，出血不多，再拔出球囊。拔除球囊后，遵醫(yī)囑使用縮宮素，預(yù)防球囊拔出后出血增多。球囊拔出后，仍需監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，觀察宮縮、陰道出血情況，以及注意產(chǎn)婦的主訴，預(yù)防局部皮膚受壓，防止增長腹壓的動(dòng)作，咳嗽、嘔吐時(shí)用力按住穿刺處。1、放置措施：兇險(xiǎn)性前置胎盤大多采用擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切口將Bakri球囊球部置于宮腔內(nèi),引流管經(jīng)過宮頸內(nèi)口、陰道導(dǎo)出外陰,并重新安裝閥門,用膠布將導(dǎo)管末端固定于患者大腿上?？p合子宮后,經(jīng)過陰道外的注液管向球囊內(nèi)注入生理鹽水,直至球囊膨脹達(dá)成止血的目的。最大容量500ml，留置時(shí)間不超出24h。2、作用：宮腔球囊填塞后整個(gè)宮腔被充分?jǐn)U張,宮腔內(nèi)填塞壓力不小于動(dòng)脈壓而使動(dòng)脈出血停止或降低；因?yàn)榍蚰业闹亓ψ饔?對子宮下段的壓迫尤其明顯,對前置胎盤子宮下段創(chuàng)面起到很好的壓迫止血效果[3]。研究[4-5]指出,Bakri球囊止血尤其適合在前置胎盤患者中應(yīng)用,止血成功率達(dá)88%。宮腔球囊引流管3、護(hù)理要點(diǎn)：球囊放置后24h內(nèi),尤其2h內(nèi)子宮仍有活躍出血的可能[6]；妥善固定球囊引流管和尿管,勿打折扭曲受壓,保持引流通暢,勿過分牽引,以免引起球囊的脫落、異位或其他并發(fā)癥。嚴(yán)格床邊交接班,每班評估,觀察引流液的顏色、性狀和量。假如宮腔球囊引流管內(nèi)有凝固的血塊,引流速度變慢或停止,結(jié)合患者的子宮收縮情況,警惕堵管的發(fā)生。如發(fā)生堵管,立即報(bào)告醫(yī)生,配合醫(yī)生用無菌生理鹽水對引流管進(jìn)行沖洗,確保引流管通暢。宮腔球囊引流管1、填塞措施：囑患者放松、深呼吸及勿使用腹壓，將無菌的干紗卷帶入進(jìn)行陰道填塞。2、填塞目的：二胎產(chǎn)婦陰道較為松弛，經(jīng)過陰道塞紗可很好固定宮腔球囊，預(yù)防球囊脫出。陰道塞紗病史介紹貳現(xiàn)病史

XXX,女,XX歲,因“停經(jīng)37周2天,發(fā)現(xiàn)中央型前置胎盤3月，入院待產(chǎn)”于20XX年XX月15日入院。本孕為自然受孕,孕早期B超與孕周基本相符。孕4月自覺胎動(dòng)至今,定期我院產(chǎn)檢。20XX-XX-16我院彩超提示:中央型前置胎盤聲像，20XX-XX-17我院盆腔MR平掃:完全性前置胎盤,子宮后壁信號欠連續(xù),考慮可疑部分胎盤植入。20XX-XX-05我院B超:G35w6d,宮內(nèi)妊娠單活胎,胎兒大小相當(dāng)于孕36w3d，結(jié)合病史考慮中央型前置胎盤聲像?，F(xiàn)孕37+2周，無腹痛、陰道流血、排液。孕期無頭暈、眼花、血壓升高、雙下肢水腫等不適,精神睡眠胃納好,大小便無明顯異常。體重增加約15kg。病例簡介既往史/家族史/個(gè)人史無特殊。月經(jīng)婚育史平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)初潮14歲。6-7天/28-30天，量中，偶有血塊，不伴痛經(jīng)，(G4P1A2，2004、2009年人工流產(chǎn)一次，2007年1月足月行剖宮產(chǎn)，娩出女活嬰，3.4kg。入院診療：1.完全性前置胎盤2.疤痕子宮3.胎盤植入（待排）4.孕4產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠37周2天單活頭胎位住院經(jīng)過20XX.XX.15-20XX.XX.18入院待產(chǎn)，胎心率正常，完善相關(guān)檢查。20XX.XX.198:00停留尿管，孕婦在局麻下行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影及球囊導(dǎo)管置入術(shù)。20XX.XX.1914:45孕婦在腰硬聯(lián)合麻下雙側(cè)輸尿管鏡檢+雙側(cè)輸尿管內(nèi)置雙J管術(shù)+子宮下段剖宮產(chǎn)+子宮填塞球囊置入術(shù)。以LOA位順利娩出一活嬰。術(shù)中停留放置子宮填塞球囊，并陰道塞紗1條固定球囊。予縮宮素靜滴、卡貝縮宮素促進(jìn)子宮收縮治療。術(shù)中出血約1000ml,輸注紅細(xì)胞懸液2U。術(shù)程順利，術(shù)后病人安返病房。住院經(jīng)過20XX.XX.1916:30予拔除雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管。20XX.XX.20（術(shù)1）

產(chǎn)后24小時(shí)出血量：1200ml。予拔除宮腔引流管及陰道塞紗一條。20XX.XX.21（術(shù)2）予人血白蛋白25g靜脈滴注。20XX.XX.22（術(shù)3）予拔除右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、尿管。輔助檢驗(yàn)血紅蛋白（g/L）中性粒細(xì)胞百分比（%）中性粒細(xì)胞（*10^9/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（*10^9/L）D-二聚體(mg/L)20XX.XX.1510267.65.608.281.6520XX.XX.199988.211.613.14-20XX.XX.2087799.9212.577.4120XX.XX.218478.48.7411.142.83輔助檢驗(yàn)20XX.XX.19（術(shù)后）尿檢B:酮體3+,潛血4+,紅細(xì)胞36607個(gè)/ul,白細(xì)胞39個(gè)/ul。20XX.XX.21（術(shù)2）急診生化A、急診肝功：白蛋白17.7g/L用藥適應(yīng)癥不良反應(yīng)注意事項(xiàng)縮宮素

引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后的子宮出血惡心、嘔吐、心率加快用藥前及用藥時(shí)需監(jiān)護(hù)：子宮收縮的頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度等頭孢呋辛鈉預(yù)防術(shù)后感染胃腸道紊亂產(chǎn)褥期和婦科感染奧立妥預(yù)防感染胃部不適、頭痛、困倦出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀立即停藥四磨湯口服液順氣降逆，消積止痛?！袐D禁用護(hù)理程序應(yīng)用叁123產(chǎn)后出血：與胎盤植入、子宮收縮乏力有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力降低、腹部傷口及管道的留置有關(guān)疼痛：與手術(shù)傷口、雙J管刺激有關(guān)5護(hù)理問題有血栓形成的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、血流緩慢、球囊介入術(shù)有關(guān)4焦急：與產(chǎn)后出血，緊張預(yù)后有關(guān)護(hù)理目的產(chǎn)婦出血得到控制，血壓、脈搏、尿量正常0102030405疼痛減輕，能耐受焦急、恐驚心理減輕，對預(yù)后有信心產(chǎn)婦體溫、白細(xì)胞數(shù)正常、無發(fā)生感染產(chǎn)婦未發(fā)生血栓術(shù)后一般護(hù)理(1)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征；(2)要點(diǎn)觀察產(chǎn)婦宮縮及陰道流血情況；(3)術(shù)后去枕平臥6h，心電監(jiān)測6h，中流量吸氧2h；(4)術(shù)后禁食6h后可進(jìn)食易消化的流質(zhì)飲食；(5)妥善固定管道，保持管道通暢，觀察引流液的量、色、性質(zhì)等，精確統(tǒng)計(jì)引流量。產(chǎn)后出血：與胎盤植入、子宮收縮乏力有關(guān)(1)親密監(jiān)測生命體征，觀察產(chǎn)婦神志、膚色、末梢循環(huán)充盈情況；(2)嚴(yán)密觀察宮縮、宮腔引流管引流液、陰道流血情況，精確統(tǒng)計(jì)出血量，了解宮底高度、子宮輪廓變化；(3)予宮腔球囊引流管及陰道塞紗壓迫止血；(4)遵醫(yī)囑予縮宮素增進(jìn)子宮收縮；(5)幫助并指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力降低、腹部傷口及管道的留置有關(guān)(1)觀察陰道流血的量、顏色及氣味，保持外陰清潔；(2)嚴(yán)格遵照無菌操作原則進(jìn)行操作；(3)保持尿管引流通暢，定時(shí)更換尿袋；(4)遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉靜脈滴注抗感染治療；(5)及時(shí)追蹤產(chǎn)婦白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等感染指標(biāo)的抽血成果；(6)遵醫(yī)囑予人血白蛋白及蔗糖鐵靜脈滴注，糾正貧血；(7)指導(dǎo)產(chǎn)婦增長營養(yǎng)，進(jìn)食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品。疼痛：與手術(shù)傷口、雙J管刺激有關(guān)(1)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵；(2)防止用力咳嗽、解大便等增長腹壓的動(dòng)作；(3)護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中；(4)采用多種措施分散產(chǎn)婦注意力，如聽音樂、深呼吸等。有血栓形成的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、血流緩慢、球囊介入術(shù)有關(guān)(1)注意觀察產(chǎn)婦雙下肢皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、皮膚顏色和感覺，并測量腿圍；(2)臥床期間鼓勵(lì)產(chǎn)婦做伸曲足背運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng),并囑家眷按摩產(chǎn)婦肢體，至少每2小時(shí)幫助產(chǎn)婦翻身一次；(3)指