尿路感染

Urinarytractinfection——UTI尿路感染的危害尿路感染是臨床較常見細(xì)菌性感染性疾病之一，全球每年的發(fā)病率在15千萬左右，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而趨居第二。也是經(jīng)常困擾女性患者的一種嚴(yán)重的問題，如不仔細(xì)看待，也可造成不良預(yù)后。尿路感染的危害慢性尿路感染會造成腎功能損害！戴女士，50歲，十年前患有尿路感染，一直沒有徹底根治。十年來在各大醫(yī)院門診和住院治療，因為急性期沒有正規(guī)治療，病情反復(fù)發(fā)作，近來發(fā)覺腎功能已經(jīng)受損50％以上。教訓(xùn)深刻！尿路感染的危害嚴(yán)重的上尿路感染甚至危及您的生命！馬老師是一名退休教師，平時熱心公益，幫助別人?？墒撬加袊?yán)重的糖尿病，在一次勞累后突發(fā)急性腎盂腎炎，沒有引起足夠注重，一天后感染迅速擴(kuò)散，造成敗血癥、昏迷！雖經(jīng)醫(yī)院全力急救一天一夜還是沒能挽救她的生命！尿路感染定義與分類流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療與鑒別診療治療預(yù)防定義尿路感染UrinaryTractInfection(UTI)是指多種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。

定義這里的尿路涉及腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺（男性）、尿道。尿路感染的分類感染部位：--下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）--上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每六個月發(fā)作≥2次(不涉及此次發(fā)作)復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常等，尿感分為非復(fù)雜性尿感和復(fù)雜性尿感。無癥狀菌尿：屬隱匿型尿感。尿路感染定義與分類病因及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療與鑒別診療治療預(yù)防病因

病原體涉及細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體病毒等。單純性尿路感染：最常見致病菌——革蘭氏陰性桿菌，其中大腸桿菌約占75%,其次為表皮葡萄球菌、克雷白桿菌異常單胞菌、糞鏈球菌等占25%。復(fù)雜性尿路感染：大腸桿菌不足50%，葡萄球菌屬、克雷白桿菌屬，假單胞菌屬、沙雷菌屬和腸桿菌屬等明顯增長。

病因細(xì)菌學(xué)對2023年1月-2023年12月福州地域2493株尿路感染病原菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗。成果2493株病原菌中前3位依次為大腸埃希菌占33.2%、屎腸球菌占8.8%、肺炎克雷伯菌占7.1%。甘龍杰等。尿路感染病原菌的分布及耐藥新趨勢中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2023-06南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2023年中段尿培養(yǎng)檢出細(xì)菌的分布及耐藥情況發(fā)覺627株病原菌中以大腸埃希菌檢出率最高(45.0%),其次為腸球菌(15.8%),然后為真菌(14.7%)。吳姍姍。對627例患者中段尿培養(yǎng)檢出細(xì)菌的分布及耐藥性分析南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2023,3393-395。回憶性分析沈陽某院2023年1月-2023年2月腎內(nèi)科真性尿路感染患者127例，其中1例為2種病原體感染,共分離出病原體128株.其中革蘭陰性菌85株（占66.4%）,革蘭陽性菌32株（占25.0%）,真菌11株（占8.6%）蘇曉曉,等。沈陽某醫(yī)院2023-2023年腎內(nèi)科尿路感染病原體分布及藥敏分析中國全科醫(yī)學(xué)2023,16(13)1553-1555。病因細(xì)菌學(xué)綠膿桿菌——尿路器械檢驗后變形桿菌——尿路結(jié)石金黃色葡萄球菌——血源性尿路感染敗血癥腺病毒——急性出血性膀胱炎凝固酶陰性的葡萄球菌——性生活活躍厭氧菌——罕見發(fā)病機(jī)制

一、感染途徑1．上行感染細(xì)菌由尿道﹥膀胱﹥輸尿管﹥腎臟致腎盂腎炎。與膀胱輸尿管返流及致病菌纖毛附著于尿路粘膜有關(guān)。RouteofInfection上行感染

上行感染（Ascendingroute）:Colonizationofurethramigrateupwards

multiply,cystitis2．血行感染細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及尿路引起感染。RouteofInfection血行感染3．直接感染泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染偶可直接侵入。4.淋巴道感染盆腔器官炎癥時，細(xì)菌可能藉以淋巴管道感染泌尿系統(tǒng)。發(fā)病機(jī)制二、細(xì)菌的致病力1、粘附方式：細(xì)菌對尿路上皮細(xì)胞吸附能力增長，致病力增強(qiáng)。2、細(xì)菌菌毛：3、細(xì)菌抗原：大腸桿菌不是全部菌株都引起尿感，僅有O、K、H血清型菌株。

發(fā)病機(jī)制三、機(jī)體的防御機(jī)能

1．尿液沖洗作用

2．膀胱粘膜分泌有機(jī)酸及IgA、相應(yīng)的抗體

3．尿高濃度尿素、低pH和高滲透壓4．男性前列腺液的抗菌作用5．輸尿管膀胱連接處的活瓣構(gòu)造

6．尿道括約肌的屏障作用

發(fā)病機(jī)制1．尿路梗阻6．全身性疾病

2．尿路畸形或構(gòu)造異常7.免疫克制劑使用

3．尿路器械檢驗8．腎移植術(shù)后

4．導(dǎo)尿或留置尿管9．腎功能衰竭

5．妊娠10．神經(jīng)性膀胱四、尿路感染的易感原因

發(fā)病機(jī)制a.尿路梗阻，最主要。尿路器質(zhì)性或功能性梗阻，異物存在，腎實質(zhì)病變。b.膀胱輸尿管反流。c.免疫缺陷：慢性病、長久使用免疫克制劑。d.神經(jīng)源性膀胱：尿潴留、導(dǎo)尿管使用e妊娠：輸尿管蠕動減弱、膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全、子宮增大f性活動：擠壓細(xì)菌進(jìn)入膀胱g醫(yī)源性原因：尿路器械的使用。可帶入細(xì)菌、損傷粘膜。h泌尿系畸形和構(gòu)造異常。如腎發(fā)育不良、腎盂-輸尿管畸形。i.遺傳關(guān)系致尿路粘膜防御能力缺陷。上皮細(xì)胞菌毛受體增長。j.憋尿。長途旅行及凈化室工作等。憋尿造成人為尿流不通暢。腎盂結(jié)石尿路感染定義與分類病因及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療與鑒別診療治療預(yù)防流行病學(xué)一、尿路感染的流行病學(xué)

尿感以女性居多8：1

一般人群0.91%

女性人群2.05%

育齡婦女5.0%

妊娠婦女7%

嬰幼兒細(xì)菌尿1.0%

女學(xué)生細(xì)菌尿1-2%

男學(xué)生細(xì)菌尿0.03%

老年女性細(xì)菌尿10.0%老年男性7%尿路感染定義與分類病因及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療與鑒別診療治療預(yù)防膀胱炎一、膀胱炎占60%1、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征

2、一般無全身感染癥狀

3、常有白細(xì)胞尿，30%有血尿

4、致病菌多為大腸桿菌，占75%以上

急性腎盂腎炎二、急性腎盂腎炎多見育齡婦女1．除膀胱刺激征外，還有腰痛、下腹部痛等2．全身感染癥狀——寒戰(zhàn)、發(fā)燒、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等3、常有血WBC↑、ESR↑、血培養(yǎng)陽性4、致病菌多為大腸桿菌、變形桿菌5、腎濃縮功能可下降，治療后可恢復(fù)慢性腎盂腎炎常見間歇性無癥狀細(xì)菌尿，間歇性尿急、尿頻等癥狀，間歇性低熱，腰痛、下腹部痛等。疾病后期，可出現(xiàn)腎小管功能損害——多尿、夜尿增多、電解質(zhì)紊亂、腎小管性酸中毒等；

終末期，可致腎小球功能受損而造成腎功能衰竭。無癥狀性細(xì)菌尿無任何臨床癥狀，僅在健康人群中篩選中發(fā)覺常見并發(fā)癥臨床體現(xiàn)

1、腎乳頭壞死常見嚴(yán)重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥，或造成急性腎功能衰竭。2、腎周圍膿腫多見糖尿病、尿路結(jié)石等患者，原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛和壓痛，向健側(cè)彎腰時，可使疼痛加劇

3、革蘭陰性桿菌敗血癥來勢兇險，忽然寒戰(zhàn)，高熱，常引起休克，預(yù)后嚴(yán)重。4、腎結(jié)石和尿路梗阻尿液堿化-磷酸鹽結(jié)晶-結(jié)石尿路感染定義與分類流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療與鑒別診療治療預(yù)防試驗室檢驗1、尿常規(guī)尿色在含膿、血較多時呈混濁。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個/HP，可有紅細(xì)胞。除外：白帶污染；泌尿生殖系非感染性炎癥如間質(zhì)性腎炎；其他致病原如結(jié)核菌感染等。發(fā)覺白細(xì)胞管型考慮腎盂腎炎。2、血常規(guī)急性腎盂腎炎時，血白細(xì)胞，中性白細(xì)胞常增多。

試驗室檢驗——細(xì)菌學(xué)尿細(xì)菌學(xué)檢驗：化學(xué)性檢驗：亞硝酸鹽試驗。特異性99.5%，敏感性70.4%。細(xì)菌使硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。但腸球菌可致假陰性。試驗室檢驗——細(xì)菌學(xué)尿涂片鏡檢細(xì)菌：未沉淀的清潔中段尿1滴涂片行革蘭氏染色后在油鏡下找細(xì)菌，發(fā)覺平均每視野有1個及以上細(xì)菌為有意義菌尿。試驗室檢驗——細(xì)菌學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)及進(jìn)行藥敏試驗。尿標(biāo)本搜集：分清潔中段尿、導(dǎo)尿和膀胱穿刺尿。前兩者需定量培養(yǎng)，后者可作定性培養(yǎng)。細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105/ml，則可確診；為104--105/ml，則成果可疑；<104/ml,則為污染

細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢驗的假陽,假陰性問題假陽性:標(biāo)本在室溫>1hr標(biāo)本被污染接種和檢驗技術(shù)有錯誤細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢驗的假陽,假陰性問題假陰性:a7天內(nèi)用過抗生菌

b尿液在膀胱內(nèi)停留<6小時

c消毒液混入尿液d感染灶與尿路不相通。

eL型細(xì)菌、厭氧菌，結(jié)核菌f感染灶排菌呈間歇性等其他檢驗慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期同位素腎圖有腎功能減退的體現(xiàn)腎盂腎炎時尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高膀胱炎時尿酶排出量多為正常，少數(shù)患者后者可升高試驗室檢驗試驗室檢驗B超：了解雙腎大小，有無結(jié)石、畸形、腫瘤、積水等。慢性腎盂腎炎B超檢驗可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小，腎盂形態(tài)異常等靜脈腎盂造影：急性期不宜作。目的是尋找能否用外科手術(shù)糾正的易感原因。排尿期膀胱-輸尿管反流檢驗等等。尿路感染定義與分類流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療與鑒別診療治療預(yù)防尿路感染的診療診療尿感的診療：符合下列指標(biāo)之一1)清潔中段尿1滴涂片行革蘭氏染色后在油鏡下找細(xì)菌，發(fā)覺平均每視野有1個及以上細(xì)菌。2)清潔中段尿定量培養(yǎng)細(xì)菌超出10萬個/ml。3）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)陽性；一、診療

1、急性膀胱炎尿路刺激癥狀及尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性等2、急性腎盂腎炎根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性等3、慢性腎盂腎炎有尿感反復(fù)發(fā)作史，尿檢白細(xì)胞增多，尿濃縮功能下降，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，影像學(xué)檢驗發(fā)覺有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形等。定位診療符合下列條件之一均提醒腎盂腎炎1、全身癥狀。2、體征。3、WBC管型、顆粒管型。4、尿抗體包裹細(xì)菌（ACB）陽性。5、尿NAG酶升高。6、尿液視黃醇結(jié)合蛋白升高。7、尿Tamm-Hosfall蛋白升高或血Tamm-Hosfall蛋白抗體陽性。8、腎小管功能損害。9、急性腎衰竭、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死。10、影像學(xué)提醒腎盂病變。診療的一般程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學(xué)檢驗:發(fā)覺皮質(zhì)瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱腎臟縮小二、鑒別診療

1、全身性感染疾病有無尿感的局部癥狀，并作尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢驗2、腎結(jié)核A、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀突出B、一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗菌治療無效C、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌D、靜脈腎盂造影可發(fā)覺腎結(jié)核X線征E、部分患者有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶二、鑒別診療3、尿道綜合征分兩種類型感染性尿道綜合征：占75%A、患者有白細(xì)胞尿B、有衣原體、支原體感染等微生物引起C、有不潔性生活史D、衣原體、支原體檢驗陽性E、夫婦同步服米偌環(huán)素有效非感染性尿道綜合征：占25%A、僅有膀胱刺激征，尤以尿頻為主B、無膿尿及細(xì)菌尿C、多見中年婦女，與焦急性精神狀態(tài)有關(guān)D、使用抗生素?zé)o效，服用安定有效

二、鑒別診療4、慢性腎小球腎炎：慢性腎盂腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時，需與慢性腎小球腎炎鑒別，后者常有明確蛋白尿、血尿及水腫等；前者常有尿路刺激癥及細(xì)菌性檢驗陽性等。尿路感染定義與分類流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療與鑒別診療治療預(yù)防1．預(yù)防和治療敗血癥

2．改善全身和局部癥狀

3．根除潛隱的感染

4．控制腸道及生殖道的感染

5．預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥

6．降低醫(yī)療費(fèi)用

7．預(yù)防副作用

治療目的

治療——抗生素選擇抗生素選擇：A.應(yīng)選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌素，如：磺胺類、喹諾酮類、氨基甙類、頭孢類、半合成青霉素及呋喃類。B.予以抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。C.初治時按常見病原菌經(jīng)驗給藥；獲知藥敏試驗成果后，必要時調(diào)整用藥。治療——急性膀胱炎1．急性膀胱炎：最常見。抗菌素短期療法：單劑療法：SMZCo5片，st，或氧氟沙星0.4,

st。3天療法：SMZCo2片,Bid,用3天或氧氟沙星0.2,Bid,用3天。停藥1周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。注意：男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感或擬診為腎盂腎炎者不宜短程療法。治療——急性膀胱炎停藥1周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。復(fù)查后成果：無癥狀且培養(yǎng)陰性者——細(xì)菌性膀胱炎治愈，1月后復(fù)診。無癥狀但培養(yǎng)陽性且同一菌種者——尿感復(fù)發(fā)、隱匿性腎盂腎炎，藥敏抗菌治療14天。有癥狀且有白細(xì)胞尿和菌尿者——癥狀性腎盂腎炎，抗菌治療14天，仍菌尿則藥敏藥口服6周，并行IVP檢驗。有癥狀且有白細(xì)胞尿但無菌尿者——感染性尿路刺激征。有癥狀但無白細(xì)胞尿和菌尿者——非感染性尿路刺激征。治療——急性腎盂腎炎2．急性腎盂腎炎：輕型：輕度發(fā)燒，肋脊角叩痛的腎盂腎炎或短程療法失敗的尿感。口服藥物14天療程，用藥72小時無顯效應(yīng)按藥敏換藥。較嚴(yán)重的：體溫超出38.5OC，血白細(xì)胞升高者，即全身感染中毒癥狀明顯者。先肌注或靜脈給氨基甙類或頭孢類，退熱3天后改口服，共2周。重癥：嚴(yán)重全身感染中毒癥狀，疑敗血癥者。聯(lián)合半合成廣譜青霉素（哌拉西林）+氨基甙類+頭孢三代（頭孢哌酮、頭孢曲松）。常半合成青霉素+氨基甙類或氨基甙類+頭孢三代。至少14天療程。治療——再發(fā)性尿感的處理3．再發(fā)性尿感的處理：再發(fā)性尿感指治療后菌尿轉(zhuǎn)陰，但后來再次發(fā)生真性菌尿。復(fù)發(fā)：常停藥六周內(nèi)發(fā)生，為同一種細(xì)菌血清型。重新感染：停藥六周后發(fā)生，為另一種新致病菌感染，藥敏試驗抗菌譜不同于上次。治療——再發(fā)性尿感的處理先短程抗菌療法，停藥1周后復(fù)查，癥狀消失，無白細(xì)胞尿及菌尿，示治療成功，為重新感染，可長程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。（復(fù)方新諾明半片或1片，或呋喃旦啶半片，或氧氟沙星1片，每晚1次，睡前排尿后服六個月至2年。）若治療失敗，換原敏感藥短程療法，有效為重新感染；仍失敗，為復(fù)發(fā)，腎盂腎炎，據(jù)藥敏試驗選藥治療6周，仍不成功則延長療程或改注射藥物。治療——其他4．其他：A.妊娠期尿路感染：主動治療，選毒性小的藥物如呋喃旦啶、阿莫西林、頭孢類，不宜用四環(huán)素、氯霉素類，慎用喹諾酮類、磺胺、氨基甙類。B.男性尿感：50歲此前，常伴慢性細(xì)菌性前列腺炎，可予復(fù)方新諾明或環(huán)丙沙星治療12——18周或長程低劑量抑菌療法。50歲后來，常伴前列腺增生。治療同前。同步治療前列腺增生。C.留置導(dǎo)尿管后尿路感染：院內(nèi)感染的最常見原因之一。經(jīng)常需更換導(dǎo)尿管后抗菌治療，最佳能拔除導(dǎo)尿管后抗菌治療。D.無癥狀菌尿：妊娠婦女和學(xué)前小朋友需治療，非妊娠婦女、老年人、尿路復(fù)雜情況者不需治療。尿感治療——抗生素選擇疾病病原宜選藥物可選藥物膀胱炎大腸埃希菌

呋喃妥因，磷霉素頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類*

腐生葡萄球菌

頭孢氨芐、頭孢拉定呋喃妥因、磷霉素

腸球菌屬

阿莫西林

呋喃妥因腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌

氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸

氟喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素

克雷伯菌屬

第二代或第三代頭孢菌素

氟喹諾酮類腐生葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢拉定

頭孢呋辛腸球菌屬

氨芐西林

萬古霉素或去甲萬古霉素

銅綠假單胞菌

環(huán)丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷類

頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類

念珠菌屬

氟康唑

兩性霉素B治療——并發(fā)癥治療

5、并發(fā)癥治療1.腎乳頭壞死：嚴(yán)重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，可有敗血癥或腎衰。體現(xiàn)：高熱、劇烈腰痛和血尿，壞死組織從尿排出，靜脈腎盂造影見腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”。治療：加強(qiáng)抗感染，解除梗阻。2．腎周圍膿腫：由嚴(yán)重腎盂腎炎發(fā)展而來。體現(xiàn)：腎盂腎炎癥狀+單側(cè)腰痛，活動時明顯。B超、腹平片、CT可提醒。治療：抗菌+支持療法+必要時手術(shù)引流。尿路感染定義與分類流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療與鑒別診療治療預(yù)防預(yù)防

1．多飲水，勤排尿。2．保持會陰部清潔。3．盡量防止尿路器械使用。4．性交后排尿并常用量服1次抗菌藥。5．膀胱-輸尿管反流者可“二次排尿”。即排尿后數(shù)分鐘再反復(fù)排尿一次。小結(jié)尿路感染的分類（上、下尿路感染）尿路感染的細(xì)菌譜尿路感染的試驗室檢驗（要點：中段尿培養(yǎng)）尿路感染的臨床體現(xiàn)（分上、下尿路感染）尿路感染的診療（真性細(xì)菌尿）尿路感染的治療（膀胱炎三日療法，腎盂腎炎的二周療法，慢性尿路感染的抑菌療法）尿路感染的預(yù)防（水的作用）病例分析楊某，女，28歲，尿頻尿急尿痛二天，接診后做什么？怎樣做？接診后按環(huán)節(jié)進(jìn)行：問詢病史體格檢驗輔助檢驗成果如下：病史：無發(fā)燒，腰疼，無尿少，浮腫及肉眼血尿，既往無糖尿病、結(jié)核、腎炎等病史體檢：恥骨上臍下壓痛陽性，余未見異常尿檢：pro（＋／—）。RBC3-5/HP，WBC8-10/HP，未見細(xì)菌及白細(xì)胞管型。臨床診治

臨床診療：尿路感染（急性膀胱炎）診療：3天抗菌療法病例分析2女，40歲，1年來出現(xiàn)面部浮腫、尿頻、排尿有燒灼感，腰痛，中段尿培養(yǎng)（－）3次，T37.5OC，Ccr90ml／min.A1接診此病人時，首先