護理不良事件

報告與分析

急診科程喜花病人安全的主要性安全：是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護理服務的基本要求，更是護理質(zhì)量監(jiān)控和管理的關(guān)鍵目的。護理安全指患者在接受護理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度范圍以外的心里機體構(gòu)造或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護理不良事件：指并非由原有疾病所致，而是因為醫(yī)療護理行為患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，原稱為護理差錯和護理事故。護理不良事件：涉及患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全有關(guān)的、非正常的護理意外事件。引起護理不良事件的四個基本要素護理不良事件責任心不強違反操作規(guī)程技術(shù)水平低不遵守規(guī)章制度護理不良事件分類不可預防的正確的護理行為造成的不可預防的損傷可預防的護理過程中因為未能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷護理不良事件的危害增長病人痛苦增長病人費用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽不良護理事件的管理護理不良事件上報系統(tǒng)護理不良事件的管理流程護理不良事件防范措施確認為護理安全（不良）事件Ⅱ級事件不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。Ⅲ級事件未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。發(fā)覺人須立即上報病區(qū)護士長嚴重不良事件事件（Ⅰ級、Ⅱ級事件）或情況緊急者應在2小時內(nèi)上報護理部（工作日）或總值班（夜間或假日）。護理部和科護士長于急救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查處理。根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時補充，修正有關(guān)內(nèi)容發(fā)覺者須在12小時內(nèi)上報病區(qū)護士長一般事件（Ⅲ級、Ⅳ級事件）報告時限為2個工作日內(nèi)上報護理部?？谱o士長核實后，每月28日之前上報護理部Ⅰ級事件警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人如下輕度殘疾、器官組織損傷造成一般功能障礙或其別人身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人如下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷造成嚴重功能障礙；造成3人以上中度如下殘疾、器官組織損傷或其別人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。Ⅳ級事件隱患事件：因為及時發(fā)覺錯誤，未形成事實。對患者的傷害

護理安全（不良）事件上報流程圖

護理不良事件上報管理制度

一、各科室建立不良事件登記本，登記患者一般資料、不良事件類型、事件詳細情況、事件原因、后果、予以的處理措施及防范措施等內(nèi)容。二、發(fā)生不良事件后，科室要采用主動補救措施，以降低或消除因為不良事件造成的不良后果，護士長應及時調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進行原因分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并填寫不良事件上報表。三、對發(fā)生的重大緊急事件科室要立即上報，必要時組織進行全院多科室的急救、會診等工作；常規(guī)事件每月上報。四、對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理部討論減輕或免于處分；對有意隱瞞不報的科室或責任人按情節(jié)輕重給于處分。五、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人予以獎勵。六、護理部每季度組織院級質(zhì)控小組分析不良事件發(fā)生的原因、提出防范措施并在護士長例會上進行反饋。不良事件防范措施1.加強護理人員規(guī)范化培訓組織護理人員學習《護士條例》、有關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度，使護理人員加強責任心、牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺推行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙就忽視必須的核對環(huán)節(jié)，在非緊急情況下，禁止執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護士處于醫(yī)療服務的第一線，與患者接觸的機會最多、時間最長，對病情的觀察更直接、更系統(tǒng)、更全方面、更有連續(xù)性，患者軀體癥狀、情緒變化、藥物反應都是護士首先觀察到。2.嚴格落實護理關(guān)鍵制度、崗位職責制定完善的護理規(guī)章制度，崗位職責，有培訓、檢驗計劃，按計劃進行督查、抽查，并提問護理關(guān)鍵制度掌握及落實情況，護士長注重護士崗位職責的落實，并加強護理關(guān)鍵制度的檢驗落實工作。嚴格遵守制度和操作規(guī)程，一直保持高度的警惕性和預見性，充分認識到本身工作的高風險性，審慎負責，是安全護理的關(guān)鍵。3.強化責任意識推行職業(yè)責任責任就是與生俱來的使命，它伴伴隨每個人的生命一直。一種缺乏責任感的人，不但失去了同事、領(lǐng)導及團隊對自己的基本認可，同步也失去了別人對自己的信任與尊重。沒有做不好的工作，只有不負責任的人。對工作負責就是對自己負責。責任確保了敬業(yè)，確保了忠誠，確保了執(zhí)行力，確保了工作的激情。4.嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度鼓勵主動報告不良事件并采用非處分性措施。護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即告知醫(yī)生和護士長，并逐層上報，討論后制定整改措施，預防類似事件再次發(fā)生。對嚴重不良事件，要求當事人立即逐層報告，以采用主動措施，把不良事件可能造成的損失和影響控制在最小范圍。護理部每月組織護士長對不良事件進行分析討論，提出防范措施。5.提升護士綜合素質(zhì)涉及醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的確保。慎獨精神：自律、發(fā)自內(nèi)心、主動性、自然地，對護士尤為主要。6.保持良好心態(tài)

護理人員主動調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦急，提升承受多種壓力的能力，不要把不良情緒帶到工作中去，以主動樂觀的心態(tài)做好護理工作。

加強細節(jié)管理確保護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)，細節(jié)決定成敗強化護理安全過程控制將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)護理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足2、溝通不良3、疾病原因4、管理不當5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與如下原因有關(guān)：護理不良事件發(fā)生的原因6、培訓不到位及個人能力欠缺7、個人自律性差8、醫(yī)囑錯誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與如下原因有關(guān)引起護理不良事件的有關(guān)原因主要是與護理人員本身有關(guān)的原因1、責任心不強，三查七對制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗不足5、護理質(zhì)量考核不嚴格，獎罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護理安全意識缺乏6、護理人力資源配置不足，工作繁忙不良事件上報的意義1.不良事件上報不代表臨床成果，但顯示對安全的注重程度。2.有利于揭發(fā)無傷害或虛驚事件，及早發(fā)覺問題，落實預防效果，預防類似事件的再發(fā)生，能使別的護士從我們的經(jīng)驗中吸收教訓，杜絕再犯，有效的提升護理工作質(zhì)量。能使護士做到警鐘長鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬年船。3.有利于護理管理者及時了