慢性阻塞性肺病的康復(fù)2023/10/92一、概述呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體互換呼吸系統(tǒng)的通氣功能受下列原因影響呼吸道的通暢程度肺與胸廓順應(yīng)性呼吸肌神經(jīng)體液機(jī)制2023/10/932023/10/94解剖及生理根據(jù)呼吸運(yùn)動(dòng)動(dòng)力膈肌肋間肌輔助呼吸肌2023/10/95呼吸在一定程度上受意識(shí)支配，因而可進(jìn)行主觀訓(xùn)練吸氣是主動(dòng)的，呼氣是被動(dòng)的，所以應(yīng)著重訓(xùn)練吸氣肌解剖及生理根據(jù)2023/10/96呼吸系統(tǒng)疾病的分類限制性肺疾病阻塞性肺疾病阻塞性肺疾?。–OPD）是最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾患，我國(guó)發(fā)病率為3.2%，50歲以上可高達(dá)15%左右。COPD主要指氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫，最大呼氣流速降低。在病人出現(xiàn)癥狀之前已經(jīng)有廣泛的肺部損傷。支氣管哮喘和老年性肺氣腫等與其康復(fù)治療措施十分接近。2023/10/97病因吸煙：是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的病因，是COPD最主要的致病原因。約85%以上的病例和吸煙有關(guān)。感染原因理化原因（空氣污染、職業(yè)接觸有害氣體）其他正常肺吸煙COPD2023/10/99肺功能減退的規(guī)律隨年齡增長(zhǎng)，肺功能逐漸減退，F(xiàn)EV1每年下降18～３５ml。COPD患者FEV1下降率加速，經(jīng)常每年超出50～90ml.吸煙也可使FEV1下降率加速體重增長(zhǎng)FEV1下降率加速01234FEV1（L）年齡（歲）3040506070正常的下降率下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常2023/10/913支氣管病理支氣管粘膜下腺體增生上皮細(xì)胞內(nèi)杯狀細(xì)胞數(shù)目增長(zhǎng)粘液分泌過(guò)分小氣道狹窄：慢性炎癥反應(yīng)的成果環(huán)狀軟骨破壞2023/10/914支氣管病理肺肺氣腫：肺泡壁破壞，肺過(guò)分膨大，失去彈性。部分毛細(xì)血管損壞2023/10/915肺氣腫2023/10/916病理生理肺通氣功能障礙肺泡連續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，殘氣量增長(zhǎng)肺泡周圍毛細(xì)血管降低生理死腔增長(zhǎng)換氣功能障礙缺氧二氧化碳潴留低氧血癥酸中毒2023/10/917臨床體現(xiàn)癥狀咳嗽和咳痰呼吸困難頭痛：高碳酸血癥胸痛：心臟缺血＼肋間肌肉勞損2023/10/918臨床體現(xiàn)體征桶狀胸肩部抬高胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱呼吸時(shí)使用輔助呼吸肌語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音肝臟下移呼吸音減弱心音遙遠(yuǎn)用力呼氣時(shí)間延長(zhǎng)2023/10/919輔助檢驗(yàn)X線CT肺功能試驗(yàn)血?dú)夥治鲅夯?yàn)：心電圖2023/10/920臨床治療一般治療控制感染祛痰止咳解痙平喘霧化療法2023/10/921二、康復(fù)評(píng)估肺功能障礙的分型肺功能測(cè)試肺活量第一秒用力呼氣量（FEV1）FVC是深吸氣至肺總量位后以最大用力、最迅速度所能呼出的全部氣量。FEV1是最大吸氣至TLC位、第一秒鐘內(nèi)用力呼出的氣量，應(yīng)用最廣；FEV1／FVC%簡(jiǎn)稱一秒率，正常，不論男女，均應(yīng)＞80%。2023/10/9222023/10/9230級(jí)：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活無(wú)影響，活動(dòng)時(shí)無(wú)氣短。1級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)：平地步行無(wú)氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺(jué)氣短而自已經(jīng)有氣短3級(jí)：慢走不及百步即有氣短4級(jí)：講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短5級(jí)：平靜時(shí)出現(xiàn)氣短、無(wú)法平臥功能障礙程度評(píng)估——日常生活活動(dòng)2023/10/924呼吸功能改善或惡化程度－5明顯改善－3中檔改善－1輕改善0

不變1

加重3中檔加重5明顯加重2023/10/925COPD分級(jí)嚴(yán)重程度FEV1(%預(yù)計(jì)值)癥狀和體征輕度60-80無(wú)異常體征吸煙時(shí)咳嗽很少或無(wú)呼吸困難中度40-59呼吸困難伴有或不伴有喘息咳嗽、有痰/無(wú)痰不同程度的異常體征重度40呼吸困難、喘息和咳嗽明顯肺氣腫常見(jiàn)晚期出現(xiàn)紫紺和肢體水腫2023/10/926運(yùn)動(dòng)能力平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6min或12min行走距離測(cè)定2023/10/927三、康復(fù)目的與適應(yīng)證、禁忌癥公元623年《諸病源候論》提出調(diào)息法近代在上世紀(jì)五十年代初已于肺部疾病包急性期后開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療。肺疾病康復(fù)可視為醫(yī)療實(shí)踐中的專門學(xué)科，故必須個(gè)別看待。經(jīng)過(guò)精確診療、治療、心理支持和教育以形成多學(xué)科、多措施的康復(fù)方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病引起的病理生理和精神病理學(xué)的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)。2023/10/928康復(fù)目的經(jīng)過(guò)正確的呼吸訓(xùn)練和合適的體力鍛煉，以建立適應(yīng)患者日常生活需要的有效呼吸和體力減輕存在的呼吸道阻塞程度消除或降低引起支氣管炎癥的刺激原因，保持呼吸道衛(wèi)生防治呼吸道感染，預(yù)防病情進(jìn)展改善心理狀態(tài)，消除顧慮，減輕自覺(jué)癥狀2023/10/929適應(yīng)證與禁忌證凡慢性支氣管炎，肺氣腫緩解期，均宜進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)合并肺心病，心功能Ⅱ，Ⅲ級(jí)者也可進(jìn)行心功能Ⅳ級(jí)者應(yīng)先控制心衰；慢性支氣管炎急性發(fā)作，應(yīng)先控制感染，再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練喘息型慢性支氣管炎合并肺大泡者應(yīng)謹(jǐn)慎，合并支氣管擴(kuò)張大量咯血者禁忌2023/10/930四、康復(fù)治療（一）心理治療在COPD患者，焦急、沮喪、不能正確看待疾病可進(jìn)一步加重患者的殘障程度。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)放松肌肉，減壓及控制驚恐可有利于減輕呼吸困難及焦急。另外家人，朋友的支持也必不可少。（二）呼吸訓(xùn)練訓(xùn)練要點(diǎn)：建立腹式呼吸，減慢呼吸頻率、協(xié)調(diào)呼吸、調(diào)整吸氣與呼氣時(shí)間百分比2023/10/931呼吸訓(xùn)練——腹式呼吸重建放松：放松緊張的輔助呼吸肌群前傾依托位椅后依托位前傾站位經(jīng)過(guò)觸覺(jué)誘導(dǎo)腹式呼吸將左右手分別放在腹部和胸部，感知胸腹運(yùn)動(dòng)的起伏。閉嘴，用鼻，深吸氣，同步竭力挺腹，手隨腹上抬；口縮唇呼氣，腹肌收縮腹部手加壓，增長(zhǎng)腹壓，膈肌上抬2023/10/9322023/10/933呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)吸氣肌練習(xí)用一抗阻呼吸器（為一具有不同粗細(xì)直徑的內(nèi)管）使在吸氣時(shí)產(chǎn)生阻力開(kāi)始練習(xí)3－5分鐘，一天3－5次，后來(lái)練習(xí)時(shí)間可增長(zhǎng)至20－30分鐘，以增長(zhǎng)吸氣肌耐力。2023/10/934呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)腹肌練習(xí)患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習(xí)，開(kāi)始為1.5-2.5kg，后來(lái)能夠逐漸增長(zhǎng)至5~10kg，每次腹肌練習(xí)5分鐘，也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習(xí)，以增強(qiáng)腹肌。2023/10/935呼吸訓(xùn)練正常支氣管壁有一定彈性，以對(duì)抗呼氣時(shí)肺內(nèi)壓增長(zhǎng)，保持支氣管管徑和呼吸道通暢。慢性炎癥，支氣管壁破壞，吸氣時(shí)管徑能夠保持，而呼氣時(shí)因?yàn)樾厍粌?nèi)壓增長(zhǎng)而造成管壁塌陷，患者呼吸困難時(shí)往往用力呼吸，使胸腔內(nèi)壓增長(zhǎng)更為明顯，從而加重支氣管阻塞?？s嘴呼氣法可明顯增長(zhǎng)支氣管內(nèi)壓，預(yù)防呼氣時(shí)支氣管及小支氣管塌陷，從而改善呼氣過(guò)程。2023/10/936呼吸訓(xùn)練縮嘴呼氣法（吹笛樣呼氣法）：經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時(shí)將嘴縮緊，如吹口哨樣，增長(zhǎng)呼氣阻力，合適延長(zhǎng)呼吸時(shí)間，在4-6秒內(nèi)將氣體緩慢呼出，降低肺內(nèi)殘氣量。2023/10/938呼吸訓(xùn)練緩慢呼吸：指緩慢深長(zhǎng)的呼吸，呼氣（吐）與吸氣（納）時(shí)一直保持連貫、均勻，吐納轉(zhuǎn)換時(shí)不要中斷，，防止用力，以降低解剖死腔，提升肺泡通氣量，從而改善呼吸功能。但過(guò)慢的呼吸可增長(zhǎng)呼吸肌功耗，影響氣體互換，所以呼吸頻率也不宜過(guò)低。合適的呼吸頻率是10次/min左右。一般先呼氣后吸氣。2023/10/939呼吸訓(xùn)練膈肌體外反搏呼吸法刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上2~3cm處（即膈神經(jīng)處）。先用短時(shí)間低強(qiáng)度刺激，當(dāng)擬定刺激部位正確時(shí)，即可用脈沖波進(jìn)行刺激治療。一天1~2次，每次30~60min。2023/10/940（三）保持呼吸道通暢消炎敏感抗生素理療超短波碘離子導(dǎo)入2023/10/941（三）保持呼吸道通暢祛痰多飲水藥物霧化吸入2023/10/942（三）保持呼吸道通暢咳嗽是呼吸系統(tǒng)的保護(hù)屏障。但無(wú)效咳嗽會(huì)增長(zhǎng)患者痛苦，消耗體力。咳嗽過(guò)程涉及：深吸氣短暫閉氣關(guān)閉聲門增長(zhǎng)胸內(nèi)壓聲門開(kāi)放2023/10/943正確的咳嗽深吸氣，達(dá)成必要吸氣容量，吸氣量必須超出15ml/kg（體重）。吸氣后短暫閉氣，使氣體在肺內(nèi)有效分布、產(chǎn)生足夠的咳嗽驅(qū)動(dòng)壓。關(guān)閉聲門，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力。腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增長(zhǎng)腹內(nèi)壓來(lái)增長(zhǎng)胸內(nèi)壓，使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流。聲門開(kāi)放，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流。2023/10/944輔助咳嗽：患者兩手置于上腹部，治療人員站在患者身后，兩手壓在患者的手上，在咳嗽時(shí)施加壓力，幫助增長(zhǎng)咳嗽的力量。2023/10/945（三）保持呼吸道通暢體位引流：利用重力增進(jìn)各個(gè)肺段內(nèi)積聚的分泌物排出。不同的病變部位采用不同的引流體位引流頻率視分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流3～4次，餐邁進(jìn)行為宜，每次引流一種部位，時(shí)間5～10min，如有數(shù)個(gè)部位，則總時(shí)間不超出30～45min，以免疲勞2023/10/946（三）保持呼吸道通暢體位引流適應(yīng)證因?yàn)樯眢w虛弱、高度疲乏、或有術(shù)后并發(fā)癥不能咳出肺內(nèi)分泌物者。COPD患者發(fā)生急性呼吸道感染及急性肺膿腫時(shí)長(zhǎng)久不能清除肺內(nèi)分泌物。2023/10/947（三）保持呼吸道通暢體位引流禁忌證心肌梗死、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸外傷、出血性疾病注意事項(xiàng)2023/10/948（三）保持呼吸道通暢胸部叩擊、震顫治療者手指并攏，掌心成杯狀，利用腕動(dòng)力量在引流部位胸壁上雙手輪番叩擊拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個(gè)上肢用力，此時(shí)囑患者作深呼吸，在深呼氣時(shí)作顫摩振動(dòng)，連續(xù)作3~5次，再作叩擊，如此反復(fù)2~3次，再囑患者咳嗽以排痰。2023/10/949（三）保持呼吸道通暢胸部叩擊、震顫禁忌證近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)近期肋骨骨折近期咯血嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者近期急性心梗2023/10/951（四）吸氧療法每天長(zhǎng)時(shí)間吸氧能夠減輕慢性供氧不足和紅細(xì)胞繼發(fā)性增長(zhǎng)。假如PaO2＜50mmHg或SaO2≤90％是LTOT的指征。氧療法的目的是維持SaO2≥90％和/或PaO2≥60mmHg，用鼻導(dǎo)管或面罩予以1～2L／min每天15小時(shí)以上吸氧。2023/10/952(五）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練下肢訓(xùn)練上肢訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練

2023/10/953下肢訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)方式有氧訓(xùn)練（快走、劃船、騎車、登山）抗阻訓(xùn)練訓(xùn)練頻率每天一次至每七天二次不等達(dá)成靶強(qiáng)度的時(shí)間：10~45min訓(xùn)練安排準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)、結(jié)束活動(dòng)三部分2023/10/954下肢訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的COPD患者，可做6min或12min行走距離測(cè)定，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力，然后采用定量行走或登梯練習(xí)來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練可短時(shí)間分次進(jìn)行，直至每天20min的訓(xùn)練完畢，也可1次連續(xù)訓(xùn)練20min，根據(jù)患者的病情而定，每次活動(dòng)后心率至少增長(zhǎng)20%～30%，并在停止活動(dòng)后5～10min恢復(fù)至平靜值，或活動(dòng)至出現(xiàn)輕微呼吸急促為止。每次訓(xùn)練前或訓(xùn)練后宜做肢體牽張或體操，作為準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。對(duì)于嚴(yán)重的COPD患者（稍動(dòng)即出現(xiàn)呼吸急促者）能夠邊吸氧邊活動(dòng)，以增強(qiáng)活動(dòng)信心。2023/10/955上肢訓(xùn)練

上肢訓(xùn)練必要性上肢肩帶部諸多肌群即為上肢活動(dòng)肌，又為輔助呼吸肌群。軀干固定時(shí)，起輔助肩帶和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。上肢固定時(shí)，這些肌群又可作為輔助呼吸肌群參加呼吸活動(dòng)。COPD患者在上肢活動(dòng)時(shí)，因?yàn)檫@些肌群降低了對(duì)胸廓的輔助活動(dòng)而易于產(chǎn)憤怒短氣促。日常生活中的諸多活動(dòng)都離不開(kāi)上肢活動(dòng)。2023/10/956上肢訓(xùn)練手搖車訓(xùn)練手搖車訓(xùn)練以無(wú)阻力開(kāi)始，5W增量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20－30分鐘，速度為50rpm，以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度氣急、氣促為宜。提重物訓(xùn)練手持重物。開(kāi)始0.5kg，后來(lái)漸增至2-3kg，作高于肩部的各個(gè)方向活動(dòng)，每活動(dòng)1~2分鐘，休息2~3分鐘，每天2次，監(jiān)測(cè)以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。2023/10/957（六）作業(yè)療法采用多種技巧性活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)、日?；顒?dòng)、家庭活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)等作業(yè)，改善患者的呼吸功能，學(xué)會(huì)能量保存技術(shù)，提升患者的生活質(zhì)量和日常活動(dòng)能力，使患者最大程度上達(dá)成具有生活自理能力和工作能力。2023/10/958（七）節(jié)省能量技術(shù)事先準(zhǔn)備好日常家務(wù)雜事或活動(dòng)所需的物品或資料，并放在一處。把特定工作所需的物品放在緊靠活動(dòng)開(kāi)始就要用的地方。盡量坐位，并使工作場(chǎng)合利于降低不必要的伸手或彎腰。移動(dòng)物品時(shí)用雙手，搬動(dòng)笨重物體時(shí)用推車2023/10/959（七）節(jié)省能量技術(shù)工作中盡量只左右活動(dòng)，防止不必要的前后活動(dòng)。活動(dòng)要緩慢而連慣地進(jìn)行。工作時(shí)要經(jīng)常休息，至少每小時(shí)10min，輕重工作要交替進(jìn)行。工作中，縮唇并緩慢呼氣。2023/10/9