老年人慢性心力衰竭診治中國教授共識(shí)(2023)天津中研附院Dr.HAN背景心衰是指多種原因造成心臟構(gòu)造和(或)功能異常變化,造成心室射血和(或)充盈功能障礙,從而引起以疲乏無力、呼吸困難和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)為主要體現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征。慢性心衰是指連續(xù)存在的心衰狀態(tài),可穩(wěn)定、惡化或出現(xiàn)失代償。老年慢性心衰患者較成年人更多因心功能反復(fù)惡化或急性失代償而入院,從而加速心衰進(jìn)程。概述根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)不同,慢性心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保存心衰(HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)降低中間值心衰(HFmrEF)。與HFrEF相比,HFpEF在老年心衰中占有更大百分比。心衰程度一般應(yīng)用紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級,對心衰過程的分期有利于防控關(guān)口前移,降低心衰發(fā)病率。概述慢性心衰臨床分期心衰在全球總體患病率為1%~2%,發(fā)達(dá)國家70歲及以上人群心衰發(fā)病率達(dá)10%。2023年我國流行病學(xué)調(diào)查成果顯示,中國城鄉(xiāng)居民心衰患病率為0.9%,35~44歲、45~54歲、55~64歲、65~74歲各年齡組心衰患病率分別為0.4%、1.0%、1.3%和1.3%。中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2023-2023年我國35歲及以上成年人中心衰總患病率為1.3%,55~64歲、65~74歲及≥75歲人群患病率依次為1.6%、2.1%和3.2%。過去23年中我國心衰總患病率增長了44%。流行病學(xué)我國一項(xiàng)回憶研究對1993-2023年7319例次住院心衰患者的分析成果顯示,50~59歲、60~69歲、70~79歲、80~89歲和≥90歲病死率依次為2.1%、5.1%、7.8%、12.3%和16.9%。我國人口老齡化趨勢加劇,且心血管病及其危險(xiǎn)原因仍在增長,估計(jì)將來老年人心衰患病率將繼續(xù)攀升。流行病學(xué)老年心衰的病因主要涉及心肌病變、心臟負(fù)荷過重、心臟瓣膜病及構(gòu)造異常、心律失常等四類原因,常見疾病有冠心病、高血壓、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房顫抖等。退行性心瓣膜病、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變化、心肌淀粉樣變性等老年特有的心臟變化也是老年心衰的主要病因。病因誘發(fā)老年心衰的原因更為廣泛,常見誘因涉及:感染、急性心肌缺血、迅速或緩慢心律失常、血壓波動(dòng)、鈉鹽攝入過多、輸液輸血過快和(或)過多、情緒激動(dòng)及藥物(如克制心肌收縮力的藥物和引起水鈉潴留的藥物)等。誘因老年心衰患者常并存多種慢性疾病,如COPD、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、貧血等。超出75%的老年心衰患者有3種及以上疾病,50%的患者有5種或更多疾病,這些慢性疾病的存在與病情加重是造成心衰發(fā)生的主要基礎(chǔ)與誘因。由美國國家心肺血液研究所提供的2023-2023年37054例21歲及以上心衰患者中,HFpEF和HFrEF患者發(fā)生5種及以上疾病百分比為58%與45%,共病承擔(dān)程度有差別,HFpEF患者總疾病承擔(dān)高于HFrEF患者。共病1.癥狀隱匿:急性失代償老年心衰患者更易出現(xiàn)急性肺水腫和血壓波動(dòng)。而多數(shù)老年慢性心衰患者可體現(xiàn)為咳嗽、乏力、疲憊、全身不適、食欲減退、腹部不適、惡心、腹瀉,注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等,可無經(jīng)典的呼吸困難體現(xiàn)。2.體征不經(jīng)典:第三心音、肺部啰音、頸靜脈怒張等體征在老年患者中特異性不強(qiáng),老年人外周水腫多為下肢靜脈瓣功能不全、鈣通道阻滯劑等藥物或其他原因引起,需鑒別。3.多伴有老年綜合征:老年心衰患者多伴衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良、跌倒、認(rèn)知障礙、譫妄、睡眠障礙、焦急、抑郁、大小便失禁和多重用藥等臨床體現(xiàn),需綜合判斷,心衰亦是一種老年綜合征。4.多病共存:常合并高血壓、糖尿病、慢性腎病、冠心病、COPD、心房顫抖、卒中、睡眠呼吸暫停、貧血、腫瘤、周圍血管病及老年綜合征等,老年心衰患者常有2~3個(gè)及以上共病存在。臨床特點(diǎn)常規(guī)檢驗(yàn)有心電圖(ECG)、胸部X線、利鈉肽(NPs)水平和超聲心動(dòng)圖(UCG)等。新診療心衰患者應(yīng)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖和糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、血清鐵蛋白和總鐵蛋白結(jié)合力、心肌損傷標(biāo)識(shí)物等檢驗(yàn),以評估心衰可能病因、誘因、共病和選擇治療措施的根據(jù)。輔助檢驗(yàn)心衰腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體的診療界線值特殊檢驗(yàn)(1)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA):有下列情況者,可考慮冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA:①藥物療效差心絞痛;②有癥狀的室性心律失?；蛐呐K驟停病史;③可疑冠心病。(2)心臟磁共振(CMR):是測定心室體積、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的金原則。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)可評估心肌缺血和心肌存活。輔助檢驗(yàn)特殊檢驗(yàn)(4)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET):CPET能同步檢測心肺代謝功能,可鑒別心衰與其他臟器衰竭,評估心血管疾病嚴(yán)重程度和心衰預(yù)后,指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方。(5)6min步行試驗(yàn)(6MWT):在無條件做CPET,可用6MWT對心衰進(jìn)行危險(xiǎn)分層,評估心衰:①程度:6MWD<150m為重度心衰,150~450m為中度心衰,>450m為輕度心衰;②預(yù)后:6MWD<300m提醒心衰預(yù)后不良;③老年人HFpEF診療不能擬定時(shí)的輔助診療措施;④評估運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)的效果。(6)有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn):心導(dǎo)管檢驗(yàn)用于:①不能明確診療HFpEF;②心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持前評估;③瓣膜/構(gòu)造性心臟病糾正前肺動(dòng)脈高壓測定及其可逆性的評估;④原則治療后仍有嚴(yán)重癥狀且血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不明確。輔助檢驗(yàn)1.HFrEF的診療:有心衰癥狀或體征,且LVEF<40%,可診療HFrEF。2.HFmrEF和HFpEF的診療:(1)心衰癥狀或體征;(2)LVEF:HFmrEF患者LVEF40%~49%;HFpEF患者LVEF≥50%。診療心衰的診療流程圖基于超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)的心臟功能、形態(tài)和心律的射血分?jǐn)?shù)保存的心衰評分H2FPEF評分系統(tǒng)涉及心臟形態(tài)、功能和NPs3個(gè)指標(biāo),每項(xiàng)1個(gè)主要原則得2分,每項(xiàng)最多2分,1個(gè)次要原則得1分(同一項(xiàng)目中只能計(jì)1分),不同項(xiàng)得分可相加而同一項(xiàng)不能相加,得分≥5分明確診療HFpEF,≤1分不診療HFpEF;2~4分診療為舒張功能障礙,需行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)。歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)射血分?jǐn)?shù)保存心力衰竭(H2FPEF)評分評分:0~1分可排除HFpEF;6~9分可確診HFpEF;2~5分:需進(jìn)一步檢驗(yàn)。老年心衰臨床體現(xiàn)不經(jīng)典,所以對有呼吸困難、周圍水腫、不明原因疲乏無力、運(yùn)動(dòng)耐力下降、食欲減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等患者要考慮有無心衰可能,應(yīng)注意與如下肺部病變?nèi)鏑OPD、肺間質(zhì)纖維化、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、非血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重貧血、慢性腎病、肝硬化、靜脈功能不全、淋巴水腫和藥物不良反應(yīng)等鑒別。鑒別要點(diǎn)是對老年患者的病史、癥狀、體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、ECG、UCG和生物標(biāo)志物等輔助檢驗(yàn)的成果進(jìn)行全方面綜合分析而做出擬定和排除診療,當(dāng)然也要注意老年心衰合并上述非心血管共病如COPD、貧血和慢性腎病或老年綜合征的可能。鑒別診療老年心衰診療流程1.老年生活能力評估:涉及基本日常生活能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL)。BADL臨床最常用的評估措施是Barthel指數(shù),而IADL多采用LawtonIADL指數(shù)量表。2.衰弱:常用評估工具是Fried原則。3.癡呆與認(rèn)知障礙:推薦認(rèn)知障礙評估工具:(1)簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE);(2)簡易認(rèn)知評估計(jì)表(Mini-Cog)測試,其優(yōu)點(diǎn)簡樸迅速。4.抑郁:推薦應(yīng)用老年抑郁量表(GDS)。5.營養(yǎng)不良:老年心衰住院患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,評估工具可用老年簡易營養(yǎng)評價(jià)法(MNA-SF)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2023(NRS2023)等。6.多重用藥:對老年心衰患者要定時(shí)復(fù)審調(diào)整用藥情況,防止?jié)撛诓缓侠硭幬?。老年心衰患者伴其他綜合征治療目的以緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量、提升生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥和再住院率及降低死亡率。治療應(yīng)遵照個(gè)體化原則,動(dòng)態(tài)評估患者伴隨疾病的變化及相應(yīng)合并用藥的調(diào)整情況;定時(shí)監(jiān)測和評估患者認(rèn)知和肝腎功能及電解質(zhì),藥物選擇及輔助裝置使用應(yīng)權(quán)衡利弊,及時(shí)調(diào)整改療方案。治療目的與原則利尿劑腎素-血管緊張素(RAS)受體拮抗劑血管緊張素受體-腦啡肽酶克制劑(ARNI)β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑(MRA)洋地黃類藥物鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)克制劑伊伐布雷定其他藥物:①鈣離子拮抗劑②擴(kuò)血管類藥物③他汀類藥物④心肌能量代謝藥物⑤新型可溶性多苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱(Vericiguat)⑥中藥治療老年慢性心衰的治療藥物慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF)的治療推薦路線圖目前針對老年HFpEF患者的臨床試驗(yàn)有限,治療心衰的老式藥物未能證明可降低HFpEF的發(fā)病率和死亡率。針對RAAS的治療(涉及ACEI、ARBs、MRAs)未能使HFpEF患者獲益。與撫慰劑相比,β受體阻滯劑可降低HFpEF患者的全因死亡率和心血管死亡率。地高辛、伊伐布雷定、單硝酸異山梨酯等藥物也未能改善HFpEF患者預(yù)后。而沙庫巴曲纈沙坦則具有降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的趨勢。對老年HFpEF的治療主要是主動(dòng)的并發(fā)癥管理、優(yōu)化血壓控制和容量狀態(tài)。老年HFpEF的藥物治療加強(qiáng)健康教育與自我管理:對患者及家眷施行健康教育,涉及與心衰有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、藥物知識(shí)、癥狀監(jiān)控、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及改善生活方式等?；颊呓逃龖?yīng)貫穿于心衰管理的全過程。同步,需加強(qiáng)患者自我監(jiān)測與管理,尤其是每日體重和尿量變化、合理限制鈉鹽攝入。提升藥物依從性,降低不必要的非治療性保健藥物。改善睡眠障礙:合并睡眠呼吸暫?；颊?可側(cè)臥體位睡眠和考慮使用連續(xù)氣道正壓通氣以增長LVEF和改善睡眠功能狀態(tài)。非藥物治療器械治療:(1)機(jī)械通氣(2)超濾及腎臟替代治療(3)體外反搏(4)機(jī)械循環(huán)輔助裝置運(yùn)動(dòng)康復(fù):提升運(yùn)動(dòng)耐量是維持老年人獨(dú)立生活能力的主要措施,合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,可改善老年心衰患者的心肺功能,提升其運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量,改善預(yù)后。推薦NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級的慢性心衰患者(涉及HFrEF和HFpEF)進(jìn)行合理的有氧運(yùn)動(dòng)。因老年患者機(jī)體功能退化,共病和并發(fā)癥多,常合并肌少癥、骨關(guān)節(jié)疾病、認(rèn)知功能障礙等,其運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高于成年人。所以,老年患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前必須進(jìn)行全方面評估和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層,以指導(dǎo)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的制定和實(shí)施。非藥物治療高血壓:是老年慢性心衰最常見的病因,血壓波動(dòng)是心衰加重和惡化的主要誘因之一。主動(dòng)降壓治療可降低心衰的發(fā)病率、預(yù)防或延緩心衰的進(jìn)程。合并心衰的高血壓患者推薦首選ARNI、RAAS阻滯劑(ACEI/ARB)和β受體阻滯劑控制血壓,如血壓控制不理想,可聯(lián)用利尿劑、氨氯地平或非洛地平,提議將血壓控制在140/90mmHg如下,如能耐受可考慮130/80mmHg如下。老年心衰的共病管理心房顫抖:是心衰患者中最常見的心律失常,慢性心衰合并心房顫抖明顯增長腦栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而迅速心房顫抖可造成心功能進(jìn)一步惡化,兩者相互影響,形成惡性循環(huán),造成患者住院率和死亡率增長。心衰合并心房顫抖在老年患者發(fā)生率更高,治療上應(yīng)主動(dòng)尋找可糾正的誘因(電解質(zhì)紊亂、高血壓、感染、缺氧、甲狀腺功能異常等),治療原發(fā)病,根據(jù)CHA2S2-VAS評估腦栓塞風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)HES-BLED評估出血風(fēng)險(xiǎn),個(gè)體化制定診療方案,涉及抗凝、控制心室率、維持竇性心律等。老年心衰的共病管理慢性心衰合并心房顫抖的治療流程圖糖尿病:糖尿病是心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)原因。SGLT2克制劑可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及心衰再住院風(fēng)險(xiǎn),尤其是對于≥65歲人群獲益更大。認(rèn)知障礙、焦急抑郁、譫妄:80歲以上的心衰患者中約1/3合并認(rèn)知功能障礙。譫妄在老年心衰患者中更常見,其與老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院周期有關(guān)。貧血:貧血與老年心衰癥狀嚴(yán)重性、生活質(zhì)量及預(yù)后有關(guān)。鐵缺乏為貧血最常見的原因。不論心衰患者LVEF是否降低,如血紅蛋白<140g/L均應(yīng)檢驗(yàn)鐵缺乏情況。對NYHAⅡ~Ⅲ級心衰合并鐵缺乏患者可考慮靜脈鐵劑治療。老年心衰的共病管理衰弱:衰弱的慢性心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰再住院率及生活質(zhì)量受損發(fā)生率更高。心衰再住院及老年人活動(dòng)受限又可加重衰弱。應(yīng)及時(shí)評估和制定個(gè)體化治療方案。營養(yǎng)不良:營養(yǎng)不良影響心衰患者的預(yù)后,全部患者均應(yīng)在住院期間接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估。對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者提議營養(yǎng)干預(yù)。多重用藥:多重用藥會(huì)造成依從性降低,心衰惡化。所以,應(yīng)加強(qiáng)對心衰癥狀、藥物不良反應(yīng)、肝腎功能、電解質(zhì)等的監(jiān)測。簡化用藥方案。老年心衰的共病管理心衰是一種復(fù)雜的多病因、多機(jī)制、多種體現(xiàn)