脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的診療與治療

轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最主要的特征之一脊柱是骨轉(zhuǎn)移最常見的部位研究表白約有40%以上死于惡性腫瘤的患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移最輕易發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤

乳腺癌肺癌前列腺癌

宮頸癌腎癌甲狀腺癌肝癌胃癌直腸癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤最常見的部位胸椎腰椎頸椎診療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診療也應(yīng)遵照臨床、影像和病理三結(jié)合的原則對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的早期診療是非常主要的，因為功能成果依賴于就診時的神經(jīng)狀態(tài)臨床體現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤中，僅有40％的患者有原發(fā)惡性腫瘤病史，多數(shù)患者以轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。脊柱轉(zhuǎn)移瘤本生經(jīng)常是無癥狀的，經(jīng)常僅在行常規(guī)骨掃描檢驗時被發(fā)覺。以上兩點臨床上應(yīng)引起足夠的注重。脊柱轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)癥狀的原因椎體內(nèi)逐漸增大的腫塊突破骨皮質(zhì)侵入椎旁軟組織壓迫或侵入臨近的神經(jīng)根因為椎體破壞繼發(fā)病理骨折病理骨折后出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定脊髓受壓臨床體現(xiàn)疼痛神經(jīng)癥狀和體征活動受限全身癥狀影像學(xué)X線體現(xiàn)CTMRI檢驗核素骨掃描（ECT）PET（正電子發(fā)射計算機斷層成像）X線體現(xiàn)早期X線片無特殊體現(xiàn)可有松質(zhì)骨的稀疏脊柱轉(zhuǎn)移瘤X線可有三種體現(xiàn)：溶骨型、成骨型和混合型椎體發(fā)生破壞或壓縮性骨折后，病椎的上、下椎間隙保持不變CT體現(xiàn)可明確骨皮質(zhì)及小梁的微小破壞，能精確顯示椎體的溶骨性或成骨性病灶以及腫瘤侵入硬膜外腔或椎旁軟組織，腫瘤邊沿多無硬化，基質(zhì)鈣化亦不多見。肺癌胸10椎體轉(zhuǎn)移性MRI檢驗是診療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要手段對脊柱的成像能夠顯示骨、硬膜外以及椎旁腫瘤脊髓受壓的范圍和程度也很易被發(fā)覺顯示多發(fā)椎體跳躍性受累、椎間盤嵌入征、椎間隙擴大征及附件受累肺癌頸5椎體轉(zhuǎn)移

核素骨掃描（ECT）

骨掃描的優(yōu)點是能夠?qū)φ麄€骨骼進(jìn)行掃描,并成像在一張圖片上骨掃描在檢測椎體骨轉(zhuǎn)移灶局部代謝變化時非常敏感，診療價值較大，可早期發(fā)覺病灶腫瘤侵襲、創(chuàng)傷和感染均可產(chǎn)生反應(yīng)性新骨形成，在ECT上均體現(xiàn)為異常濃聚骨掃描有可能發(fā)覺不了那些進(jìn)展迅速的溶骨性腫瘤,可出現(xiàn)假陰性PET（正電子發(fā)射計算機斷層成像）PET顯像是在分子水平上反應(yīng)人體生理或病理變化，是一種代謝功能像。能在形態(tài)學(xué)變化之前發(fā)當(dāng)代謝功能異常。所以對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，PET有利于發(fā)覺一般手段難以發(fā)覺的微小原發(fā)灶和軟組織轉(zhuǎn)移灶PET-CT是將PET（代謝功能像）和CT（形態(tài)構(gòu)造顯像）兩種技術(shù)相結(jié)合，實現(xiàn)兩種圖像同機融合肺癌及肝、骨、淋巴結(jié)、腎上腺廣泛轉(zhuǎn)移05005胸骨轉(zhuǎn)移050006病理活檢切開活檢穿刺活檢試驗室檢驗生化標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物鑒別診療病理性骨折的鑒別

骨質(zhì)疏松性骨折

椎體結(jié)核性骨折2.良性和惡性疾病的鑒別椎間盤突出癥、良性腫瘤、原發(fā)惡性腫瘤、血管及脊髓疾病相治療治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤有三種主要措施:化療放療手術(shù)措施化學(xué)治療地塞米松：降低脊髓水腫，減輕腫瘤有關(guān)性疼痛二膦酸鹽：克制破骨細(xì)胞活性、克制骨吸收,治療與惡性腫瘤有關(guān)的高鈣血癥有效抗腫瘤藥物：對化療敏感腫瘤的治療有主要作用化療對于全身化療敏感的腫瘤如淋巴瘤、骨髓瘤、精原細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，化療可作為一線治療方案。對于此類腫瘤患者,一般雖然出現(xiàn)硬膜外壓迫也首選化療。放療放療與不加后路固定的椎板減壓術(shù)相比,其治療效果沒有差別。所以放療取代了椎板減壓成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的一線療法。放射治療是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的一種主要措施。放射治療的主要目的（1）局部治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，直接殺滅腫瘤細(xì)胞；（2）緩解疼痛，60％~80％的患者在放療后疼痛能得到有效地緩解。手術(shù)手術(shù)治療的目的：神經(jīng)減壓恢復(fù)機械穩(wěn)定取得診療手術(shù)干預(yù)的指征1放療前、中、后神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重2保守治療難以控制的疼痛3需要做出組織學(xué)論斷4對放療不敏感的腫瘤5脊柱不穩(wěn)定或椎體塌陷,同步伴或不伴神經(jīng)功能障礙手術(shù)前評估脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療具有較大的危險性,術(shù)后6個月內(nèi)有較高的死亡率。正確的術(shù)前評估和病人選擇對手術(shù)的療效十分主要。Harrington分級Harrington脊柱轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)骨性構(gòu)造破壞程度和神經(jīng)損害分為5型Ⅰ級:無明顯神經(jīng)損害Ⅱ級:有骨破壞,無塌陷或不穩(wěn)Ⅲ級:主要感覺或運動神經(jīng)損害,無明顯骨破壞;Ⅳ級:因為力學(xué)原理或不穩(wěn)定,脊椎塌陷伴疼痛,但無明顯神經(jīng)損害;Ⅴ級:脊柱塌陷或不穩(wěn)定伴主要神經(jīng)損害Tokuhashi評分系統(tǒng)①總的健康情況(差,0分;中檔,1分;好,2分)②脊柱外骨轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量(≥3個,0分;1～2個,1分;0個,2分)③脊柱受累數(shù)量(≥3個,0分;2個,1分;0個,2分)④主要臟器轉(zhuǎn)移情況(無法切除,0分;可切除,1分;無轉(zhuǎn)移,2分)⑤原發(fā)腫瘤類型(肺、胃癌,0分;腎癌、肝癌、宮頸癌及起源不清腫瘤,1分;甲狀腺癌、前列腺癌、乳腺癌、直腸癌,2分)⑥脊髓損害情況(截癱,0分;不全癱,1分;正常,2分)。Tomita評分系統(tǒng)①原發(fā)腫瘤病理分級。生長緩慢1分,中度2分,生長迅速4分。②臟器轉(zhuǎn)移情況。無轉(zhuǎn)移為0分,可治療2分,不可治療4分。③骨轉(zhuǎn)移情況。單發(fā)或孤立1分,多發(fā)2分。手術(shù)策略手術(shù)方式姑息減壓手術(shù)腫瘤切除術(shù)囊內(nèi)切除整塊切除全脊椎切除椎體成形術(shù)姑息減壓手術(shù)

主要為椎板切除，也可同步后路重建穩(wěn)定性。但療效較差，并不優(yōu)于放療腫瘤切除術(shù)囊內(nèi)切除整塊切除邊沿切除廣泛切除全脊椎切除肺癌頸5椎體轉(zhuǎn)移前路頸5椎體切除Orion及肽網(wǎng)固定

肺癌胸10椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，前路胸10椎體切除，鈦網(wǎng)植骨，Z鋼板固定鼻咽癌頸6椎體轉(zhuǎn)移，椎體切除Zephir及鈦網(wǎng)固定

L4椎體轉(zhuǎn)移瘤，椎體呈溶骨性破壞（MRI矢狀面）腫瘤切除、骨水泥和椎弓根釘重建術(shù)后（X線側(cè)位）T11椎體轉(zhuǎn)移瘤，椎體塌陷、破壞（MRI矢狀面）腫瘤切除、鈦網(wǎng)骨水泥和Z-plate

鋼板重建術(shù)后（X線正位）T4-6椎體轉(zhuǎn)移性腺癌，腫瘤壓迫脊髓，術(shù)后X

線正側(cè)位片示：腫瘤椎體切除，椎弓根釘＋鈦網(wǎng)重建內(nèi)固定術(shù)椎體成形術(shù)經(jīng)過經(jīng)椎弓根或直接向椎體內(nèi)注入骨水,達(dá)成增強椎體強度和穩(wěn)定性，預(yù)防塌陷和緩解腰背部疼痛，部分恢復(fù)脊柱高度的目的研究表白對于某些轉(zhuǎn)移瘤引起的頑固性疼痛有很好的療效，同步PMMA的熱效應(yīng)和毒性作用還有利于殺死腫瘤細(xì)胞。椎體成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)證脊柱轉(zhuǎn)移瘤所致椎體塌陷引起嚴(yán)重的腰背疼痛