糖尿病診療與分型一、糖尿病的定義

糖尿病是胰島素分泌的缺陷或∕和胰島素作用障礙，造成的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可造成多種組織，尤其是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長久損傷、功能缺陷和衰竭。明顯高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕。糖尿病的特點(diǎn)

多遺傳原因及環(huán)境原因相互作用的常見慢性代謝病胰島素絕對或相對不足，或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低（受體或受體后缺陷）糖、脂肪、蛋白三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，尤其是葡萄糖代謝的紊亂共同標(biāo)志-高血糖嚴(yán)重并發(fā)癥：是致死、致殘的主要原因-慢性：心、腦、大血管、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變-急性：酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒二、糖尿病的診療

多遺傳原因及環(huán)境原因相互作用的常見慢性代謝病胰島素絕對或相對不足，或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低（受體或受體后缺陷）糖、脂肪、蛋白三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，尤其是葡萄糖代謝的紊亂共同標(biāo)志-高血糖嚴(yán)重并發(fā)癥：是致死、致殘的主要原因-慢性：心、腦、大血管、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變-急性：酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒怎樣對糖尿病患者進(jìn)行的診療和分型？1、但凡有糖尿病癥狀或者屬于糖尿病高危人群(糖尿病家族史、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常、高血壓病等）均應(yīng)篩查空腹血糖或隨機(jī)血糖（也可直接作OGTT）。2、當(dāng)空腹血糖>6.1mmol/L者，應(yīng)行原則OGTT排除或診療糖尿病。3、確診糖尿病后應(yīng)行胰島素/C肽檢測和釋放試驗(yàn)以及GAD、ICA檢測并結(jié)合臨床特點(diǎn)進(jìn)行分型。糖尿病診療原則有糖尿病癥狀而且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或者空腹血漿葡萄糖濃度≥126mg/dl（7.0mmol/L) 或者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天對上述成果進(jìn)行核實(shí)ADARecommandation,2023

診斷標(biāo)準(zhǔn)

——WHO，1999

空腹血糖

餐后2小時(shí)血糖

糖尿病

≥7.0≥11.1糖耐量減低（IGT）

＜7.0

7.8～11.1空腹血糖受損（IFG）

6.1～6.9＜7.8

血糖單位為：mmol/L診療時(shí)應(yīng)注意：除非有明顯高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，不然應(yīng)在另1日反復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診療原則血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，不必考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診療IGT和IFG診療原則應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行尿糖測定不能用于診療口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：試驗(yàn)前3天，每天進(jìn)食碳水化合物不少于150克，而且有正常的體力活動(dòng)。試驗(yàn)開始前禁食10~14小時(shí)，但可飲水。試驗(yàn)前8小時(shí)內(nèi)及試驗(yàn)中不可吸煙、飲酒、喝咖啡?；加懈忻?、心梗、腦血管意外等急性病者，應(yīng)在病愈后兩周查。試驗(yàn)前三天應(yīng)停止使用影響本試驗(yàn)的藥物，如口服避孕藥、雙氫克尿噻及口服降糖藥等。取空腹血標(biāo)本后，飲葡萄糖75g/300ml水，5分鐘飲畢5分鐘內(nèi)飲完.（若空腹血糖＞15.0mmol/L或1型糖尿病，有酮癥傾向者以100克面粉饅頭替代,10-15分鐘內(nèi)吃完）。。小朋友按1.75g/kg予以葡萄糖負(fù)荷，總量不超出75g。從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診療可僅取空腹及2小時(shí)血）三、糖尿病的分型

1997ADA和1999WHO分型1999年WHO糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)整受損糖耐量減低（IGT）空腹血糖受損（IFG）糖尿病1999年WHO糖尿病分型病因分型I、1型糖尿?。?xì)胞破壞，常造成胰島素絕對缺乏）A.本身免疫性：急發(fā)型及緩發(fā)型（GAD抗體及/或ICA抗體陽性B.特發(fā)性：無本身免疫證據(jù)II、2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗及/或分泌缺陷）III、特殊類型糖尿病A.細(xì)胞功能基因缺陷B.胰島素作用的基因缺陷C.胰腺外分泌疾病D.內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病F.感染G.非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病H.伴有糖尿病的其他遺傳綜合IV、妊娠糖尿病糖尿病各型的特點(diǎn)1型糖尿病(胰島細(xì)胞破壞造成胰島素絕對缺乏)－免疫性－特發(fā)性免疫介導(dǎo)1型糖尿病

（1A型）

起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命針對胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性可伴其他本身免疫病如毒性彌漫性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎等

特發(fā)性1型糖尿?。?B型）

酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年起病時(shí)HbA1c水平無明顯增高針對胰島β細(xì)胞抗體陰性控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退2型糖尿病最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)覺發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療1型和2型糖尿病的區(qū)別 1型2型所占百分比5％～10％90％～95％病因本身免疫 遺傳＋環(huán)境發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見家族史 無有臨床癥狀 明顯 不明顯漏診率低高胰島素分泌明顯降低 降低或相對增長胰島素作用 不變 明顯減弱酮癥 常見 少見發(fā)生在青少年的成人型糖尿?。∕ODY）WHO1999年新分型提議將MODY歸為特殊類型糖尿病中的b細(xì)胞功能缺陷糖尿病之一，即單基因突變致胰島b細(xì)胞功能遺傳缺陷引起的糖尿病具有2型糖尿病體現(xiàn)，但發(fā)病年齡早，一般在25歲此前，呈常染色體顯性遺傳的共同特點(diǎn)MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到目前為止已定位6種突變基因

1)MODY1:染色體20q，HNF-4alpha(肝細(xì)胞核因子-4)突變2)MODY2:染色體7p，葡萄糖激酶(GCK)突變3)MODY3:染色體12q，HNF-1alpha(肝細(xì)胞核因子-1)突變4)MODY4:染色體13q，IPF－1(胰島素增進(jìn)因子－1)突變5)MODY5:染色體17cen-q，HNF-1beta(肝細(xì)胞核因子－1)突變6）MODY6：染色體2q32，NEUROD1基因突變已發(fā)覺糖尿病致病基因--胰島素分泌成人隱匿性本身免疫性糖尿病（LADA）目前LADA尚無統(tǒng)一的診療原則2023年國際糖尿病免疫學(xué)會(huì)(TheImmunologyofDiabetesSociety，IDS)將LADA診療原則界定為：(1)≥30歲起病。(2)至少有一種胰島本身抗體陽性(指ICA、GAD65、IA－2A和IAA四種任意之一)。(3)診療糖尿病后至少6個(gè)月內(nèi)不需要胰島素治療。

妊娠糖尿?。℅DM）的定義GDM是指在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)覺的任何程度的糖耐量減退。這一定義不考慮分娩后來是否還需胰島素治療或僅需飲食控制，亦不除外沒有發(fā)覺的與妊娠同步發(fā)生或早于妊娠就有的糖耐量異常的可能性。妊娠結(jié)束后6周后，患者應(yīng)重新分型，分為如下幾種情況：

糖尿病

IFG

IGT

正常血糖孕婦必須在懷孕24-28周進(jìn)行篩查，尤具有如下高風(fēng)險(xiǎn)原因的育齡期婦女一經(jīng)確診懷孕應(yīng)同步行糖尿病的篩查：1、嚴(yán)重肥胖者；2、既往有妊娠糖尿病或不小于胎齡兒分娩史者；3、尿糖陽性；4、多囊卵巢綜合癥患者；5、有2型糖尿病家族史。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)推薦IADPSG新診療原則篩查GDM妊娠合并糖尿病臨床中國衛(wèi)生行業(yè)原則中國2型糖尿病防治

妊娠合并糖尿病診治診療與治療推薦指南指南（2023年版）指南（2023年版）（2023年版）（2023年版）5.3mmol/L(95

mg/dl)5.1mmol/L(92

mg/dl)5.1mmol/L(92

mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)空腹10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L

(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)1h2h3h8.6mmol/L(155

mg/dl)8.5mmol/L(153

mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)7.8mmol/L(140mg/dl)------可診療；一步或兩步法（75gOGTT或50gGCT→75gOGTT）可診療；一步法（75gOGTT）可診療；一步法（75gOGTT）診療兩步法（50gGCT→100g/75gOGTT）糖尿病分型診療臨床對首診病例的分型診療有時(shí)較困難，可先參照如下情況做臨時(shí)性分型，然后根據(jù)治療反應(yīng)檢測成果重新評價(jià):年齡起病癥狀體重尿酮體陽性或DKAC肽水平免疫標(biāo)識(shí)物GA