家庭干預(yù)和認(rèn)知感悟治療法對(duì)精神分裂癥患者維持治療中依從性和療效的影響

合規(guī)性包括患者或干預(yù)對(duì)象在醫(yī)療或康復(fù)治療措施中的客觀傾向和程度。對(duì)于精神分裂癥患者來(lái)說(shuō),正確的治療方案和干預(yù)措施一旦確定,患者的依從性好壞對(duì)其預(yù)后和康復(fù)有著直接影響。有人依據(jù)對(duì)357例住院精神分裂癥的資料分析,提出了“改善患者家庭人際關(guān)系,積極開(kāi)展認(rèn)知治療,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等的措施是提高患者治療依從性的有效手段”。本院將家庭干預(yù)和認(rèn)知領(lǐng)悟治療相結(jié)合,對(duì)依從性的改善及其相關(guān)因素進(jìn)行了觀察。1對(duì)象和方法1.1常用預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)2001年6月到2001年12月入住我院的精神分裂癥患者118例。入選標(biāo)準(zhǔn):①18～60歲;②全部病例符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修訂本(CCMD-2-R)中的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重軀體疾病和腦部器質(zhì)性病變;②酒精和藥物依賴;③孕婦或哺乳期;④無(wú)家屬看護(hù)的患者;⑤交談不合作及木僵患者。隨機(jī)分為干預(yù)組(59例)和對(duì)照組(59例),出院后隨訪1年。干預(yù)組完成54例(脫落率8%),男30例,女24例,年齡18～59歲,平均(32±9)歲,病程(35±28)個(gè)月;對(duì)照組完成隨訪50例(脫落率15%),男29例,女21例,年齡18～60歲,平均(31±11)歲,病程(34±27)個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度、婚姻、所用藥物和劑量等方面均無(wú)顯著性差異。1.2方法1.2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)兩組均進(jìn)行常規(guī)的抗精神病藥物治療,足量足療程。對(duì)照組:抗精神病藥物并普通心理治療,每月復(fù)查1次。干預(yù)組:藥物加家庭干預(yù)加認(rèn)知領(lǐng)悟治療。家庭干預(yù)和認(rèn)知領(lǐng)悟治療包括:對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別心理治療,對(duì)家屬進(jìn)行家庭訪視和家屬集體座談會(huì)3個(gè)方面內(nèi)容,分3個(gè)階段進(jìn)行:①急性治療期:從治療開(kāi)始到精神癥狀緩解,1次/周,60min/次。在醫(yī)院召集家庭成員集中講授有關(guān)精神科基本知識(shí),示范與疾病狀態(tài)下的患者接觸和交談的技巧,提供家庭應(yīng)付措施;②持續(xù)治療期(精神癥狀緩解到出院):啟發(fā)患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí),主要是通過(guò)引導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)病前后的自身對(duì)比,糾正對(duì)疾病的不良認(rèn)識(shí),和對(duì)治療的不依從性。向患者及家屬同時(shí)講解藥物維持治療的目的和藥物使用方法,結(jié)合臨床識(shí)別藥物副反應(yīng)以及副反應(yīng)出現(xiàn)以后的處理方法,1次/周,60min/次;③維持治療期(出院后1年內(nèi)):患者及家屬每2個(gè)月來(lái)醫(yī)院1次,60min/次。強(qiáng)調(diào)維持治療的重要性,引導(dǎo)患者進(jìn)行治療前后的對(duì)比,領(lǐng)悟服藥帶來(lái)的好處,以增強(qiáng)依從性,設(shè)法糾正患者因疾病導(dǎo)致的不良行為,調(diào)整患者與家屬之間的情感表達(dá)方式,安排家務(wù)勞動(dòng),給予社交活動(dòng)機(jī)會(huì)。本階段隨時(shí)提供危機(jī)干預(yù)。1.2.2精神病評(píng)定appa干預(yù)、心理治療和評(píng)定由精神科臨床工作6年以上的醫(yī)生完成。各評(píng)定工具一致性Kappa值為0.76～0.84。評(píng)定工具:①自制調(diào)查表,項(xiàng)目包括:一般情況、病程、病情、就診情況、用藥情況、劑量、用藥方法、副反應(yīng)、家屬和醫(yī)務(wù)人員態(tài)度等。②簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)。③社會(huì)功能缺陷篩查表(SDSS)。1.2.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)①依從性判斷標(biāo)準(zhǔn):完全依從:患者自愿按時(shí)復(fù)診,按時(shí)服藥;部分依從:患者本人或家屬反映一半時(shí)間自愿服藥,其他時(shí)間經(jīng)別人提醒和督促可能按時(shí)復(fù)診,服藥;不依從:在家屬督促下勉強(qiáng)復(fù)診和服藥,或不服藥、不復(fù)診。②療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):修定版的BPRS,20項(xiàng),7級(jí)評(píng)分,減分率等于治療前的BPRS總分-治療后的BPRS/治療前BPRS總分×100%(減分率按0～25%、25%～50%、50%～75%、>75%四級(jí)法評(píng)定療效)。③復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn):BPRS總分>36分。④勞動(dòng)能力判斷標(biāo)準(zhǔn):SDSS總分≥2分為有社會(huì)功能缺陷。1.3統(tǒng)計(jì)處理以SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組均數(shù)間比較用t檢驗(yàn),率的檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組治療前后的依賴性2.2兩組治療前后的per和sds評(píng)分的比較2.3兩組臨床療效比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明,觀察結(jié)束時(shí),干預(yù)組依從性明顯提高,BPRS評(píng)分和SDSS評(píng)分和不依從性明顯降低,與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),治愈率、復(fù)發(fā)率、病殘率與對(duì)照組比較也有顯著差異(P<0.05)。3從整體效益角度精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)率很高,出院后1年可高達(dá)40%。這其中由于自身認(rèn)知障礙和家庭成員對(duì)患者的責(zé)難、敵意及過(guò)度的情感介入而造成的服藥依從性差是一個(gè)重要原因。近年來(lái),人們分別將認(rèn)知領(lǐng)悟治療和家庭干預(yù)分別應(yīng)用于精神分裂癥的臨床治療,并取得了明顯效果。本研究嘗試將認(rèn)知領(lǐng)悟治療和家庭干預(yù)聯(lián)合起來(lái)干預(yù)精神分裂癥患者,觀察其對(duì)患者服藥依從性和療效的影響。研究結(jié)果表明,干預(yù)組的依從性明顯提高,不依從性明顯降低,BPRS和SDSS評(píng)分明顯降低,干預(yù)組的治愈率明顯高于對(duì)照組,而復(fù)發(fā)率和病殘率均明顯低于對(duì)照組。認(rèn)知障礙是精神分裂癥患者的核心和持久性癥狀,通過(guò)認(rèn)知領(lǐng)悟治療,使患者認(rèn)識(shí)到自己有病,扭轉(zhuǎn)對(duì)治療依從性的不良認(rèn)知,把精神癥狀的好轉(zhuǎn)、社會(huì)功能的恢復(fù)以及回歸社會(huì)與服用抗精神病藥聯(lián)系起來(lái),領(lǐng)悟服藥帶來(lái)的好處,提高服藥依從性,使預(yù)后得到改善。呂鋒采用家庭環(huán)境量表中文版(FES-CV)對(duì)100例精神分裂癥和100名正常人的家庭進(jìn)行測(cè)試,比較結(jié)果顯示分裂后患者家庭存在低親密度、低情感表達(dá)、低成功性、低組織性以及高矛盾性和控制性差的不良狀況。世界衛(wèi)生組織對(duì)有關(guān)精神分裂癥的隨訪研究表明,精神分裂癥患者的家庭與社會(huì)支持是除患者自身以外一個(gè)重要的影響因素,對(duì)患者的預(yù)后起著重要作用。通過(guò)家庭干預(yù),提高親屬對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí),讓他們懂得如何與患者進(jìn)行正確接觸,恰當(dāng)表達(dá)情感,減少甚至避免家庭成員對(duì)患者的責(zé)難、敵意以及過(guò)度的情感介入,創(chuàng)造一個(gè)平和的家庭氣氛,盡可能提供一個(gè)有利于患者康復(fù)的家庭環(huán)境支持,達(dá)到提高服藥依從性的目的,保證治療的延續(xù)性和有效性。因此,通過(guò)在急性治療期、持續(xù)治療期、維持治療期對(duì)患者和家屬的聯(lián)合干預(yù),促進(jìn)了患者精神癥狀的緩解和自知力的逐步改善,有效地改善了服藥依從性,提高了療效,減少了社會(huì)功能再