PAGEPAGE1病案室管理制度流程第一篇：病案室管理制度流程病案室工作制度一．病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。二．觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。三．歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準方可進行。四．按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。五．認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。六．查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。七．提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準給予復印。八．保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。病案室管理流程病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導下，在醫(yī)務(wù)科的直接負責下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實行“病案質(zhì)量三級管理制度”。一級管理：病房（?？疲┲髦吾t(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估?？浦魅螜z查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級病案。病房護士長應(yīng)認真檢查每份病案中與護理有關(guān)的各種記錄。二級管理：病案室質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，三天內(nèi)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。病案室質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級職稱的醫(yī)師參加。三級管理：醫(yī)務(wù)科負責定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達到或超過部頒要求。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結(jié)。醫(yī)護人員的病案質(zhì)量要作為評定獎金、晉升的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓制度。對新來院的醫(yī)護人員一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫(yī)師及科主任必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。病案存檔管理病案室在醫(yī)務(wù)科科主任領(lǐng)導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。出院病案按河南省《病歷書寫基本規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補、計算機錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。病案科在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》，出院病案保存至少30年。病案室管理人員應(yīng)嚴格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，該科室應(yīng)裝有防盜門、窗。病案庫房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法，并能維護保養(yǎng)。電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時維修和更換。病案室的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥，關(guān)好門、窗，才能離開。病案借閱管理病案室可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄?；颊弑救嘶蚱浯砣?、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，可以閱讀、摘錄（或復?。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述人員持醫(yī)務(wù)科同意書至病案室辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。病案復印管理可向病案室管理人員提出申請復印或復制病案的人員及機構(gòu)有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構(gòu)，律師事務(wù)所；本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學、科研時。醫(yī)務(wù)科受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關(guān)手續(xù)。病案室根據(jù)醫(yī)務(wù)科意見提供有關(guān)病案資料，復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。復印或復制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費。病案室崗位職責病案室管理人員職責（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。病案室主管職責（一）病案主管在醫(yī)務(wù)科的直接領(lǐng)導下，負責病案室的各項行政管理工作。（二）負責做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。（三）負責對全室人員的考核和業(yè)務(wù)指導工作。（四）組織室人員定期學習業(yè)務(wù)知識，開展學術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。（五）認真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。（六）完成醫(yī)院下達的其他各項工作。病案室規(guī)范化建設(shè)方案隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，病案管理工作在醫(yī)院實行現(xiàn)代化管理中已成為醫(yī)療信息的重要組成部份，為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院標準化、規(guī)范化、系列化、實現(xiàn)檔案庫房現(xiàn)代化，適應(yīng)當前科技信息的發(fā)展和病案管理職能的轉(zhuǎn)變，能在有限的空間和經(jīng)濟條件下，多保存有價值的病案，就必須充實病案庫建筑面積，利用計算機管理代替一系列的手工操作，逐步實現(xiàn)病案管理軟件系統(tǒng)；用病案管理系統(tǒng)軟件中的諸多功能使病案的管理更加系統(tǒng)化、規(guī)范化、正規(guī)化。病案室建設(shè)主要包括庫房建設(shè)、設(shè)備購置、系統(tǒng)開發(fā)。庫房建設(shè)標準化的病案室的建筑設(shè)備要根據(jù)有利于醫(yī)院臨床信息流通的原則進行場地建設(shè)，使病案室從位置、布置、空間等方面都適應(yīng)信息管理發(fā)展。病案室總面積應(yīng)包括病案庫、辦公室。安排時應(yīng)充分計劃到發(fā)展的需要，有機地把病案室各工作間聯(lián)結(jié)一起，根據(jù)實用原則進行布局。病案庫是保存病案的主要基地，是維護病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。具體要求：1、用地面積不小于20XX米（有發(fā)展空間的為宜），長度或?qū)挾缺仨毚笥?米（活動式密集柜尺寸：寬1.6米*長4.6米*高2米）。2、病案庫與辦公室聯(lián)結(jié)一起。3、庫房密閉性要好，溫濕度要控制在有效范圍內(nèi)（溫度為14～24℃、相對濕度為45%～60%）。4、自然通風和自然光線充足，絕對不設(shè)置成“死庫”。5、有良好防火、防水、防塵、防潮、防蟲蛀、防鼠咬等設(shè)施，減少不利因素對病案載體的侵害，保證病案的完整與安全。6、病案庫配備電風扇、窗簾、自動消防系統(tǒng)、日光燈等。當照射病案光線太強時，窗簾關(guān)閉，而光線不足時，照明系統(tǒng)開始工作，庫房有煙霧時，自動報警。硬件的購置人員的配置：一名病案管理人員（以醫(yī)院實際情況可以兼職）、一名病案主管（以醫(yī)院實際情況可以兼職）。設(shè)備的配置：現(xiàn)有的配置：活動密集架、復印機、裝訂機。需補充配置：電腦一套（可以從中調(diào)配，但是盡量專用，以免數(shù)據(jù)丟失）病案管理系統(tǒng)軟件一套（首頁錄入、首頁修改、查詢檢索和報表打印等）東方醫(yī)院專用病案袋（130~140個/月）濕溫度計一只。第二篇：病案室管理流程病案室管理流程病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導下，在醫(yī)務(wù)科的直接負責下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護醫(yī)患雙方的方合法權(quán)益，應(yīng)實行“病案質(zhì)量三級管理制度”。一級管理：病房(?？?主治醫(yī)師(質(zhì)控醫(yī)師)應(yīng)認真檢查每份出院病歷，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估?？浦魅螜z查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級病案。病房護士長應(yīng)認真檢查每份病案中與護理有關(guān)的各種記錄。二級管理：病案室質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，三天內(nèi)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。病案室質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的中級職稱的醫(yī)師參加。三級管理：醫(yī)務(wù)科負責定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽檢一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達到或超過部分要求。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結(jié)。醫(yī)護人員的病案質(zhì)量要作為評定獎金、晉升的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓制度。對新來院的醫(yī)護人員一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫(yī)師及科主任必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。病案存檔管理病案室在醫(yī)務(wù)科科主任領(lǐng)導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。出院病案按沈陽市《病歷書寫基本規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補、計算機錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。病案室在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》，出院病案保存至少30年。病案室管理人員應(yīng)嚴格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，該科室應(yīng)裝有防盜門、窗。病案庫房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法，并能維護保養(yǎng)。電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時維修和更換。病案室的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進行安全檢查，切斷電源及、關(guān)好門、窗，才能離開。病案借閱管理病案室可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄?；颊弑救嘶蚱浯砣?、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，可以閱讀、摘錄(或復印)病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述人員持醫(yī)務(wù)科同意書至病案室辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。病案復印管理可向病案室管理人員提出申請復印或復制病案的人員及機構(gòu)有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構(gòu)，律師事務(wù)所；本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學、科研時。醫(yī)務(wù)科受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關(guān)手續(xù)。病案室根據(jù)醫(yī)務(wù)科意見提供有關(guān)病案資料，復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。復印或復制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費。病案室崗位職責病案室管理人員職責（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。（三）要熟練、準確掌握ICD——10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。病案室主管職責（一）病案主管在醫(yī)務(wù)科的直接領(lǐng)導下，負責病案室的各項行政管理工作。（二）負責做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。（三）負責對全室人員的考核和業(yè)務(wù)指導工作。（四）組織室人員定期學習業(yè)務(wù)知識，開展學術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。（五）認真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。（六）完成醫(yī)院下達的其他各項工作。第三篇：病案室?guī)旆抗芾碇贫炔“甘規(guī)旆抗芾碇贫纫唬畽n案室?guī)旆坑蓹n案管理人員專人管理，非專管人員不得擅自進入庫房。二．庫房內(nèi)設(shè)置必要的設(shè)備，記錄溫、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時調(diào)節(jié)，保持適宜的溫、濕度。三．必須做好庫房防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。四．嚴禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴禁在庫房內(nèi)吸煙。五．庫房內(nèi)不得存放食品和堆放雜物，應(yīng)經(jīng)常進行清掃，保持庫房內(nèi)清潔。六．經(jīng)常檢查庫房內(nèi)各種安全措施，及時排除隱患。庫房的檔案柜（箱）應(yīng)隨開隨關(guān)。檔案人員離開庫房時，要關(guān)好門窗和關(guān)滅電燈，確保庫房安全。七．庫房內(nèi)檔案資料應(yīng)分類存放，排列整齊，編號有序。八．對庫房內(nèi)檔案應(yīng)進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報及時解決。病案借閱及復印制度為保證病歷資料客觀性、公正性和做好保護性醫(yī)療措施，進一步做好病案管理工作，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理條例》等有關(guān)法規(guī)，特制定如下規(guī)定：一、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學需要外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。二、借閱病歷前，必須辦理借閱手續(xù)，并報請醫(yī)教科同意后方能查閱。三、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。四、愛護病歷，人人有責。查閱時嚴禁在病案上劃線，涂改、污損，更不能抽折，撕下和缺損。五．如有違反上述規(guī)定者，依情節(jié)輕重給予不同程度的處罰。六．公安司法機關(guān)，保險公司以及患者及其檢查代理人來查閱或復印病歷者，必須出示相關(guān)證件并經(jīng)本院醫(yī)教科同意蓋章后，才準予。否則一律拒絕。七．對外只允許復印客觀病歷，不得復印主觀病歷。病案室檔案管理制度一．忠于職守，責任心強，工作細心。二．熟悉本科的業(yè)務(wù)工作范圍，了解本科在日常工作中形成的應(yīng)立卷歸檔的文件資料。三．負責本科室一年來文件材料的收集、積累、整理工作，每年向綜合檔案移交一次，督促職能人員，資料歸檔，任何人不得據(jù)為已有。四．做好預(yù)立卷工作，于次年四月底前將文件材料進行分類編號，編好卷內(nèi)目錄，然后交綜合檔案室。第四篇：病案室病案室，即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達到科學的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學情報，在醫(yī)學科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認識疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學文化遺產(chǎn)。病案的作用，則表現(xiàn)在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、預(yù)防保健、法律和傷殘糾紛、醫(yī)療質(zhì)量評價、衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)濟評估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔著抽調(diào)醫(yī)療、教學、科研所用病案、接待公安、司法、保險公司、病人及病人家屬以及其他相關(guān)人員調(diào)查取證、復印病案。病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導下，在醫(yī)務(wù)處（科）的直接負責下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實行“病案質(zhì)量三級管理制度”。一級管理：病房（專科）主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估。主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級病案。病房（科）護士長應(yīng)認真檢查每份病案中與護理有關(guān)的各種記錄。二級管理：病案科（室）質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。病案科（室）質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級職稱的醫(yī)師參加。三級管理：醫(yī)務(wù)處（科）負責定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達到或超過部頒要求。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結(jié)。醫(yī)護人員的病案質(zhì)量要作為評定獎金等級、晉升職稱的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓制度。對新來院的醫(yī)護人員、進修生、實習生一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫(yī)師及帶教老師必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。病案室病案借閱管理病案科可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員及進修、實習人員可在病案科(室)內(nèi)閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）批準，可以閱讀、摘錄（或復?。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處（科）同意書至病案科(室)辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。病案科(室)管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。病案科（室）管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。病案室科室崗位職責病案科（室）技師職責病案科（室）技師負責全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。按規(guī)定及時回收病案，保證病案回收率達100%。負責病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按ICD-10進行疾病編碼、疾病手術(shù)分類編碼，正確率應(yīng)達95%。（未設(shè)編碼員，應(yīng)代理其工作）在規(guī)定時間內(nèi)負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。完成醫(yī)院下達的其他各項工作。電腦工程師職責病案科（室）電腦工程師在醫(yī)務(wù)處（科）和病案科（室）主任的直接領(lǐng)導下，負責全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。負責病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。負責以病案為資料統(tǒng)計源的各項統(tǒng)計工作。負責或參與病案科(室)電腦硬件維護、管理軟件及電子病案的開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。負責對病區(qū)、收費