附件五附件五上海市居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助申請(qǐng)審批表區(qū)縣／街鎮(zhèn)申請(qǐng)人姓名編號(hào)申請(qǐng)日期上海市居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助申請(qǐng)審批表～服務(wù)申請(qǐng)人填寫～一、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民族文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中□大?！醣究萍耙陨铣錾暝略鴱氖侣殬I(yè)籍貫婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚戶籍所在地區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))路居(村)委弄號(hào)室居住地址區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))路居(村)委弄號(hào)室居住地郵編住宅電話移動(dòng)電話代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系代理人地址區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))路居(村)委弄號(hào)室郵編住宅電話移動(dòng)電話二、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況□退休金□子女補(bǔ)助□親友資助□其他補(bǔ)助居住狀況□□與配偶同住□獨(dú)居□入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)□產(chǎn)權(quán)房□租賃房□廉租房□私房二、目前生活狀況(續(xù))協(xié)助照顧您需要協(xié)助時(shí)（包括患病時(shí)）能否得到照顧：□能□不能如有，誰協(xié)助照顧：□子女□配偶□親友鄰居□服務(wù)機(jī)構(gòu)□其他就醫(yī)方式□家庭病房□小區(qū)醫(yī)院□外出就診□習(xí)慣就診的醫(yī)院三、服務(wù)申請(qǐng)申請(qǐng)次數(shù)□初次□第二次□第三次□第四次申請(qǐng)?jiān)颉跄昀象w弱□身體疾病□精神（疾病）□智障□肢殘服務(wù)需求□生活照顧□護(hù)理照顧□精神慰藉□康復(fù)照顧□社交協(xié)助服務(wù)形式□上門服務(wù)□日托服務(wù)□帶入機(jī)構(gòu)四、申請(qǐng)人承諾為申請(qǐng)服務(wù)補(bǔ)助，本人同意接受對(duì)個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況的審核；本人同意將申請(qǐng)書提供應(yīng)有關(guān)機(jī)構(gòu)作服務(wù)審批、需求評(píng)估及服務(wù)安排之用；本人承諾上述表格中所填內(nèi)容完全屬實(shí)，若有虛假之處，樂意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。申請(qǐng)人/代理人簽名（蓋章）日期～管理機(jī)構(gòu)人員填寫～五、經(jīng)濟(jì)狀況審核審核低保街道（鎮(zhèn)）社會(huì)救濟(jì)事務(wù)管理所意見：申請(qǐng)人與否屬“低保對(duì)象”：□是（審核結(jié)束，請(qǐng)簽名確認(rèn)）□不是（請(qǐng)繼續(xù)審核下面狀況）審核低收入申請(qǐng)人與否屬“低收入對(duì)象”：□不是（請(qǐng)轉(zhuǎn)用自費(fèi)服務(wù)申請(qǐng)表）□是（請(qǐng)?jiān)谙旅骊U明詳細(xì)狀況）描述經(jīng)濟(jì)困難原因________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期六、養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估結(jié)論照顧等級(jí)（初次）（復(fù)評(píng)）評(píng)估照顧等級(jí)（編號(hào)：）□正?！踺p度□中度□重度評(píng)估照顧等級(jí)（編號(hào)：）□正?！踺p度□中度□重度七、服務(wù)補(bǔ)助審批成果街（鎮(zhèn)）意見（初次評(píng)估）街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心意見：□提議同意申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人通過經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估提議內(nèi)容補(bǔ)助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開始日期____________□提議否決申請(qǐng)?jiān)颍骸醪环系捅；虻褪杖搿醪环显u(píng)估照顧等級(jí)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期區(qū)（縣）審批（初次評(píng)估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心審批決定：□同意申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人通過經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估同意內(nèi)容補(bǔ)助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開始日期____________□否決申請(qǐng)?jiān)颍骸醪环系捅；虻褪杖搿醪环显u(píng)估照顧等級(jí)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期街（鎮(zhèn)）意見（復(fù)檢評(píng)估）街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心意見：□提議同意申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人通過經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估提議內(nèi)容補(bǔ)助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開始日期____________□提議否決申請(qǐng)?jiān)颍骸醪环系捅；虻褪杖搿醪环显u(píng)估照顧等級(jí)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期區(qū)（縣）審批（復(fù)檢評(píng)估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心審批決定：□同意申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人通過經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估同意內(nèi)容補(bǔ)助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開始日期____________□否決申請(qǐng)?jiān)颍骸醪环系捅；虻褪杖搿醪环显u(píng)估照顧等級(jí)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期街（鎮(zhèn)）意見（持續(xù)評(píng)估）持續(xù)評(píng)估照顧等級(jí)（編號(hào)：）□正?！踺p度□中度□重度街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心意見：□提議同意申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人通過經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估同意內(nèi)容補(bǔ)助額度_______________服務(wù)形式：上門服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開始日期____________□否決申請(qǐng)?jiān)颍骸醪环显u(píng)估照顧等級(jí)□其他：負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期區(qū)（縣）審批（持續(xù)評(píng)估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心審批決定：□同意申請(qǐng)?jiān)颍?/p>