孫躍農(nóng)主任醫(yī)師治療婦科雜病經(jīng)驗(yàn)

孫躍農(nóng)主任是云南大學(xué)中醫(yī)學(xué)教學(xué)與實(shí)踐指導(dǎo)員。他從事臨床工作30多年，積累豐富經(jīng)驗(yàn)。我有幸成為老師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,現(xiàn)將跟師2年來,老師從肝論治月經(jīng)病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。老師十分推崇清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》“女子以肝為先天”之說。因?yàn)榕釉谏碛性陆?jīng)、胎孕、產(chǎn)育、哺乳等生理特點(diǎn),而月經(jīng)的按時(shí)來潮、胎孕得以濡養(yǎng)、乳汁的化生滿溢則是以血為用,故有“女子以血為本”之說。而肝藏血,有貯藏血液,調(diào)節(jié)血量與防止出血的作用,且肝與女子胞關(guān)系尤為密切,足厥陰肝經(jīng)又與沖任二脈互為溝通,而沖任二脈又同起于胞中,人體氣血通過沖任注入胞中,使女子產(chǎn)生月經(jīng)并能孕養(yǎng)胞胎,所謂“任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子?！庇纱丝梢?女子的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳無不與氣血有關(guān),無不依賴于肝的藏血與疏泄功能。沖任二脈的通盛,離不開肝的調(diào)節(jié),肝藏血,血液充盈則沖脈盛滿;肝主疏泄,能調(diào)節(jié)一身之氣機(jī),肝氣條達(dá)則任脈通利,從而胞宮得養(yǎng),月事正常,胎孕有期。若肝失疏泄,加之育齡期婦女由于生理特點(diǎn)及受社會、家庭等諸多影響,極易導(dǎo)致肝氣拂郁,情志不暢,而產(chǎn)生經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等各種婦科病證。所以老師主張婦科病應(yīng)重視治肝治血。1酶漏案崩漏為婦科血證,肝為血臟,沖任附于肝,肝性剛,婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血,易使肝血不足,木火偏盛,疏泄失常,擾動血海,致使血妄行而為崩漏之常見之因。因肝致崩者有:肝經(jīng)有火,血得熱而下行;或因肝經(jīng)有風(fēng),血得風(fēng)而妄行;或因怒而動肝火,血熱而沸騰;或因悲哀太過,胞絡(luò)傷而下崩;或肝郁日久,耗氣傷肝,肝氣久虛,氣虛無法統(tǒng)血,肝失所藏,致血崩而下。老師在治療因肝致崩者時(shí),以調(diào)肝為主,主方用四逆散,臨床根據(jù)癥狀表現(xiàn)辨證加減用藥。老師認(rèn)為四逆散中柴胡與枳殼同用,有疏肝理氣之效,白芍與枳殼同用能通暢氣滯,且大劑量白芍有止血之效。全方疏肝理氣,順其調(diào)達(dá)之勢,氣行則血活,且疏肝不劫陰,斂肝不留瘀,為疏肝理氣止血之良方。臨床若見崩漏證夾瘀血阻滯,癥見經(jīng)血量多,色黯有塊,或崩下不止,色如咖啡樣,胸脅脹痛或刺痛,乳房脹痛,舌淡紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)者,治以疏肝理氣、化瘀止血之法,以四逆散加生蒲黃12g,五靈脂12g,益母草12g,當(dāng)歸12g;若見肝郁化火化熱之崩漏,癥見經(jīng)來量多,色紅有塊,心煩口苦,尿黃便秘,舌紅苔黃,脈弦數(shù),治以疏肝瀉火之法,方以四逆散加夏枯草30g,旱蓮草30g,生地12g,仙鶴草30g,丹皮12g,梔子12g;若見肝熱脾虛,寒熱錯雜之崩漏,癥見久漏不止,色淡偶有血塊,小腹隱痛,口苦口干,神疲乏力,納少便溏,舌質(zhì)淡紅,苔薄膩,脈細(xì)弦,治以調(diào)肝健脾之法,方以四逆散加山藥30g,烏賊骨30g,白術(shù)12g,茯苓30g,口芪30g;若肝氣久郁,陰精暗耗,陰虛血少之崩漏不止,癥見眩暈、耳鳴、心煩易怒、手足心熱舌紅少苔,脈細(xì)弦,治以調(diào)肝滋水,止血固本之法,方以四逆散加女貞子12g,旱蓮草30g,枸杞12g,寄生30g,續(xù)斷20g?？傊?肝失和調(diào)是崩漏的重要發(fā)病機(jī)理之一,從肝論治,定可收效。患者,40歲,已婚。就診時(shí)間:2014年6月1日。主訴:經(jīng)凈后陰道不規(guī)則流血半月?，F(xiàn)病史:患者自訴平素月經(jīng)7~8/28~90天,Lmp2014年4月26日,5月1日月經(jīng)結(jié)束。自5月15日陰道不規(guī)則流血至今未凈,量時(shí)多時(shí)少,淋瀝不暢,至今未盡,現(xiàn)量稍多4天色黯紅,夾血塊,腰腹隱痛。平素帶下量中,色偏黃。煩躁,易怒,舌紅苔薄黃,脈細(xì)滑。生育史:1-0-1-1。B超:子宮附件未見異常。診斷:崩漏。辨證:肝郁血瘀。治以疏肝理氣,化瘀止血。方用四逆散加減。藥用:柴胡12g,白芍30g,白術(shù)12g,枳殼12g,夏枯草30g,香附6g,仙鶴草30g,茯苓30g,益母草12g,蒲黃12g,五靈脂12g,口芪30g,砂仁6g,寄生30g,續(xù)斷25g,烏梅20g,敗醬草30g等。3劑,水煎服,每日1劑。服藥后患者流血量明顯減少,連服6劑后,陰道流血止。2從“肝郁”治“氣陰”泌乳素(PRL)是垂體前葉分泌的一種多肽蛋白激素。各種原因引起外周血清PRL水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)稱為高泌乳素血癥。高泌乳素血癥是由于下丘腦抑制因子多巴胺分泌減少,引起下丘腦-垂體-卵巢功能障礙所致,臨床主要表現(xiàn)月經(jīng)紊亂(如月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少、閉經(jīng)),不孕,溢乳,多毛等,也常稱為“閉經(jīng)泌乳綜合征”。中醫(yī)古籍中無此病的論述,根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn),可見于“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”“不孕”“月經(jīng)后期”等病癥中。隨著放射免疫測定的廣泛運(yùn)用,此病已被引起重視,成為婦科內(nèi)分泌學(xué)中的一項(xiàng)重要課題。老師臨床對此病采取西醫(yī)辨病中醫(yī)辨證治療,效果顯著。孫老師認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝的功能失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄,司血海,調(diào)情志。婦女本身所特有的“有余于氣,不足于血”的生理特點(diǎn)就決定了其善憂郁,易怒的情志特征。由于肝喜條達(dá)而惡抑郁,一遇情志刺激以及“怒傷肝”,就會引起肝失疏泄,氣機(jī)不暢,最易導(dǎo)致肝氣郁結(jié),疏泄失常,氣血紊亂,血不循常道下注血海為月水,反隨肝氣上逆于乳房變?yōu)槿橹?導(dǎo)致乳汁外溢,月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。《胎產(chǎn)心法》云:“肝經(jīng)上沖,乳脹而溢。”指出郁怒情志不遂,則肝郁氣結(jié),因乳頭屬足厥陰肝經(jīng),肝氣郁結(jié)化火,疏泄太過,致乳汁妄行而自溢。老師還指出本病雖是以肝郁為主,但表現(xiàn)出痰、瘀、濕、郁、脾虛、腎虛等方面,且臨床所見常是虛實(shí)夾雜。故老師在治療此病時(shí)抓住肝郁這個病機(jī),以調(diào)肝為主,兼以補(bǔ)腎、健脾、滋陰,輔以祛濕、化痰、活血之法,方以四逆山麥湯為主隨癥加減,方藥組成:柴胡12g,白芍30g,枳殼12g,甘草10g,生山楂30g,生麥芽30g,金櫻子25g,芡實(shí)25g。臨床若兼腎陽虛上方加菟絲子12g,肉蓯蓉30g等;若兼腎陰虛上方加熟地12g,女貞子12g,旱蓮草30g等;若兼脾虛上方加白術(shù)12g,茯苓30g,薏苡仁30g,山藥30g等;若兼血瘀上方加丹參20g,川芎6g,雞血藤15g,牛膝15g等;若兼痰濕阻滯上方加陳皮12g,京半夏12g,蒼術(shù)12g,石菖蒲12g等;若CT診斷有垂體瘤者上方加夏枯草30g,昆布12g,海藻12g,白芥子12g等?；颊?未婚,25歲。2014年2月8日就診。自述12歲月經(jīng)初潮,起始月經(jīng)規(guī)律。自3年前因感情糾紛常與家人爭吵,后出現(xiàn)月經(jīng)逐漸減少,月經(jīng)周期推后,現(xiàn)停經(jīng)6月,并發(fā)現(xiàn)乳房受擠壓后出現(xiàn)少量乳汁,且常伴有頭痛、心煩、體倦。就診時(shí)癥見形體肥胖,面色晦暗,舌質(zhì)紫暗,苔白膩,脈沉弦滑。外院內(nèi)分泌檢查發(fā)現(xiàn)血清泌乳素PRL增高。核磁共振提示垂體未見異常,中醫(yī)診斷為閉經(jīng),辨證為肝郁脾虛,血瘀痰凝。西醫(yī)診斷為閉經(jīng)溢乳綜合征。治以疏肝活血,健脾化痰。藥用:柴胡12g,白芍30g,枳殼12g,甘草10g,生山楂30g,生麥芽30g,金櫻子25g,芡實(shí)25g,陳皮12g,京半夏12g,牛膝12g,瓜蔞15g,雞血藤25g等。6劑,冷水煎煮,每2日1劑。二診:服藥后頭痛、心煩癥狀消失,溢乳減少,自覺小腹隱痛,舌質(zhì)紫暗苔白膩,脈滑數(shù)有力。此為經(jīng)水將至之兆,故前方加益母草15g,丹參25g。三診:服藥后第4天月經(jīng)來潮,量少色黯,夾有少量血塊。囑患者每次月經(jīng)干凈5天后服上方6劑。連服3月,溢乳現(xiàn)象消失,月經(jīng)規(guī)律,復(fù)查泌乳素降至正常水平。3從疏肝以疏肝理氣治痛痛經(jīng)是指正值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚則劇痛昏厥的一組癥狀,亦稱為“經(jīng)行腹痛”?！陡登嘀髋啤吩?“經(jīng)欲行而肝不應(yīng),則拂其氣而痛生?！薄渡蚴吓戚嬕{正·辨色及痛》載:“經(jīng)前腹痛,無非厥陰氣滯,絡(luò)脈不流?！备尾匮?肝主疏泄,肝與沖任二脈有內(nèi)在的聯(lián)系,肝之疏泄可直接影響經(jīng)血之運(yùn)行。肝以血為本,以氣為用,藏血以養(yǎng)其體,疏泄以遂其用。若情志怫郁,肝郁氣滯,氣滯則血瘀,經(jīng)血瘀滯于沖任而作痛。婦科名醫(yī)胥受天言:“經(jīng)水來,臨經(jīng)將來作痛者,血實(shí)也,此乃瘀血郁滯也”。老師認(rèn)為由于當(dāng)今生活、工作中種種壓力,或者人際關(guān)系緊張,或者家庭不和諧等,使臨床上痛經(jīng)以氣滯血瘀型多見,故老師指出治療痛經(jīng)要從疏肝著手,治以疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛。方以柴胡疏肝散為主方加減治療。方用四逆散去枳實(shí),加陳皮12g,枳殼20g,川芎6g,香附6g,增強(qiáng)疏肝行氣,活血止痛之效,故用之使肝氣調(diào)達(dá),血脈通暢,調(diào)和氣血,使氣血調(diào)暢,達(dá)“通則不痛”之目的。若偏于氣滯者選加木香6g,青皮15g,炙元胡15g,川楝子15g,九香蟲12g行氣止痛;偏于血瘀者選加五靈脂12g,蒲黃12g,炙沒藥10g化瘀止痛;若兼于濕熱者選加敗醬草30g,金蕎麥30g,蒲公英25g,貫眾30g清熱除濕止痛。患者,18歲,未婚。就診時(shí)間:2014年7月5日。主訴:經(jīng)行腹痛2年。伴見胸脅,乳房脹痛,小腹疼痛拒按,心煩急躁。月經(jīng)量少,經(jīng)色黯紅,有血塊,頭痛。舌紅苔白滑有瘀點(diǎn),脈弦滑微數(shù)。診斷:痛經(jīng)。辨證為肝郁氣滯,瘀阻胞中。治法:疏肝理氣,化瘀止痛。方藥:柴胡疏肝散加減。處方:柴胡10g,枳殼12g,川芎6g,炙香附6g,陳皮12g,當(dāng)歸12g,白術(shù)12g,白芍30g,茯苓30g,赤芍6g,青皮15g,牛膝15g,雞血藤20g,炙延胡15g,川楝子15g等。3劑,水煎服,每2日1劑。服藥后,患者癥狀明顯緩解,連服6劑后,諸癥消失。4疏肝散合瓜湯治療乳房實(shí)質(zhì)性斑塊或乳房惡性病經(jīng)行乳痛是婦科常見病、多發(fā)病,本病多見于經(jīng)前或經(jīng)期。經(jīng)行乳痛患者,每多有性情郁郁,憂思多慮,或心煩易怒,胸悶噯氣。肝藏血,主疏泄,為將軍之官,性喜調(diào)達(dá),如受情志刺激難于疏泄。可見肝郁氣滯在本病發(fā)病上有重要影響,且乳房疼痛與腫塊大小變化亦多與情緒變化有關(guān)。老師認(rèn)為:肝經(jīng)循脅肋,過乳頭,乳頭乃足厥陰肝經(jīng)支絡(luò)所屬,婦人乳房與胞宮,一上一下,都需要沖任氣血的灌注,沖任氣血流于五臟,疏泄于肝。七情不暢,肝失調(diào)達(dá),肝郁氣滯,不通則通;肝失疏泄,橫克脾土,脾胃運(yùn)化功能失常,水濕停滯于乳絡(luò),故蘊(yùn)結(jié)成塊。故疏肝理氣,調(diào)心身法為治療經(jīng)行乳痛的重要原則。治療本病須進(jìn)行體格檢查或輔助檢查(乳腺B超或鉬靶),排除乳房實(shí)質(zhì)性腫塊或乳房惡性病變。方藥以疏肝散合瓜蔞湯為主,藥物組成為:柴胡12g,枳殼12g,當(dāng)歸12g,白術(shù)12g,白芍12g。茯苓30g,青皮12g,全瓜蔞30g,元胡12g,川楝子12g,桔核12g,絲瓜絡(luò)12g。故臨證用柴胡疏肝理氣,解郁結(jié),順調(diào)肝性;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血,柔肝體,以和肝用;蒲黃,五靈脂活血祛瘀;枳殼、香附、青皮疏肝理氣止痛,散結(jié)消滯除痞;昆布、海藻化痰散結(jié);夏枯草、刺蒺藜清肝火,散郁結(jié)。全方針對“乳房脹痛”及“乳房腫塊”,既能疏肝理氣,又能散郁結(jié),活血化瘀。若乳房脹硬,結(jié)節(jié)成塊者,加用夏枯草30g,浙貝母12g,昆布12g,海藻12g;若兼見泌乳者,加用金櫻子30g,芡實(shí)12g,生山楂30g,生麥芽30g;若情緒憂郁,悶悶不樂者,加用郁金12g,合歡皮20g,香附12g,刺蒺藜12g。患者,未婚,38歲。2014年6月18日就診。自述近3月來,每于月經(jīng)前10余天感乳房脹癢疼痛,不能觸衣,疼痛拒按。既往月經(jīng)規(guī)律,28-30天1行,經(jīng)量稍多,血塊多,色黯紅,持續(xù)5d干凈。平素性格急躁易怒,伴見胸脅脹痛、善太息。舌質(zhì)淡紅苔白,脈細(xì)弦。體格檢查:雙乳對稱,乳頭無凹陷,無橘皮樣改變,雙乳外上象限可觸及片狀增生。于本院B超檢查:雙側(cè)乳腺小葉增生。中醫(yī)