慢性阻塞性肺疾病致呼衰的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2呼吸機(jī)的使用(Useofbreathingmachine)3護(hù)理原則與措施(Nursingprinciple)目錄Contents11疾病介紹(Diseaseintroduction)COPD的定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。是以氣流受限為特征的肺部疾病，并伴有肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)。病因一、個(gè)體因素某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。二、環(huán)境因素吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布異常）。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈?？忍担杭毙园l(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難：早期僅在體力勞動(dòng)或上樓等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展逐漸加重。是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息或胸悶：重度病人或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息檢查1、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。

2、影像學(xué)檢查早期胸片可無(wú)變化，逐漸出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變。出現(xiàn)肺氣腫改變。肺血管紋理減少或有肺大泡征象。X線檢查對(duì)COPD診斷特異性不高。CT檢查能夠更準(zhǔn)確的判斷肺氣腫。檢查

3、實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙跓o(wú)異常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等，用于判斷呼吸衰竭的類(lèi)型。血液檢查：判斷有無(wú)感染。痰液檢查：查出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭2、自發(fā)性氣胸3、慢性肺源性心臟病呼吸衰竭的定義呼吸衰竭：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。COPD引起的呼衰慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是臨床上常見(jiàn)的為重病癥，需要立即搶救，16%~35%的患者需機(jī)械通氣治療。PCO2>50mmHg,PO2<60mmHg,pH<7.30表示并發(fā)呼吸衰竭。治療方法給予常規(guī)的氧療、抗感染、止咳解痙、祛痰平喘、呼吸興奮劑等治療；同時(shí)使用呼吸機(jī)經(jīng)口面或者鼻罩進(jìn)行NIPPV治療根據(jù)不同患者的病情和肺功能進(jìn)行參數(shù)設(shè)置，進(jìn)行持續(xù)或者間歇的無(wú)創(chuàng)輔助通氣，一般通氣時(shí)間為2―24h；進(jìn)行抗感染治療，鼓勵(lì)患者咳嗽和咳痰；如果有必要進(jìn)行翻身拍背或者使用震動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行排痰。22呼吸機(jī)的使用(Useofbreathingmachine)與機(jī)體的連接方式面罩：無(wú)創(chuàng)正壓通氣，患者容易接受，適用于神志清楚的患者，COPD患者可短期內(nèi)使用，使用時(shí)間視病情而定。氣管插管：適用于昏迷或半昏迷的重癥患者，插管保留時(shí)間一般不宜超過(guò)5天，特殊情況下可延長(zhǎng)至7天，超過(guò)7天，必須行氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)：適用于須長(zhǎng)期做機(jī)械通氣的患者。基本參數(shù)設(shè)置給氧濃度：計(jì)算公式：21+4*氧流量。COPD患者適用濃度24-40%。潮氣量：一般設(shè)定為8-10ml/kg。呼吸頻率：一般選擇8-14次/分，如果撤機(jī)前讓患者逐步適應(yīng)，可降低呼吸頻率至2-10處/分。吸氣/呼氣時(shí)間比：

COPD患者一般為為1:2-2.5，并配合慢頻率。壓力支持：在使用壓力支持通氣模式時(shí)設(shè)定該參數(shù)，輕度病變：15-20cmH2O;中度病變：20-25cmH2O;重度病變：25-30cmH2O.撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)停機(jī)條件：病人呼吸和咳嗽能力恢復(fù)，自主呼吸能產(chǎn)生足夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；無(wú)嚴(yán)重的肺部或全身合并癥；動(dòng)脈血?dú)夥治鯬AO2大于50mmHG,

PACO2無(wú)明顯升高，PH值基本正常。停機(jī)時(shí)間：一日內(nèi)停機(jī)總時(shí)間超過(guò)開(kāi)機(jī)總時(shí)間，或一次停機(jī)持續(xù)2-3小時(shí)而無(wú)呼吸困難、通氣不足或通氣過(guò)度表現(xiàn)，且血?dú)夥治稣?。并發(fā)證誘發(fā)肺損傷氣壓傷易形成張力性氣胸。對(duì)體循環(huán)的影響對(duì)腦部血流的影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多與氣管插管套囊周?chē)置谖镎`吸有關(guān)。張力性氣胸22護(hù)理原則與措施(Nursingprinciple)氣道護(hù)理一、加強(qiáng)氣道的溫化與濕化保持呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)液面處于正常水平,使吸入的氣體溫度控制在32～35℃。經(jīng)人工氣道間斷滴入濕化液2～3ml/h。BIPAP間歇期吸氧時(shí)可采用持續(xù)或間歇面罩霧化和氧噴交替氧氣吸入。及時(shí)觀察痰液的量、色、性狀,肺底有無(wú)羅音等。氣道護(hù)理二、保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,防止肺部感染。及時(shí)吸痰；建立人工氣道的患者,吸痰前先予翻身、叩背、氣道內(nèi)滴稀釋液2～5ml等吸痰前后通過(guò)加大吸入氧濃度,防止發(fā)生低氧血癥?；颊甙纬骞芎髷?shù)日內(nèi)，鼓勵(lì)患者自主咳嗽排痰,指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的技巧。必要時(shí)經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)吸痰,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。加強(qiáng)口腔護(hù)理。行為干預(yù)在保持呼吸道通暢的前提下，可根據(jù)患者自身的情況，指導(dǎo)其選擇合適的體位，正確選擇適合的鼻(面)罩，并將固定帶的松緊度調(diào)節(jié)好，患者感覺(jué)舒適為宜;留意呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，各管道要保持不受阻，保證有效治療，確保安全治療;治療過(guò)程中要密切觀察患者的病情變化，血?dú)庵笜?biāo)要定期檢測(cè);積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者通過(guò)飲食來(lái)增強(qiáng)體力，抵抗疾病能力心理護(hù)理COPD患者常因病情反復(fù)、遷延不愈等原因，患者普遍存在焦慮、恐懼、孤獨(dú)、急躁、抑郁、絕望和依賴等不良心理。護(hù)士要先向患者介紹插管、應(yīng)用呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)。在機(jī)械通氣治療期間,應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需求,安撫患者。增強(qiáng)患者的信心和安全信念。嚴(yán)密觀察病情患者氣管插管與呼吸機(jī)的連接應(yīng)緊密。妥善固定,防止插管脫出或接頭脫開(kāi)。插管的深度應(yīng)嚴(yán)格交接班并做記錄,防止移位誤入一側(cè)肺。BIPAP患者應(yīng)選擇合適的面罩,固定帶松緊應(yīng)適宜,防止固定過(guò)松致面罩周?chē)庥绊懲庑Ч?。?yán)密觀察患者的神志、面色、呼吸情況,紫紺的程度及痰液的量與性狀,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)變化，及時(shí)了解病情動(dòng)態(tài)信息,為調(diào)整呼吸機(jī)治療參數(shù)提供依據(jù)。及時(shí)處理人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)不協(xié)調(diào)直接影響機(jī)械通氣的順利進(jìn)行及其效果。主要原因有三:缺氧、CO2潴留致精神神經(jīng)癥狀,患者治療護(hù)理依從性差;氣管插管尤其經(jīng)口插管病人難以耐受,不易配合;患者首次接受通氣治療,缺乏相關(guān)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn),難以與呼吸機(jī)同步。及時(shí)處理人機(jī)對(duì)抗護(hù)理措施：合理選擇通氣模式與參數(shù)。有創(chuàng)通氣采用同步性能好的同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)模式,根據(jù)病情恢復(fù)情況及血?dú)饨Y(jié)果,逐步下調(diào)SIMV呼吸頻率及PSV壓力支持水平,BIPAP采用PSV+PEEP(呼氣末正壓)模式,起始?jí)毫男￠_(kāi)始經(jīng)患者適應(yīng)后逐步調(diào)整至治療參數(shù)。及時(shí)處理人機(jī)對(duì)抗護(hù)理措施：鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用及觀察護(hù)理：鎮(zhèn)靜劑有利于減輕患者焦慮及插管不適,促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)?？山o于嗎啡,安定,力月西靜脈推注或泵入。機(jī)械通氣過(guò)程中指導(dǎo)患者以自身節(jié)律平靜放松的呼吸配合呼吸機(jī)治療。感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)復(fù)習(xí)導(dǎo)入，溫故知新小朋友們會(huì)背古詩(shī)嗎？古朗月行（節(jié)選）［唐］李白小時(shí)不識(shí)月，呼作白玉盤(pán)。又疑瑤臺(tái)鏡，飛在青云端。第1課時(shí)贈(zèng)汪倫［唐］李白李白乘舟將欲行，忽聞岸上踏歌聲。

桃花潭水深千尺，不及汪倫送我情。李白是我國(guó)唐代著名的詩(shī)人，號(hào)“青蓮居士”，被后人譽(yù)為“詩(shī)仙”。他一生寫(xiě)了很多古詩(shī)，有將近一千首，他的詩(shī)想象豐富，風(fēng)格豪放，主觀抒情色彩濃烈。其中，他的絕句清新明麗，以簡(jiǎn)潔明快的語(yǔ)言表達(dá)無(wú)盡的情思。8靜夜思齊讀詩(shī)題，這三個(gè)字你們認(rèn)識(shí)嗎？能給它們找找伙伴嗎？安靜、夜晚、思念能連起來(lái)說(shuō)說(shuō)題目的意思嗎？初讀感知，認(rèn)識(shí)生字自由讀古詩(shī)，把生字圈出來(lái)，比一比，看哪些同學(xué)能準(zhǔn)確認(rèn)讀這些生字。夜思床光舉望低疑故yèsīchuánɡɡuānɡyíjǔwànɡdīɡù說(shuō)一說(shuō)哪幾個(gè)字是整體認(rèn)讀音節(jié)，哪幾個(gè)字是三拼音節(jié)。理解“故鄉(xiāng)”一詞，說(shuō)一說(shuō)詩(shī)人的故鄉(xiāng)是哪兒，我們的故鄉(xiāng)是哪兒。你們給這些生字寶寶找個(gè)朋友吧！夜思床光疑舉望低故

夜色思考車(chē)床月光懷疑

舉手失望

低頭故鄉(xiāng)生字寶寶離開(kāi)了它的拼音朋友和詞語(yǔ)伙伴，你們還認(rèn)識(shí)它嗎？齊讀。夜思床光舉望低疑故摘星星思故夜舉光疑望低床識(shí)記字形認(rèn)識(shí)新偏旁：故攵①熟字加偏旁：“古”和“故”，“木”和“床”，“田”和“思”。②形近字比較：“底”和“低”，“忘”和“望”，“凝”和“疑”字形相近。③利用生活經(jīng)驗(yàn)給生字組詞：“光”和“夜”是常見(jiàn)字，給生字組詞，如：月光、燈光，月夜、黑夜。方法猜謎語(yǔ)謎語(yǔ)一：此木雖寬，供人臥躺。謎語(yǔ)二：他是何方人氏，老愛(ài)腳踢石子。謎底：床謎底：低指導(dǎo)書(shū)寫(xiě)，加深記憶思床前光低故鄉(xiāng)你知道有哪些筆順規(guī)則嗎？筆順規(guī)則例字一般規(guī)則從上到下三竟音從左到右理利明湖先橫后豎十王干先撇后捺人八入先外后內(nèi)問(wèn)同司先外后內(nèi)再封口國(guó)圓園圈先中間后兩邊小水筆順規(guī)則例字補(bǔ)充規(guī)則帶點(diǎn)的字點(diǎn)在上部或左上，先寫(xiě)點(diǎn)衣立為點(diǎn)在右上或字里，后寫(xiě)點(diǎn)發(fā)我瓦兩面包圍左、右上包圍的字，先外后里句廳座屋左下包圍的字，先里后外遠(yuǎn)邊建廷筆順規(guī)則例字補(bǔ)充規(guī)則三面包圍缺口朝上的字，先里后外兇畫(huà)擊缺口朝下的字，先外后里同用風(fēng)缺口朝右的字，先上后里再左下巨匠區(qū)四面包圍全包圍的字，先外后里再封口圓國(guó)團(tuán)sī書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)注意“田”字的豎在豎中線上，臥鉤是關(guān)鍵筆畫(huà)。xiānɡ書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)兩個(gè)撇折轉(zhuǎn)折處基本對(duì)齊。

正確的書(shū)寫(xiě)姿勢(shì)：寫(xiě)字要注意身坐直，本放正，筆拿穩(wěn)，眼離書(shū)本一尺，手離筆尖一寸，胸離桌子一拳。第2課時(shí)播放音樂(lè)，感受意境《思鄉(xiāng)曲》聽(tīng)音樂(lè)，體會(huì)樂(lè)曲所體現(xiàn)的意境。圖中的人在干什么？他在想些什么？朗讀詩(shī)句，感悟詩(shī)韻靜夜思[唐]李白床前明月光，疑是地上霜。舉頭望明月，低頭思故鄉(xiāng)。////////這首詩(shī)講的是什么意思呢？小組討論交流，不懂的地方互相問(wèn)一問(wèn)。床前明月光，疑是地上霜。一輪明月當(dāng)空照，銀色的月光灑在床前，就像地上結(jié)了一層霜。