《傷寒論》大承氣湯臨床運(yùn)用淺析

《傷寒論》大承氣湯由大黃、芒硝、舒責(zé)任和厚樸組成。其中，大黃苦寒，祛寒清熱，寒熱兼運(yùn)用。芒硝既甜又硬，又軟又干，大便多汁。舒實(shí)有點(diǎn)寒，理氣有點(diǎn)澀。厚樸苦，善良，順氣除黑，成熟。這是拯救現(xiàn)實(shí)的清新濕潤方劑。應(yīng)用于陽明的腸道，觀察潮熱、語言、手腳出汗、腹部僵硬、疼痛、大便不暢、脈搏緩慢有力?；蛘甙l(fā)燒時(shí)沒有人，衣服靠近河床，害怕和害羞，很少看到鼻子?；蛘哐劬Σ涣?，眼睛不協(xié)調(diào)?；蛘哧柮鞑∮泻芏喟l(fā)燒?；蛘叱龊?、胸悶、腹痛。陽明病攻下里實(shí)的證治:論中208條“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之?！标柮鞑?脈遲,是由于實(shí)熱壅結(jié)于里,腑氣不通,脈道不利之故;脈雖遲定按之有力,雖汗出但不惡寒,說明表證已解,里熱熾盛;腑氣郁滯,氣機(jī)不得通降,故短氣,腹?jié)M而喘;經(jīng)脈氣血受阻則身重;腑燥熱結(jié)則潮熱;津液因里熱所迫而外泄,故手足濈然汗出。上述證候當(dāng)是陽明里熱盛,腑氣不通,大便硬結(jié)已成燥尿,應(yīng)與大承氣湯攻下里實(shí)。陽明腑實(shí)重證及正虛邪實(shí)危候的證治:論中212條,“傷寒,若吐,若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,獨(dú)語如見鬼狀。若劇者,發(fā)則不識(shí)人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者,但發(fā)熱譫語者,大承氣湯主之?！眰蛴猛路?或用下法,病情仍不解,是津液被奪,邪從燥化。陽明腑實(shí)燥結(jié),故多日不大便,日晡發(fā)潮熱;腸中燥實(shí)結(jié)聚,濁氣上干則獨(dú)語如有所見;若病勢(shì)增劇,出現(xiàn)神識(shí)昏糊,目不識(shí)人,循衣摸床,驚惕不安,微喘直視等,是熱極津竭之危重證候,此時(shí)如脈見弦長,為陰液未至全竭,正氣猶存,尚有生機(jī),當(dāng)急于攻下,瀉陽救陰,若脈見弦澀,則是正虛邪實(shí),熱極津竭,預(yù)后不良。如癥狀較輕,只發(fā)潮熱譫語者,可用大承氣湯攻下實(shí)熱。陽明腑實(shí)大便燥結(jié)微甚的證治:論中215條,“陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,便硬耳。宜大承氣湯下之?！标柮鞑?里熱熾盛,上擾神明則譫語;陽明腑實(shí)則潮熱,有燥屎;津液干燥,濁氣壅滯不行則不能食,應(yīng)用大承氣湯攻下實(shí)熱。陽明腑實(shí)燥屎內(nèi)結(jié)的證治:論中242條,“病人小便不利,大便乍難乍易,時(shí)有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯?！标柮鞲瓕?shí),燥屎內(nèi)結(jié),故大便乍難;小便不利是津液未至枯竭程度;部分津液尚能還流腸中,所以燥屎雖結(jié),有時(shí)又大便乍易,時(shí)有微熱,喘冒不能臥者,是邪熱深伏于里而不發(fā)泄于外,燥屎阻結(jié)中而攻沖于上所致,應(yīng)用大承氣湯瀉熱去實(shí)。下后燥屎復(fù)結(jié)的證治:論中241條,“大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯?！标柮鞲瓕?shí),經(jīng)用大下之后,若大便通利,穢濁得下,則脈靜身涼,知饑能食,病可自愈。今大下后六七日不大便,證見煩不解,腹?jié)M痛,是下后邪熱未盡,津液未復(fù),所以六七日所進(jìn)食物變?yōu)樗奘?又與燥熱相合而為燥屎,這種情況下仍可用大承氣湯瀉熱通腑,下其燥屎。傷寒目中不了了,睛不和的證治:論中252條,“傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表里證,大便難,微熱者,此為實(shí)也。急下之,宜大承氣湯。”此條在講傷寒六七日,既無頭痛惡寒等表證,又無腹?jié)M譫語等里證,只見身微熱,大便難,病情似不急迫,但值得提出的是“目中不了了,睛不和”是邪熱深伏,熱結(jié)于腑的危重證候,必須加以重視,治當(dāng)急下存陰,以大承氣湯瀉陽救陰。陽明病可攻與不可攻的證治:論中238條,“陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭硬,后必溏,不可攻之,若燥屎者,宜大承氣湯。”陽明病腑實(shí),下之當(dāng)愈。今下后心中懊憹而煩,是邪熱尚未盡除,熱邪上擾神明不安所致,熱實(shí)于中故有燥屎,熱實(shí)則可攻,宜大承氣湯。若腹微滿,開始便硬而后便溏者,是熱而不實(shí),邪未及結(jié),則不可攻。表虛里實(shí)是否當(dāng)下的證治:論中217條,“汗出,譫語者,以有燥屎在胃中,此為風(fēng)也。須下者,過經(jīng)乃可下之;下之若早,語言必亂,以表虛里實(shí)故也,下之愈,宜大承氣湯?！碧柌★L(fēng)邪未解則汗出;陽明病胃熱上擾神明則譫語,陽明腑實(shí)則有燥屎。這是太陽表虛與陽明里實(shí)二者同見之證,故治法當(dāng)表解后乃可攻里,用大承氣湯瀉熱去實(shí)。若表證未罷,下之過早,則表邪內(nèi)陷,里熱更甚,必致神識(shí)昏迷和語言錯(cuò)亂,表虛里實(shí)證,瀉法切不可過早。二陽并病,轉(zhuǎn)屬陽明腑實(shí)的證治:論中220條,“二陽并病,太陽證罷,但發(fā)潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯?！碧柋碜C未解,又見陽明里證,治當(dāng)小發(fā)汗法,不可用攻之下法,現(xiàn)太陽表證已罷,邪熱全入陽明。陽明里實(shí)熱結(jié)則發(fā)潮熱,里熱蒸騰則手足漐漐汗出,胃熱上擾神明則譫語,燥熱結(jié)成腑實(shí)則大便難。當(dāng)用大承氣湯通下腑實(shí),蕩滌燥結(jié)。陽明病,發(fā)熱汗多的證治:論中253條,“陽明病,發(fā)熱汗多者,急下之,宜大承氣湯?！标柮鞑±餆嵴趄v,迫津外泄則發(fā)熱汗多,汗多傷津,陰液枯竭,故當(dāng)急下存陰,用大承氣湯瀉陽救陰。發(fā)汗后,陽明腑實(shí)重證的證治:論中254條,“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯?！碧柋碜C,發(fā)汗后當(dāng)脈靜身涼而病解,今發(fā)汗病不解,是陽明里熱成實(shí),燥屎內(nèi)結(jié),故腹?jié)M而痛,仍應(yīng)急下存陰,用大承氣湯瀉陽救陰。腹?jié)M當(dāng)下的證治:論中第255條,“腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)下之,宜大承氣湯?！标柮骼飳?shí),阻滯氣機(jī),故腹?jié)M不減少,可伴有腹痛拒按,大便不通等證,法當(dāng)攻下實(shí)熱,宜用大承氣湯。燥實(shí)灼津,真陰將竭的證治:論中320條,“少陰病,得之二三日,口燥,咽干者,宜大承氣湯?！标柮髂c腑燥實(shí),灼傷真陰,腎陰損傷則口燥咽干,治當(dāng)急下陽明之實(shí),才能救少陰之陰,方用大承氣湯。熱結(jié)旁流,火熾津枯的證治:論中321條,“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯。”燥實(shí)內(nèi)結(jié),迫液旁流,故自利純屬清水;燥實(shí)內(nèi)阻,胃氣壅滯不通,故心下痛,燥熱灼傷真陰,故口中干燥,治當(dāng)急下陽明腑實(shí),以救垂絕之陰,方用大承氣湯。腸腑阻滯,土實(shí)水竭的證治:論中322條,“少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯?！标柮髟锸簝?nèi)結(jié)則腹脹,灼傷腎陰則不大便,定非一般的腹脹,大便干,故宜急予攻下,瀉土以全水,方用大承氣湯。綜上,《傷寒論》大承氣湯不但可用于陽明腑實(shí)之痞,滿、燥、實(shí)者,而且也可用于:(1)下后邪熱未盡,燥屎復(fù)結(jié)者;(2)傷寒邪