1肘關節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術后

康復臨床路徑的初步探討

上海市第一康復醫(yī)院骨與關節(jié)康復中心李幼德2肘關節(jié)肘關節(jié)解剖肘關節(jié)的特點肘關節(jié)的生理功能肘關節(jié)周圍骨折類型肘關節(jié)損傷的病理改變肘關節(jié)骨折術后的功能鍛煉和臨床路徑3肘關節(jié)解剖

肘關節(jié)，是肱骨下端和橈、尺骨上端構成的復合關節(jié)，包括肱尺、肱橈、尺橈三個關節(jié)和六個關節(jié)面。有屈伸及旋轉(zhuǎn)運動。1、肱尺關節(jié)：由肱骨滑車和尺骨半月切跡構成，屬于滑車關節(jié)，只能作屈伸運動。2、肱橈關節(jié)：由肱骨小頭和橈骨關節(jié)凹構成，形態(tài)上屬于球窩關節(jié)，但因受肱尺關節(jié)及韌帶的限制，只能作旋內(nèi)和旋外運動。3、橈尺近側關節(jié)：由橈骨環(huán)狀關節(jié)面和尺骨橈切跡構成屬于車軸關節(jié)，只能作旋轉(zhuǎn)運動。4肘關節(jié)解剖5肘關節(jié)X圖像解剖6肘關節(jié)生理功能生理功能：屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn)。屈伸活動范圍在00～1400；旋轉(zhuǎn)活動范圍1600～1800。Morrey：屈伸活動范圍300?1300，旋前/后各500即可滿足人們?nèi)粘Ｉ?、工作的需要。特點三關節(jié)包容在一個滑膜內(nèi)，關節(jié)內(nèi)空間相對狹小；關節(jié)外周韌帶結構復雜，韌帶與關節(jié)囊融合；肘關節(jié)穩(wěn)定性要求高，關節(jié)運動與穩(wěn)定的平衡顯得格外重要。7骨性穩(wěn)定結構肱尺關節(jié)特點：鷹嘴；冠狀突肱橈關節(jié)：

特點在抗外翻中的作用8韌帶穩(wěn)定結構尺側副韌帶作用在保持肘關節(jié)穩(wěn)定中的地位橈側副韌帶作用在保持肘關節(jié)穩(wěn)定中的地位外側韌帶復合體具有重要意義環(huán)狀韌帶9動力性（肌肉）穩(wěn)定屈肘肌肱肌——主動肌（作用、意義）肱二頭肌——協(xié)動肌肱橈肌——協(xié)動肌

伸肘肌肱三頭肌肘肌10常見的肘部骨折分類肱骨遠端骨折橈骨頭骨折尺骨鷹嘴骨折11肘關節(jié)周圍骨折關節(jié)面骨折非關節(jié)面骨折

單髁骨折雙髁骨折

關節(jié)囊外骨折關節(jié)囊內(nèi)骨折內(nèi)髁骨折T型髁間骨折髁上骨折經(jīng)髁骨折外髁骨折

Y型髁間骨折內(nèi)、外上髁骨折12

肱骨髁上骨折(HumeralSupracondylarFracture)常見于兒童關節(jié)面外關節(jié)囊外骨折90%伸直型，屈曲型，粉碎型多見于成年人腫脹加骨折移位易發(fā)骨筋膜室綜合征常伴有血管神經(jīng)損傷常繼發(fā)肘內(nèi)翻畸形多非手術治療13

肱骨髁間骨折（HumeralIntercondylarFracture）

肱骨髁間骨折是肘部比較復雜和嚴重的關節(jié)內(nèi)骨折，俗稱肱骨髁上粉碎性骨折。大多認為因尺骨的鷹嘴切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和伸直型兩種損傷。關節(jié)面骨折摔倒時肘關節(jié)屈曲，肘后直接著地，鷹嘴突沖入兩髁之間，造成劈裂骨折分為Y型和T型常伴有關節(jié)囊和軟組織大面積撕裂，極易關節(jié)僵硬，對康復造成挑戰(zhàn)14肱骨遠端骨折的AO分類15

尺骨鷹嘴骨折（OlecranonFracture）

尺骨近端后方位于皮下的突起為鷹嘴。與前方的尺骨冠狀突構成半月切跡。此切跡恰與肱骨滑車形成關節(jié)。尺肱關節(jié)只有屈伸活動，尺骨鷹嘴骨折是波及半月切跡的關節(jié)內(nèi)骨折。尺骨鷹嘴骨折較常見，多發(fā)生在成年人。發(fā)病率占全身骨折1.6%。尺骨鷹嘴為肱三頭肌的附著點。肱尺關節(jié)是肘關節(jié)屈伸的樞紐。是關節(jié)內(nèi)骨折，對位要求高。16橈骨頭骨折

橈骨頭骨折是成年人容易發(fā)生的肘部損傷。它多發(fā)生在平地跌倒或體育運動時致傷。跌倒時，肘關節(jié)伸直并在肩關節(jié)外展位手掌著地，使肘關節(jié)置于強度的外翻位，導致橈骨頭猛烈地撞擊肱骨小頭，引起橈骨頭骨折。橈骨小頭上微凹的關節(jié)面與肱骨小頭形成肱橈關節(jié)橈骨小頭與尺骨橈切跡形成尺橈關節(jié)參與屈伸肘和前臂旋轉(zhuǎn)橈骨小頭碎裂后，關節(jié)面不平整，影響ROM，易發(fā)骨關節(jié)炎常伴發(fā)肱骨遠端骨折17橈骨頭骨折分型Ⅰ型：為線狀骨折，即無移位型骨折，骨折線可通過橈骨頭邊緣或呈劈裂狀。Ⅱ型：為有移位的骨折，有分離的邊緣骨折。Ⅲ型：為粉碎型骨折，移位或無移位或呈塌陷性骨折。Ⅳ型：為橈骨頭骨折伴有肘關節(jié)脫位。18不同的骨折固定治療方式石膏或夾板固定克氏針固定后石膏固定切開復位內(nèi)固定外固定-外支架骨牽引19

石膏夾板外固定適用于無移位骨折或復位后穩(wěn)定骨折保留提攜角于屈肘90°正中位用頸腕帶懸吊固定無移位骨折固定3周后在指導下行ROM鍛煉4-6周復位后固定需4-6周制動，x-ray復查骨痂形成后才可開始康復鍛煉20克氏針固定后石膏固定用在兒童骨折患者多于成人適用于肱骨遠端非關節(jié)面骨折克氏針固定4-6周取針后影像學證實骨折牢固后可在指導下康復鍛煉21

切開復位--內(nèi)固定提供應力遮擋骨折一期愈合適用于關節(jié)內(nèi)骨折、關節(jié)外骨折復位后不穩(wěn)定者22切開復位——內(nèi)固定克氏針張力帶螺釘鋼板髓內(nèi)釘23肘關節(jié)損傷及病理改變肘關節(jié)損傷：關節(jié)內(nèi)骨折和脫位的一組損傷關節(jié)內(nèi)骨折：骨折線通過關節(jié)面的骨折單純肘關節(jié)脫位關節(jié)內(nèi)骨折合并脫位病理改變破壞了關節(jié)的解剖結構損傷了關節(jié)周圍軟組織，改變了關節(jié)活動與穩(wěn)定的平衡。關節(jié)內(nèi)及周圍損傷出血，造成關節(jié)腫脹、疼痛、關節(jié)僵直24對于肘關節(jié)周圍骨折術后病人

制定康復方案前，康復醫(yī)師應了解的事項熟知患者術前、術后X線或CT片。與手術醫(yī)師溝通（了解術中情況，內(nèi)固定牢固程度）?；颊邔祻偷男睦頊蕚浼罢J可度。肘關節(jié)功能評分。肘關節(jié)關節(jié)活動度ROM評定。25住院后給予患者各種評估日常生活活動能力量表評估(ADL)。疼痛量表評估(VAS)。肌力評定（Lovett）焦慮自評量表評估(SAS)。根據(jù)患者是否有特殊情況，再選擇其他評估量表。26功能評價內(nèi)容得分（分）疼痛（45分）無疼痛45輕度疼痛：偶爾疼痛30中度疼痛：偶爾疼痛，需服止痛藥，活動受限15重度疼痛：喪失活動能力0運動功能（20分）運動弧在100°以上20運動弧在50-100°15運動弧在50°以下5穩(wěn)定性（10分）穩(wěn)定：沒有明顯的內(nèi)翻外翻不穩(wěn)10中度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)<10°5明顯不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)>10°0日?；顒樱?5分）梳頭5吃飯5個人衛(wèi)生5穿襯衣5穿鞋5最高得分100優(yōu)=90分以上，良=75-89分，中=60-74分，差<60分。Mayo肘關節(jié)功能評分標準（MEPS）27肘關節(jié)活動度測量表測量部位運動類型活動度參考值（°）中立位測量方法左側右側肘關節(jié)活動度屈曲

135-150

伸展

0-10旋前

80-90旋后

80-9028康復治療的目標1、解除疼痛。2、恢復骨、關節(jié)穩(wěn)定性。3、充分恢復肌力和關節(jié)活動范圍。4、恢復上肢功能性活動。術后抬高患肢控制腫脹并盡早地活動肩、腕和手部關節(jié)非常重要。29肘關節(jié)周圍骨折術后康復的原則病人在康復醫(yī)師或治療師的指導下循序漸進地進行康復訓練。活動范圍由小到大，次數(shù)由少到多，時間由短到長，強度由弱到強?；顒右圆桓械狡?，骨折部位不感到疼痛為宜。早期康復訓練，應圍繞增強手的握力及關節(jié)活動度進行活動訓練。30骨折后功能鍛煉分期第一階段：功能鍛煉的早期骨折經(jīng)骨科處理后2-3天到2周以內(nèi)第二階段

：功能鍛煉的中期傷后2周到骨折的臨床愈合（約6周左右）第三階段

：功能鍛煉的后期即達到臨床愈合或去除外固定后（約6周后）31早期康復（術后0－2周）目的消除腫脹緩解疼痛保持損傷關節(jié)最大活動范圍預防相鄰關節(jié)粘連。32骨愈合（Bonehealing）骨膜和韌帶替代骨性穩(wěn)定性清創(chuàng)術，血腫和炎癥吸收無骨痂1、消除腫脹主動·通過肌肉收縮，促進靜脈血、淋巴液回流，達到消腫目的。·方法：用力握拳、伸指保持10S，10個/組，5-6組/日。被動·抬高患肢·向心性加壓按摩·超短波理療儀、紅外線治療儀等

332、關節(jié)被動活動被動將關節(jié)活動至最大范圍在極限處停留5~8秒。3~5次/組，2組/日。3、牽伸關節(jié)緩解疼痛、放松肌肉、改善關節(jié)內(nèi)的營養(yǎng)環(huán)境。方法：一手固定近端，另一手牽伸關節(jié)的遠端，維持30~40秒／次，牽伸關節(jié)3~4次4、冰敷康復治療結束后局部冰敷方法：化學冰袋將關節(jié)包扎，進行冷敷，目的：緩解疼痛，減少滲出，消除腫脹。

345、主－輔助運動

·患者主動做屈伸活動，治療師可握住患肢腕部，在患者主動伸肘時稍微給一點助力，使關節(jié)活動至最大活動范圍。6、預防相鄰關節(jié)畸形肩、腕和手指各關節(jié)主動全方位、全范圍活動方法：10個/組，2組/日運動的順序是從遠端到近端，即手、腕、肩。7、靜態(tài)肌肉收縮減輕廢用性肌萎縮方法同前35肘關節(jié)周圍骨折術后的康復

路徑初步探索肘關節(jié)周圍骨折后康復路徑標準流程初稿1.適用對象。

第一診斷為閉合性肘關節(jié)周圍骨折術后（肱骨髁間骨折；肱骨內(nèi)、外髁骨折；肱骨內(nèi)、外上髁骨折；尺骨鷹嘴骨折；橈骨頭骨折等），內(nèi)固定固定比較穩(wěn)定的患者。2.診斷依據(jù)。

（1）病史：外傷及手術史。（2）體格檢查：（3）輔助檢查：X線片、CT片等。363.選擇康復治療方案的依據(jù)。（1）年齡在12歲以上，能主動配合康復訓練者。（2）全身狀況允許。（3）傷前患肢功能基本正常。4.標準住院日為21天。5.進入路徑標準。（1）符合以上第一診斷者。（2）除外在2周內(nèi)無法拆除外固定者。6.住院后檢查≤2天。（1）必須的檢查項目：三大常規(guī)；（2）肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)檢查；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨折部位的X線平片或CT掃描檢查。377.肘關節(jié)活動度評估，肘關節(jié)功能評分≤3天。（1）Mayo肘關節(jié)功能評分標準（2）測試肘關節(jié)ROM評定8.根據(jù)骨折內(nèi)固定情況，制定早期康復計劃≤3天。（1）有嚴重骨質(zhì)疏松癥、嚴重粉碎性骨折及內(nèi)固定不牢固者，推遲開始鍛煉的時間。（2）穩(wěn)定性骨折、鋼板內(nèi)固定牢固者，應盡早開始功能鍛煉，但應循序漸進，由遠到近。（3）檢查切口，及時換藥。9.心理康復（心理咨詢師）。10.肘關節(jié)活動度再評估，肘關節(jié)功能再評分。11.出院標準。（1）切口愈合良好，無感染征象。

38

（2）肘關節(jié)活動度有明顯改善，肩、腕關節(jié)主動活動肌力基本正常。

（3）復查X線片證實骨折無再移位。（4）無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。12.變異及原因分析。（1）并發(fā)癥：本病在康復治療過程中，可能會出現(xiàn)骨折再移位、內(nèi)固定物拔出或斷裂。應另行處理并延長住院時間。（2）合并癥：老年患者大多有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等等。需同時治療，住院時間延長。？？39

肘關節(jié)周圍骨折術后康復臨床路徑表時間住院診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄住院第

1天□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□初步的診斷和治療、康復方案□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□開具檢查檢驗單□完成必要的相關科室會診□行患肢制動長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護理□二級護理□飲食□患肢制動□消腫、鎮(zhèn)痛治療□患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥□胃粘膜保護劑（酌情）□口服中藥(必要時)臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□骨折部位X線檢查□根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析□其他檢查□入院介紹（病房環(huán)境、設施等）□入院護理評估□觀察患肢制動情況及護理□無

□有，原因：住院第

2

天□上級醫(yī)師查房與完成康復前評估□與病人的手術醫(yī)師取得聯(lián)系，獲取術中情況□明確診斷和初步康復方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善術前檢查項目□收集檢查檢驗結果并評估是否有其他病情□必要時請相關科室會診□行患肢制動長期醫(yī)囑：

□骨科常規(guī)護理□二級護理□飲食□患肢制動□消腫、鎮(zhèn)痛治療□患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥□口服中藥(必要時)臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗□鎮(zhèn)痛等對癥處理□手術切口換藥□觀察患者病情變化□觀察患肢腫脹情況及末梢循環(huán)□心理和生活護理□無

□有，原因：40

時間住院診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄住院第

3天□上級醫(yī)師查房，完成各項評估，并決定早期康復方案□完成上級醫(yī)師查房記錄等□向患者及/或家屬交待早期康復的注意事項并簽署知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書□請心理醫(yī)師對患者作心理評估□完成各項檢查□向患者及/或家屬交代康復過程概況及可能發(fā)生的注意事項長期醫(yī)囑：同前□超短波或紅外線治療□康復項目（腕關節(jié)、肩關節(jié)、手指活動）臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□做好各項康復前宣教工作□心理護理□無

□有，原因：住院第4-7天□完成康復病程□上級醫(yī)師查房□康復科醫(yī)師訪視□觀察有無康復并發(fā)癥并做相應處理長期醫(yī)囑：同前□氣壓治療□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□切口換藥（根據(jù)情況需要）□復查血常規(guī)（必要時）□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□協(xié)助患者功能鍛煉□無

□有，原因：41

時間住院診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄住院第

8-15天□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口情況、觀察患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理□觀察肩關節(jié)、腕關節(jié)周圍肌肉肌力；肘關節(jié)活動度、前臂旋轉(zhuǎn)度等長期醫(yī)囑：同前□康復項目（肘關節(jié)、腕關節(jié)、肩關節(jié)）□消腫藥物□口服中藥(必要時)□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)□鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）□換藥（必要時），拆線□觀察患者病情并做好相關記錄?！跣睦砼c生活護理□協(xié)助及鼓勵患者功能鍛煉□無

□有，原因：住院第16-17天□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□再次評估肘關節(jié)活動度及肘關節(jié)功能評分□根據(jù)評定情況，修改康復方案□指導患者功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前□消腫藥物□口服中藥(必要時)□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復查骨折部位X線片□止痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）□觀察患者關節(jié)活動度改變□心理與生活護理□協(xié)助并鼓勵患者功能鍛煉□無

□有，原因：42

時間住院診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄住院第18-21天□上級醫(yī)師查房，進行傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，□評估肘關節(jié)主動、被動活動情況及活動度。前臂旋轉(zhuǎn)度。明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等出院醫(yī)囑：□出院帶藥□__日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約換藥時間）□出院后骨科和/或康復科門診復查□不適隨診□指導患者辦理出院手續(xù)□出院宣教□無

□有，原因：43

肘關節(jié)周圍骨折術后的

康復路徑初步探索本路徑是依據(jù)肱骨干骨折臨床路徑的基礎上，結合我院的實際情況設計而成。本路徑是為肘關節(jié)周圍骨折術后，內(nèi)固定穩(wěn)定患者而設計的，而對于兒童的肱骨髁上等骨折，因克氏針內(nèi)固定牢固度不夠，加有石膏外固定者；以及嚴重粉碎性骨折或嚴重骨質(zhì)疏松癥，需推遲康復時間者。暫未納入此路徑中。因住院時間所限（床位周轉(zhuǎn)率），本路徑只設計為術后1天～2、3周（第一階段）。第二階段及第三階段康復治療，則由門診醫(yī)師與治療師根據(jù)患者實際情況，在門診或社區(qū)制定康復方案及治療。442-3周內(nèi)固定穩(wěn)定的患者增加AROM避免關節(jié)僵直避免PROM以防止骨化性肌炎45

中期康復（術后3－6周）目的增加關節(jié)的活動范圍增強肌力。461、增加關節(jié)活動度關節(jié)松動技術西方現(xiàn)代康復治療技術中的基本技能治療關節(jié)疼痛、關節(jié)活動受限和關節(jié)僵硬方法：患者姿勢放松、舒適；治療師用力緩慢持續(xù)，一手固定關節(jié)近端，一手松動關節(jié)遠端。手法的類型長軸牽伸、擺動、滑動手法等45秒/次，4~5次/組。472、關節(jié)被動活動·在行關節(jié)松動術后操作·方法：治療師一手固定關節(jié)近端，一手輕柔、緩慢地被動活動關節(jié)遠端，·在屈伸的極限保持10秒，5次/組?！つ?/p>