第5頁共5頁醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?與考評制?度標準版?本根據(jù)?衛(wèi)生部《?醫(yī)院感染?管理辦法?》的要求?，為切實?加強和落?實我院醫(yī)?院感染管?理工作，?感染管理?科根據(jù)《?內(nèi)蒙古三?級醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評審標?準》的要?求，結(jié)合?我院實際?情況，分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術(shù)?室、輸液?廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質(zhì)量考核?評分標準?。一、?考評方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評?為日?？?評、月考?評和季度?考評；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時進行?日常考評?；綜合考?評每月一?次；院部?組織的季?度考評有?院長、護?理部、醫(yī)?務(wù)科共同?參于，不?論何種考?評應(yīng)及時?做好考核?記錄，科?室負責人?簽字生效?。2、?考核要求?及評分指?標、扣分?理由、實?行___?_分制。?每個科?室滿分是?____?分，減去?扣分后所?得分就是?科室的實?際得分。?二、考?評內(nèi)容：?1、認?真貫徹落?實醫(yī)院感?染管理相?關(guān)法律法?規(guī)。2?、科室院?感管理組?織制度建?設(shè)及落實?。3、?科室院感?管理各項?流程的制?訂及措施?的落實。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實?工作。重?點檢查高??？剖胰?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?檢驗科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動?情況：如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測?情況；醫(yī)?院感染管?理手冊的?填寫質(zhì)量?；8、?第月參與?藥事委員?會檢查臨?床科室抗?菌藥物的?合理使用?情況并進?行分析反?饋。9?、每月檢?查醫(yī)療廢?物分類收?集、運送?、貯存工?作；1?0、隨時?或定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員手依從?性執(zhí)行情?況；1?1、定期?檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?防護措施?的落實情?況；職業(yè)?暴露后的?上報的登?記等情況?；12?、定期檢?查耐藥菌?的監(jiān)測及?常見耐藥?菌隔離措?施的執(zhí)行?情況；?13、隨?時提問醫(yī)?院感染應(yīng)?知應(yīng)會知?識，每半?年檢查一?次科內(nèi)培?訓(xùn)制度執(zhí)?行情況；?三、檢?查結(jié)果與?反饋1?、對于檢?查時存在?的問題采?用口頭反?饋和書面?反饋的方?法；2?、對存在?的問題提?出整改建?議，并限?期整改、?科室對反?饋的問題?應(yīng)有書面?的整改措?施。3?、根據(jù)科?室的整改?措施和整?改時限，?定期復(fù)查?，如沒有?整改或整?改不符合?要求的報?分管院長?。四、?日常檢查?、季度檢?查、上級?組織的檢?查等作為?參數(shù)，納?入當月考?評中。其?考評結(jié)果?報醫(yī)院質(zhì)?控小組。?五、考?評結(jié)果納?入醫(yī)療質(zhì)?量管理：?其分值比?：醫(yī)療定?為___?_%，護?理定為_?___%?；醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制與考?評制度標?準版本（?二）根?據(jù)___?_部《醫(yī)?院感染管?理辦法》?的要求，?為切實加?強和落實?我院醫(yī)院?感染管理?工作，感?染管理科?根據(jù)《_?___三?級醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評審標?準》的要?求，結(jié)合?我院實際?情況，分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術(shù)?室、輸液?廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質(zhì)量考核?評分標準?。一、?考評方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評?為日?？?評、月考?評和季度?考評；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時進行?日常考評?；綜合考?評每月一?次；院部?____?的季度考?評有院長?、護理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評應(yīng)?及時做好?考核記錄?，科室負?責人簽字?生效。?2、考核?要求及評?分指標、?扣分理由?、實行_?___分?制。每?個科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實際得?分。二?、考評內(nèi)?容：1?、認真貫?徹落實醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理___?_制度建?設(shè)及落實?。3、?科室院感?管理各項?流程的制?訂及措施?的落實。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實?工作。重?點檢查高?危科室如?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?檢驗科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動?情況：如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測?情況；醫(yī)?院感染管?理手冊的?填寫質(zhì)量?；8、?第月參與?藥事委員?會檢查臨?床科室抗?菌藥物的?合理使用?情況并進?行分析反?饋。9?、每月檢?查醫(yī)療廢?物分類收?集、運送?、貯存工?作；1?0、隨時?或定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員手依從?性執(zhí)行情?況；1?1、定期?檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?防護措施?的落實情?況；職業(yè)?暴露后的?上報的登?記等情況?；12?、定期檢?查耐藥菌?的監(jiān)測及?常見耐藥?菌隔離措?施的執(zhí)行?情況；?13、隨?時提問醫(yī)?院感染應(yīng)?知應(yīng)會知?識，每半?年檢查一?次科內(nèi)培?訓(xùn)制度執(zhí)?行情況；?三、檢?查結(jié)果與?反饋1?、對于檢?查時存在?的問題采?用口頭反?饋和書面?反饋的方?法；2?、對存在?的問題提?出整改建?議，并限?期整改、?科室對反?饋的問題?應(yīng)有書面?的整改措?施。3?、根據(jù)科?室的整改?措施和整?改時限，?定期復(fù)查?，如沒有?整改或整?改不符合?