鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤外科治療

四肢骨巨細胞瘤的手術治療方法主要包括病變內部手術和腫瘤切除和重建。選擇手術方法是一個難題。在過去的20年中,病損內手術采用瘤腔的化學或物理滅活,局部腫瘤復發(fā)有了顯著降低,而在保留肢體功能和減少并發(fā)癥方面,優(yōu)于腫瘤大塊切除重建。另一方面,有些骨巨細胞瘤骨結構廣泛破壞或出現(xiàn)病理骨折,手術重建十分困難,不得不采用腫瘤大塊切除重建。我科回顧性分析了1978~1997年住院治療且有完整隨訪資料的鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤121例;并進一步按照CT橫截面,腫瘤破壞大小,制訂新的治療方案,前瞻性收集1998—2001年住院治療且有完整隨訪資料的鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤65例,探討分析骨巨細胞瘤外科治療選擇的可行性。數(shù)據和方法一、骨巨細胞瘤的切除表1分別列出了1978至1997年與1998至2001年2個時期內病損內手術組與大塊切除重建組的性別、年齡、部位、X線分期及病理分級的臨床資料比較。1978至1997年,住院治療且有完整隨訪資料的鄰膝骨巨細胞瘤121例,其中股骨下端60例,脛骨上端61例,71例采用病損內手術,以徹底刮除腫瘤組織,輔以液氮冷凍,自體或異體骨支撐植骨(病損內手術組);50例采用大塊切除后異體半關節(jié)移植(大塊切除重建組)。1998至2001年,按照肢體骨巨細胞瘤的手術選擇方案,住院治療且有完整隨訪資料的鄰膝骨巨細胞瘤65例,其中股骨下端36例,脛骨上端29例,45例采用病損內手術,電灼加石炭酸滅活,自體植骨加骨水泥填充(病損內手術組),20例采用大塊切除后人工關節(jié)置換(大塊切除重建組)。腫瘤的X線表現(xiàn)根據Campanacci等標準分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,Ⅰ期顯示骨內病損;Ⅱ期仍為骨內病損,但骨殼菲薄;Ⅲ期腫瘤擴展至骨外軟組織。腫瘤的病理分級按照Jaffe與Lichtenstein標準分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。所有病例均明確診斷為巨細胞瘤,術中冰凍切片快速病理診斷,術后常規(guī)切片病理證實。二、患者臨床資料為了客觀地評價兩個時期鄰膝關節(jié)骨巨細胞患者采用病損內手術和大塊切除重建兩種不同手術方式的臨床效果:患者治療全過程,由本醫(yī)院同一治療小組執(zhí)行;腫瘤的X線表現(xiàn)為CampanacciⅡ、Ⅲ期,腫瘤的病理分級為JaffeⅠ、Ⅱ級;所有患者隨訪均超過2年;肢體功能評價由同一位醫(yī)師進行?；颊咝g前臨床資料見表1。肢體功能評價采用Enneking等(1993)的標準:疼痛、功能、感情認可、支撐作用、步行能力與步態(tài),每項0~5點記分,滿分為30點。三、病損內手術組患者臨床、腫瘤特性,手術和重建方式可能引起腫瘤術后復發(fā)的相關因素,患者的年齡、性別、手術時腫瘤初發(fā)和復發(fā)、病理骨折、皮質破壞、腫瘤部位、腫瘤病損內手術和廣泛切除術、病損內手術,電灼和液氮滅活、骨組織和骨水泥填充,與腫瘤的復發(fā)無相關性。手術方案制定主要依賴骨結構破壞程度以及骨結構的完整性來制定。圖1顯示,采用腫瘤破壞最大直徑的CT橫截面作為參考,將橫軸線分為四等份。手術方案:Ⅰ型為腫瘤破壞橫軸線1/2以下,采用單純病損內手術,腫瘤滅活,自體、異體骨支撐植骨或骨水泥填充(圖2);Ⅱ型為腫瘤破壞橫軸線1/2~3/4之間,采用單純病損內手術,腫瘤滅活,加以內固定(圖3);Ⅲ型為腫瘤破壞橫軸線>3/4,可以采用大塊切除后異體半關節(jié)移植或人工關節(jié)置換(圖4)。四、手術方法和術后處理1.電刺激的石炭酸滅活(1)腫瘤切刮:按腫瘤長徑,以CT顯示骨皮質最薄處開窗,保護周圍軟組織,以免腫瘤污染。完全刮除腫瘤組織;(2)腫瘤滅活:液氮冷凍滅活采用液氮注入瘤腔,使骨壁冷凝、復溫重復3次,達到殺滅腫瘤細胞的作用。電灼加石炭酸滅活采用電刀的電凝功能,仔細燒灼每處骨壁,再使用石炭酸浸涂骨壁,達到殺滅腫瘤細胞的作用;(3)瘤腔填充:較大的瘤腔事先可以使用內固定,同時采用自體骨覆蓋關節(jié)面下,用異體皮質骨支撐自體骨,開窗處使用自體骨覆蓋。小的瘤腔采用自體骨植骨。如骨水泥填充,先采用自體骨覆蓋關節(jié)面下,填入骨水泥后,開窗處使用自體骨覆蓋。較大的瘤腔采用骨水泥填充,事先可以使用內固定。2.瘤骨東南角重建當關節(jié)內病理骨折,腫瘤術后復發(fā),骨皮質有廣泛破壞或估計腫瘤刮除,骨缺損修復后,其牢固度不能滿足肢體負重,一般采用瘤骨大塊切除重建。手術按骨腫瘤廣泛切除的標準,切除腫瘤,采用異體關節(jié)移植或人工關節(jié)置換。3.異體骨髓內移植術病損內手術,采用液氮冷凍滅活者,一般術后6~9個月可負重,電灼加石炭酸滅活者,可以早期關節(jié)活動和負重。大塊切除重建術,采用異體關節(jié)移植,術后雙拐或下肢支具保護下負重一直到異體骨愈合。人工關節(jié)置換除脛骨上段置換后,需要臥床休息6周外,股骨下段可以早期活動和負重。五、統(tǒng)計處理采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件χ2分析及t檢驗對數(shù)據進行分析處理。手術應用中點石結構檢查兩組患者術后并發(fā)癥的比較見表2兩個時期內,病損內手術組與大塊切除重建組的臨床一般資料,包括年齡分布、性別構成、病變部位、X線分期和病理分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。所有患者隨訪時間均超過2年。第一時期內,病損內手術組52~142個月(平均73個月),大塊切除重建組41~218個月(平均71個月)。第二時期內,病損內手術組27~58個月(平均32個月),大塊切除重建組平均28~62個月(平均38個月)(表2)。Enneking功能評分結果:第一時期內,病損內手術組平均得分28.2(25~30)點;大塊切除重建組平均得分20.1(10~29)點。兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第二時期內,病損內手術組平均得分28.5(26~30)點,大塊切除重建組平均得分27.1(24~29)點,兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后局部復發(fā):2個時期總的術后局部腫瘤復發(fā)10例(5.38%),第一時期內,復發(fā)7例,其中病損內手術組4例復發(fā),3例再次刮除,液氮冷凍滅活,植骨,1例液氮冷凍滅活,骨水泥填充,經觀察2年以上,均未出現(xiàn)復發(fā);大塊切除重建組3例局部軟組織復發(fā),1例經再次切除,觀察5年以上,未復發(fā),2例進行了截肢手術。第二時期內,復發(fā)3例,其中病損內手術組2例復發(fā),再次刮除,電灼加石炭酸滅活,骨水泥填充,經觀察2年以上,均未出現(xiàn)復發(fā);大塊切除重建組1例局部軟組織復發(fā),經再次切除,觀察2年以上,未復發(fā)。術后并發(fā)癥:第一時期內,病損內手術組共4例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中2例出現(xiàn)皮膚凍傷,經換藥治愈;另2例,早期負重,導致病理骨折,經外固定后,骨折愈合。而大塊切除異體骨重建組共有24例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中感染2例;骨不愈合和延遲愈合4例,均做相應處理;異體骨關節(jié)面吸收,關節(jié)不穩(wěn)定18例。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第二時期內,病損內手術組2例出現(xiàn)創(chuàng)口感染,經換藥愈合。大塊切除重建組1例出現(xiàn)創(chuàng)口流液,經清創(chuàng),創(chuàng)口一期愈合。兩組間術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術方案的選擇186例鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤術后局部腫瘤復發(fā)10例(5.38%),與文獻比較復發(fā)率相對較低。分析復發(fā)10例患者臨床、腫瘤特性,手術和重建方式及相關分組,并未發(fā)現(xiàn)可能引起腫瘤術后復發(fā)的重要相關因素。而文獻也普遍認為骨巨細胞瘤的X線分級與腫瘤復發(fā)無相關性,腫瘤的病理分級也被證實不能可靠評價預后?；仡櫦扒罢百Y料中病損內手術組與大塊切除重建組在臨床一般資料差異無顯著情況下,腫瘤復發(fā)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤手術治療目的,在于降低局部復發(fā),加強骨結構完整,特別是關節(jié)面的完整。在過去的二十多年,由于手術的改進,腫瘤的局部復發(fā),有了顯著的下降。病損內手術中,腫瘤滅活是影響肢體骨巨細胞瘤手術后復發(fā)的主要因素。病損內手術作為標準術式在大批初發(fā)及部分復發(fā)患者中進行,僅當關節(jié)內出現(xiàn)病理骨折,腫瘤術后復發(fā),骨皮質有廣泛破壞或估計腫瘤刮除,骨缺損修復后,其牢固度不能滿足肢體負重,才采用瘤骨大塊切除重建。楊迪生等在比較兩組臨床情況相似鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤,使用這兩種手術方法后,發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)結果無顯著差異,而在并發(fā)癥和關節(jié)功能方面,病損內手術明顯要優(yōu)于大塊切除組。由此可以看出,采用瘤骨廣泛切除重建,腫瘤復發(fā)率并沒有降低,相反由于患者發(fā)病年齡相對較輕,使用的異體關節(jié)和人工關節(jié),有許多并發(fā)癥,關節(jié)功能方面,也有諸多不盡如人意之處,顯然在選擇瘤骨大塊切除重建,應十分慎重。我們所制訂手術方案主要基于骨結構完整性,以腫瘤破壞最大直徑的CT橫截面作為參考,選擇相應手術,顯然腫瘤直徑<3/4骨直徑患者占多數(shù),病損內手術也應該占整個手術的多數(shù)。腫瘤的X線Campanacci分期以及病理Jaffe分級是在影像學及病理學上的嚴重程度進行分期、分級,但是對于臨床的手術治療選擇并無太大意義。在本研究中2組病例的各手術組的X線Campanacci分期以及病理Jaffe分級均為較均勻分布,對手術方案的選擇無明顯意義。而依據CT橫截面作為選擇術式的指征,對臨床手術方案的選擇有較大意義。本組病例中,回顧組選擇瘤骨廣泛切除重建者,占總病例數(shù)41.32%。而通過實施方案后,前瞻組僅占總病例數(shù)30.76%。雖然,我們選擇瘤骨大塊切除重建者,主要是有關節(jié)內出現(xiàn)病理骨折,腫瘤術后復發(fā),骨皮質有廣泛破壞和腫瘤直徑>3/4骨直徑的患者中進行。然而,與術前臨床情況較輕的病損內手術者相比,兩組局部腫瘤復發(fā)并沒有因此增加(P>0.05)。由于病損內手術患者增加,顯然減少了術后并發(fā)癥,保留了更多具有良好功能的關節(jié)?；仡櫧M選擇瘤骨大塊切除重建術病例,均采用異體半關節(jié)移植,最長隨訪時間142個月,術后并發(fā)癥較多,當然,包括關節(jié)面的吸收及關節(jié)不穩(wěn)定。兩年關節(jié)功能評分顯著差于病損組,顯然五年關節(jié)功能評分差異更加顯著。而前瞻組選擇瘤骨大塊切除重建術病例,均采用人工關節(jié)置換,兩年關節(jié)功能評分與病損組無顯著差異,但是預期長期并發(fā)癥如關節(jié)松動、磨損不可避免。早期單純病損內腫瘤刮除、植骨或骨水泥填充,局部復發(fā)率在45%,手術中增加瘤腔化學和物理滅活,諸如氯化鋅、石炭酸、液氮冷凍、高速磨鉆顯著降低腫瘤的局部復發(fā),顯然要降低單純病損內腫瘤刮除后局部復發(fā)率,就在于采用較理想的腫瘤滅活手段。雖然,現(xiàn)有文獻主張采用高速磨鉆方法,而夏賢良和Malawer等采用液氮冷凍治療骨巨細胞瘤后的短期和長期隨訪中,取得良好的效果,回顧組71例患者采用了這種方法,其局部復發(fā)在5.88%。液氮冷凍優(yōu)點在于骨壁凍融深度在2~3mm,瘤腔不存在盲區(qū),缺點主要是容易引起病理骨折。電灼滅活是電刀接觸骨壁,產生高溫殺滅殘留腫瘤細胞,其高溫同樣能浸潤骨壁,與高速磨鉆方法在原理上比較相近,另外加上具有導致蛋白凝固,損壞脫氧核糖核酸而使細胞壞死的石炭酸,雙重效果,其局部復發(fā)在9.62%,與液氮冷凍治療相比,結果無明顯差異(P>0.05),但其不易引起病理骨折,使用方法較為簡便。液氮冷凍、電灼加石炭酸滅活與高速磨鉆方法相比,復發(fā)率未見明顯增加。病損內手術的另一個因素是瘤腔的填充,有文獻報道,骨水泥在凝固時,所釋放的熱量,能夠殺滅殘留腫瘤細胞,但我們發(fā)現(xiàn)第一和第二時期病損內手術,采用植骨和骨水泥填充,腫瘤復發(fā)并沒有因填充骨水泥而降低(P>0.05),最近文獻,都認為骨水泥所釋放的熱量,不足以完全殺滅殘留腫瘤細胞。但是,我們還是認為,填充骨水泥,在手術后隨訪中,影像學上能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā),而相對瘤腔內植骨不緊密,植骨間和骨壁之間空隙與復發(fā)之間,影像學上較難區(qū)別更具優(yōu)點。病損內手術,無論瘤腔內填充骨水泥,還是植骨,膝關節(jié)附近的腫瘤直徑占1/2~3/4骨直徑時,應考慮使用內固定以加強骨結構強度。本組病例,沒有將股骨頸和粗隆部骨巨細胞瘤列入,是因為其特殊的解剖結構,需要承受人體較大負荷,即使腫瘤直徑沒有超過上述范圍,為防止因負重導致病理骨折,更應該使用內固定。而位于腓骨及橈骨遠端,一般均應采用大塊切除。對于伴有病理行骨折患者,有學者認為可以待骨折愈合