脊柱腫瘤診療規(guī)范（征求意見稿）8月

前言脊柱腫瘤大概占全身骨腫瘤的6％～10％，多個類型的骨腫瘤幾乎都能夠在脊柱見到，如骨肉瘤、骨樣骨瘤、動脈瘤樣骨囊腫。但脊柱腫瘤的診療治療指南原則仍未完整確立，有下列重要因素：1、脊柱腫瘤比較罕見，病理類型多個多樣，臨床體現(xiàn)和累及構(gòu)造千差萬別，因而難以全方面評定、認(rèn)識、比較；2、脊柱腫瘤屬于骨腫瘤與脊柱外科的交叉領(lǐng)域。外科分期、外科原則理應(yīng)遵照腫瘤外科的普通原則。但是，脊柱腫瘤部位深在、解剖構(gòu)造復(fù)雜、與周邊神經(jīng)和血管等構(gòu)造關(guān)系親密，腫瘤治療與功效保護常存在鋒利矛盾，腫瘤外科分期與原則難以實施于脊柱腫瘤領(lǐng)域；3、脊柱腫瘤的分類和手術(shù)技術(shù)源于脊柱矯形、神經(jīng)腫瘤外科。側(cè)重于多個各樣的治療技術(shù)，無視了腫瘤外科的基本原則；4、隨著影像學(xué)技術(shù)、脊柱外科理念、手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定器械的快速發(fā)展，以往尚未完善的理念、原則往往又面臨新的變化。本診療治療規(guī)范的目的：一是提高早期診療水平、減少漏診和誤診；二是規(guī)范診療，提高脊柱腫瘤診療質(zhì)量，減少非規(guī)范治療帶來的生存率損耗和醫(yī)療資源浪費；三是規(guī)范脊柱腫瘤的診療行為，保障醫(yī)療安全。本規(guī)范起草單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院本規(guī)范重要起草人：劉忠軍目錄TOC\f\h\t"前言、引言標(biāo)題,附錄標(biāo)記,參考文獻(xiàn)、索引標(biāo)題,章標(biāo)題,附錄章標(biāo)題"前言 II一、范疇 1二、術(shù)語和定義 1三、縮略語 1四、脊柱腫瘤診療流程 1五、脊柱腫瘤診療規(guī)范闡明 2（一）診療根據(jù) 3（二）診療 4（三）脊柱腫瘤的外科分期 5（四）鑒別診療 5六、脊柱腫瘤的治療規(guī)范闡明 6（一）脊柱腫瘤的外科治療原則 6（二）脊柱原發(fā)腫瘤的治療 7（三）脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療 7（四）血液源性脊柱腫瘤的治療 10（五）瘤樣病變的治療 11七、隨訪 12附錄A脊柱腫瘤的Enneking分期 13附錄B脊柱腫瘤的Enneking分期的治療原則 14附錄C胸腰椎腫瘤的WBB分期 15附錄D胸腰椎腫瘤的Tomita分型 16附錄E頸椎腫瘤的WBB分期 17范疇本規(guī)范制訂了脊柱腫瘤的分類、分期、診療根據(jù)、診療、治療原則和治療方案。本規(guī)范合用于含有對應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對胃癌的診療和治療。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義合用于本規(guī)范。脊柱原發(fā)腫瘤：最早出現(xiàn)于脊柱骨骼構(gòu)造本身，最為常見的是脊索瘤與骨巨細(xì)胞瘤。脊柱轉(zhuǎn)移瘤：70%癌癥患者死亡前存在腫瘤轉(zhuǎn)移，骨骼系統(tǒng)是較為常見的轉(zhuǎn)移部位。在骨骼系統(tǒng)中，脊柱轉(zhuǎn)移瘤最常見，占50～75%，轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)部位是乳腺、肺、造血系統(tǒng)、前列腺和腎臟。首診時，20%的轉(zhuǎn)移瘤患者既往無惡性腫瘤病史?？s略語下列縮略語合用于本規(guī)范。CEA：（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原AFP：(alpha-fetalprotein)甲胎蛋白脊柱腫瘤診療流程脊柱腫瘤診療的普通流程見圖1。脊柱腫瘤規(guī)范化診療流程脊柱腫瘤診療規(guī)范闡明（一）診療根據(jù)1.臨床體現(xiàn)多以疼痛、神經(jīng)功效損害、腫塊、病理骨折等狀況出現(xiàn)，也可偶然體檢發(fā)現(xiàn)。惡性、發(fā)展快速者可出現(xiàn)全身癥狀，但比較少見，如多發(fā)骨髓瘤可伴有發(fā)熱、乏力、消瘦等。轉(zhuǎn)移瘤患者大部分有原發(fā)病灶的癥狀，但也有部分患者原發(fā)灶較小甚至找不到。詢問家族史、既往史、合并癥等。2．影像學(xué)檢查現(xiàn)在慣用的影像學(xué)診療辦法有X線、CT、MRI、骨掃描、PET/PET-CT等。影像學(xué)檢查能夠提供精確的局部解剖特性等信息，判斷遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移和治療后的局部復(fù)發(fā)狀況。（1）X線：常規(guī)檢查，但敏感性較低。普通認(rèn)為椎體破壞超出30%～50％才干在X線片上發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞。椎弓根受累時惡性腫瘤的特性之一，在X線片上體現(xiàn)為貓頭鷹眨眼征。X線片上能夠有三種體現(xiàn)：溶骨型、成骨型和混合型，前者最多。成骨型在X線片上更易被發(fā)現(xiàn)。X線片易于發(fā)現(xiàn)壓縮和爆裂骨折，并能夠發(fā)現(xiàn)在負(fù)重狀態(tài)下的脊柱畸形，動態(tài)的屈伸位X線片還可用于判斷脊柱不穩(wěn)定，能夠在隨訪復(fù)查時作為其它影像學(xué)檢查的良好補充。治療過程中出現(xiàn)新的骨質(zhì)硬化往往是對治療反映良好的體現(xiàn)。（2）CT：敏感性優(yōu)于X線片，可發(fā)現(xiàn)X線片上不易清洗觀察的部位，如肋骨、胸骨等。CT重要的優(yōu)點在于可明確骨皮質(zhì)及小梁的微小破壞，能精確顯示椎體的溶骨性或成骨性病灶，以評定病理性骨折及不穩(wěn)定的發(fā)生。CT可顯示腫瘤侵入硬膜外腔或椎旁軟組織，還能夠通過重建為手術(shù)方案提供更加具體的信息。其缺點是放射線劑量較X線片高，且易受到金屬內(nèi)植物的干擾。（3）MRI：MRI具較高敏感性和特異性，能夠發(fā)現(xiàn)不不大于3mm的病變?？娠@示整個脊椎、硬膜外腔以及椎旁的腫瘤；當(dāng)腫瘤侵入椎管后，MRI能夠精確反映出脊髓、神經(jīng)根受壓的節(jié)段和嚴(yán)重程度。（4）骨掃描：優(yōu)點是能夠?qū)φ麄€骨骼進行掃描，并成像在一張圖片上，敏感性高。但由于骨掃描反映成骨細(xì)胞活性而非腫瘤細(xì)胞的增生，因此骨掃描的特異性不高。當(dāng)病變僅破壞骨質(zhì)而沒有或僅有極少成骨時，骨掃描顯示陰性成果，可見于多發(fā)骨髓瘤、小細(xì)胞肺癌及腎癌轉(zhuǎn)移。病理骨折也可呈陽性成果。（5）PET-CT：與常規(guī)PET相比，PET-CT提高了病變定位的精確性，有助于對PET圖像作出更加好的解釋，減少PET的假陽性與假陰性。PET-CT實現(xiàn)了分子影像與解剖影像的同機融合，提高了診療的特異性和精確性，符合臨床影像學(xué)診療“四定”(即定位、定性、定時和定量)的原則。但缺點是費用高昂。3．實驗室檢查普通在正常范疇。少數(shù)患者可出現(xiàn)血沉增快、貧血、堿性磷酸酶增高。轉(zhuǎn)移瘤中可能出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常，如CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、CA199、CA125、PSA（前列腺特異抗原）等。4．病理活檢分為切開活檢和穿刺活檢。前者損傷大、出血多、小病灶不易精確取材。影像學(xué)技術(shù)及穿刺針設(shè)計的進步能夠使活檢更加安全精確。切開活檢的應(yīng)用明顯減少，僅用于穿刺活檢失敗時。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢現(xiàn)在已被公認(rèn)為脊柱病變術(shù)前獲得病理診療的最佳辦法，活檢陽性率94.60%，手術(shù)后病理證明活檢符合率95.62%。如脊柱腫瘤含有椎旁軟組織腫塊，也可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。（二）診療隨著影像學(xué)的進步，脊柱腫瘤的診療水平也在不停進步，但仍遵照臨床－影像－病理三結(jié)合原則。不僅需要對脊柱腫瘤進行精確的定性診療，并且還需要明擬定位診療，涉及脊柱受累的數(shù)目、重要臟器轉(zhuǎn)移狀況、脊柱穩(wěn)定性、脊髓與否受壓及程度、局部軟組織的侵犯范疇等。（三）脊柱腫瘤的外科分期脊柱腫瘤的外科分期：1980年Enneking提出了脊柱腫瘤外科學(xué)分期（Enneking分期見附錄A），廣泛用于四肢骨與軟組織腫瘤，但難以用于脊柱腫瘤。脊柱腫瘤外科醫(yī)師越來越多的面對諸多疑難病例，因素是以往的瘤內(nèi)刮除或者切除活檢。1997年意大利的Boriani等人提出了胸腰椎的WBB脊柱腫瘤外科分期（胸腰椎腫瘤的WBB分期見附錄C、頸椎腫瘤的WBB分期見附錄E）。而日本的Tomita等人則將胸腰椎腫瘤分為7個亞型（胸腰椎腫瘤的Tomita分型見附錄D）。這些努力為規(guī)劃手術(shù)術(shù)式和入路、比較手術(shù)療效提供了參考原則。近年來，多家醫(yī)學(xué)中心的研究成果都證明了WBB分期和腫瘤整塊切除術(shù)治療脊柱原發(fā)惡性腫瘤的有效性。（四）鑒別診療1.脊柱結(jié)核：多有低燒、盜汗等慢性中毒癥狀，病變多侵蝕椎間盤與對應(yīng)椎體緣，椎旁寒形膿瘍有助于鑒別診療。2.退變性脊椎病變：椎間盤、韌帶突入椎管引發(fā)脊髓和神經(jīng)受壓。中年后來脊柱退行變的影像學(xué)征象幾乎都存在，與脊髓腫瘤的鑒別診療要靠細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)評價，輔助以影像學(xué)檢查。3.脊椎化膿性炎癥：發(fā)病前，病人多有皮膚癤腫或其它化膿灶病多驟起、體溫高，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯，活動受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質(zhì)破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應(yīng)行細(xì)菌和組織學(xué)檢查確診。4.其它：通過病史、臨床體現(xiàn)和輔助檢查手段能夠與脊髓腫瘤、強直性脊柱炎等占位性病變和炎癥性病變相鑒別。脊柱腫瘤的治療規(guī)范闡明（一）脊柱腫瘤的外科治療原則首先應(yīng)當(dāng)明確診療、做出初步分期。即使現(xiàn)在手術(shù)治療仍是脊柱原發(fā)腫瘤的重要治療方式，但術(shù)前應(yīng)在脊柱腫瘤外科主導(dǎo)下、多學(xué)科協(xié)作決定治療方案：介入科實施栓塞或主動脈球囊，減少術(shù)中出血；血管外科協(xié)助游離血管顯露腫瘤，甚至血管搭橋（主動脈、椎動脈等）；麻醉科控制降壓、減少術(shù)中出血，監(jiān)測神經(jīng)電生理；腫瘤切除后，成形科協(xié)助轉(zhuǎn)移皮瓣或肌皮瓣減小空腔、關(guān)閉切口；重癥監(jiān)護病房加強術(shù)后管理、支持；腫瘤內(nèi)科決定藥品治療的方案和時機；放療科決定放療的方式與時機。Enneking分期可較好的指導(dǎo)四肢腫瘤的治療。四肢原發(fā)惡性骨腫瘤中常見骨肉瘤、軟骨肉瘤、Ewing肉瘤，多為高度惡性，早期轉(zhuǎn)移多；而脊柱腫瘤中常見的是脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤，多為低度惡性或交界性，易于局部復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移相對少見。（Enneking腫瘤學(xué)分期的治療原則見附錄B。）脊柱腫瘤多數(shù)對化療無效。手術(shù)治療多數(shù)是經(jīng)瘤手術(shù)，也有保存神經(jīng)功效的重復(fù)減瘤手術(shù)。手術(shù)邊沿?zé)o瘤往往比保存神經(jīng)功效、保持脊柱穩(wěn)定性更為重要。1.硬膜囊與脊髓脊柱腫瘤侵入椎管內(nèi)時，行邊沿性切除（保存硬膜囊）或廣泛性切除（切除受累硬膜囊）。2.神經(jīng)根相比之下，C1－4、T2-12的神經(jīng)根功效不太重要，能夠切斷。例如在TES手術(shù)中需常規(guī)切斷病變節(jié)段對應(yīng)的一對胸椎神經(jīng)根。C5－T1、L3-S2神經(jīng)根切斷會帶來明顯的神經(jīng)功效損害，需謹(jǐn)慎。如擬廣泛切除，必要時也需切斷。（二）脊柱原發(fā)腫瘤的治療最為常見的是脊索瘤與骨巨細(xì)胞瘤。首選的治療辦法是手術(shù)切除，其中腫瘤包膜外的整塊（en-bloc）廣泛性或邊沿性切除最佳，另首先是包膜外的經(jīng)瘤分塊切除，再次是腫瘤刮除（減瘤術(shù)）。腫瘤切除不完全或可疑殘留，術(shù)后建議輔以放療或藥品治療。意大利米蘭腫瘤研究所首先報道伊馬替尼在脊索瘤的治療中獲得良好效果。二膦酸鹽或者干擾素對骨巨細(xì)胞瘤有一定療效。（三）脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療綜合治療，涉及全身治療（化學(xué)治療、激素治療、二膦酸鹽等）和局部治療（放射治療、椎體成形術(shù)、射頻治療、手術(shù)治療等）。往往是幾個治療聯(lián)合應(yīng)用。（見圖2）圖2改良“NOMS”脊柱轉(zhuǎn)移瘤診療模式1.微創(chuàng)治療粒子植入內(nèi)放療在前列腺癌的治療中獲得了巨大成功，已成為前列腺癌治療的首選辦法。125I是人工合成同位素，半衰期59.4天，衰變過程中釋放出低能γ、χ射線，能量為28keV。其優(yōu)點的放療效果持續(xù)時間更長，作用范疇相對局限，較為安全。此辦法也已用于脊柱腫瘤，對于放療效果不明顯的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，局部粒子植入內(nèi)放療還可有效。另外，射頻技術(shù)、椎體成型術(shù)也被用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，可有效緩和疼痛。2.放射治療放療可有效緩和腫瘤疼痛，普通止痛效果可持續(xù)6個月。單純放療后會出現(xiàn)下列并發(fā)癥：15%后凸加重，50%椎體壓縮骨折。如骨質(zhì)破壞已引發(fā)椎體壓縮骨折、出現(xiàn)畸形，造成疼痛進行性加重和/或神經(jīng)損害，放療等保守治療往往無效。3.手術(shù)治療手術(shù)目的涉及：①減壓，改善或維持神經(jīng)功效，防止截癱；②緩和疼痛；③重建脊柱穩(wěn)定性，避免或矯正畸形；④對于放療、化療和激素治療不敏感的腫瘤，可減瘤或徹底切除轉(zhuǎn)移瘤；⑤切除孤立的、單發(fā)的、有生長可能的、對放療無效的轉(zhuǎn)移灶。典型的治療辦法是姑息性加壓、穩(wěn)定手術(shù)。近年來少數(shù)學(xué)者在少數(shù)選擇性病例中行根治性全脊椎切除術(shù)。近年來，胸腔鏡、椎體成形術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)也被用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)常與典型術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。乳腺癌、甲狀腺癌等腫瘤普通生長緩慢，部分病例在很長一段時間內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)一處轉(zhuǎn)移灶（單個椎體或單處病灶），患者可長久存活，因此局部控制十分重要。對于預(yù)后較好、生存期較長的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，如果為單發(fā)轉(zhuǎn)移，可行主動的根治性切除術(shù)。全脊椎切除術(shù)作為一項手術(shù)技術(shù)，受到廣泛關(guān)注。在轉(zhuǎn)移瘤治療中的作用也備受爭議。Tomita指出，醫(yī)師提供治療服務(wù)，而非決定手術(shù)方式，應(yīng)當(dāng)由患者和家眷決定自己的命運――選擇治療辦法。醫(yī)師需要做的是，術(shù)前詳盡的告知患者及家眷多個術(shù)式的優(yōu)缺點，由患者及家眷選擇。另外，以往姑息手術(shù)對于全身檢查規(guī)定不高，醫(yī)師往往專注于脊柱局部檢查。現(xiàn)今的激進的全脊椎切除術(shù)費用高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)前必須詳盡檢查，才干決定與否適于進行全脊椎切除。此時PET-CT、全脊柱MRI等全方面檢查尤為重要。（四）血液源性脊柱腫瘤的治療骨髓瘤和淋巴瘤是常見。特別是骨髓瘤占原發(fā)脊柱腫瘤的25%，脊柱骨髓瘤重要分為多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）及骨孤立性漿細(xì)胞瘤（solitaryboneplasmacytoma,SBP）,對應(yīng)的治療流程見圖3、圖4。圖3脊柱多發(fā)骨髓瘤（MM）治療流程圖輕度脊柱不穩(wěn)定：指壓縮骨折或爆散骨折，有軸性疼痛、無明顯不穩(wěn)定。嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)定：a寰樞椎>3.5mm半脫位、>11°成角或>5mm半脫位；b下頸椎和胸椎：涉及到一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的爆散或壓縮骨折；c腰椎機械性神經(jīng)根損害。圖4脊柱孤立骨髓瘤（SBP）治療流程圖TES：全椎切除術(shù)；MM多發(fā)性骨髓瘤；SBP：孤立性漿細(xì)胞瘤；HDT/ACST：大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植；PVA：經(jīng)皮椎體強化術(shù)。（五）瘤樣病變的治療病種較多，病情特點、治療方案各異。此處簡略。僅以朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥為例闡明。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LangerhansCellHistocytosis,LCH）是一種組織細(xì)胞的異常分化，組織學(xué)上以骨質(zhì)破壞、朗格漢斯細(xì)胞(Langerhanscell)增生及嗜酸性細(xì)胞浸潤為特點。嗜酸性肉芽腫是LCH的一種亞型。圖8朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診治流程隨訪全部接受治療的患者都應(yīng)進行隨訪。目的涉及：監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)或治療并發(fā)的功效紊亂、評定改善營養(yǎng)狀態(tài)、為患者和家眷提供心理支持等。隨訪需通過監(jiān)測癥狀或體征和輔助檢查來完畢。隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每三月一次，2至5年每六月一次，5年后每年一次。附錄A脊柱腫瘤的Enneking分期附錄E頸椎腫瘤的WBB分期AS1，良性腫瘤，靜止，外有包膜；BS2良性腫瘤，活躍，外有假包膜；CS3良性腫瘤，侵襲性，假包膜中有指狀突起或跳躍衛(wèi)星灶；DIA，低度惡性，脊椎間室內(nèi)，有假包膜；EⅠB低度惡性，脊椎間室外（椎旁或椎管內(nèi)）；FⅡA，高度惡性，